Children conceived by in vitro fertilisation: weight and head circumference in the first six months of postnatal life
Sławomir Kozieł1, Barbara Hulanicka2, Piotr Lewandowski3, Katarzyna Kozioł3
__________________________________________________________________________________________________________________________
Scharakteryzowano parametry porodowe oraz zmiany wielkości masy ciała i obwodu głowy w pierwszych sześciu miesiącach życia postnatalnego u 103 chłopców i 97 dziewcząt urodzonych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego przeprowadzonego w latach 1995-1999 w Prywatnej Przychodni Leczenia Niepłodności Novum w Warszawie. Oceny dokonano w odniesieniu do standardów opracowanych dla dzieci z. Warszawy przez Palczewską i Niedźwiedzką (2001) w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego i miesięcznych przedziałach wieku korygowanego na długość ciąży (wiek biologiczny). Po uwzględnieniu wieku biologicznego, rozwój somatyczny dzieci z. zapłodnienia pozaustrojowego jest podobny jak u przeciętnych dzieci z. Warszawy, a te, które urodziły się przedwcześnie, wykazują wyraźną tendencję do nadrabiania zaległości rozwojowych.
Słowa kluczowe: zapłodnienie pozaustrojowe, masa ciała, obwód głowy
_________________________________________________________________________________________________________________________
Children conceived by in vitro fertilisation: weight and head circumference in the first six months of postnatal life
The weight and head circumference of 103 boys and 97 girls conceived by in vitro fertilisation between /1996 and 1999 were examined in the first six months of their postnatal life. A comparison was made with infants from Warsaw (Palczewska and Niedzwiedzka 2001) in chronological-age classes and adjusted to gestational-age classes. After adjusting to gestational-age, children did not show significant differences from average children from Warsaw. Children from multiple pregnancies, smaller at birth than single borns, showed catch-up growth in weight and in head circumference.
Metody wspomaganego zapłodnienia są obecnie jednym z podstawowych sposobów pomocy lekarskiej udzielanej kobietom z niepłodnością spowodowaną nieprawidłowościami w budowie lub drożności dróg rodnych lub zaburzeniami endokrynologicznymi oraz mężczyznom z zaburzeniami jakościowej i ilościowej produkcji plemników. Utrata możliwości posiadania potomstwa z wymienionych przyczyn dotyka obecnie wiele rodzin.
Jeszcze więcej kobiet, co zdarza się szczególnie często w krajach uprzemysłowionych, ma problemy z zajściem w ciążę z powodu świadomego opóźnienia rodzicielstwa. Wiąże się to z coraz powszechniejszą aktywnością zawodową kobiet i planowanym przesunięciem początku reprodukcji poza optymalny wiek rozrodczy. Zwiększa to ryzyko niepłodności z powodu znacznego obniżenia ogólnej płodności wraz z wiekiem [3,4]. Wraz z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zwiększa się też ryzyko nabytych zmian chorobowych narządów płciowych czy niepłodności spowodowanej terapią innych schorzeń. To z tej grupy starszych wiekiem osób pochodzą głównie pacjenci klinik leczenia niepłodności [5].
Przed przyszłymi rodzicami i przed lekarzami podejmującymi decyzję o zapłodnieniu pozaustrojowym pojawia się bardzo ważne pytanie: czy dziecko urodzi się zdrowe i czy w dalszym przebiegu swego życia będzie się prawidłowo rozwijać?
Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta. Procedury zapłodnienia pozaustrojowego zostały w Polsce wprowadzone później w stosunku do innych krajów i nie są powszechnie stosowane [6]. Należy więc brać pod uwagę, że w środowisku, w jakim się odbywa rozwój dzieci jego prawidłowy przebieg zależy od wielu czynników, w tym od wiedzy rodziców, dostępności opieki lekarskiej i poziomu świadczeń zdrowotnych. Wagę porównań danych i wyników z różnych krajów i środowisk podkreśla wielu autorów m.in. BUINTENDIJK [7]. Nie można także wykluczyć iż techniki zapłodnienia, szczególnie te wymagające manipulacji mechanicznych, stwarzają potencjalne ryzyko dla dalszego rozwoju płodu. Również zaawansowany wiek rodziców lub przebyte przez nich choroby powodujące niepłodność, przy wspomaganym rozrodzie zwiększają ryzyko powstania wad wrodzonych u dzieci, czy przedwczesnego porodu co również ma zasadnicze znaczenie dla dalszego rozwoju dzieci [4, 8, 9].
Dotychczas na świecie przeprowadzono wiele obserwacji rozwoju dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego, ogromna ich większość to jednorazowe badania prospektywne, w których oceny rozwoju dzieci nie są w pełni udokumentowane. Na ogól rozwój oceniano jako prawidłowy, jeżeli masa ciała nie wykraczała poza ± 2 SD (jednostki odchylenia standardowego) w stosunku do średniej wartości pomiaru z próby referencyjnej. Taka ocena rozwoju była dokonywana przez wielu autorów u dzieci w różnym wieku, urodzonych o czasie i urodzonych przedwcześnie, zarówno z ciąż pojedynczych, jak i mnogich [10-24], ale naszym zdaniem, jest ona dalej niedostatecznie udokumentowana.
W niniejszym opracowaniu chcemy odpowiedzieć na pytanie, jaki jest rozwój dzieci urodzonych z zapłodnienia pozaustrojowego w warunkach opieki zdrowotnej w Polsce. Ważniejsze jest jednak dla nas prześledzenie dalszego rozwoju tych dzieci w pierwszych miesiącach ich życia. Na podstawie wielokrotnie powtarzanych pomiarów chcemy odpowiedzieć na pytanie, czy wszystkie dzieci, nawet te które po zapłodnieniu pozaustrojowym rodzą się przed czasem lub pochodzą z ciąż mnogich mają szansę na dalszy prawidłowy rozwój.
Pacjenci i metody
Badana przez nas grupa obejmuje dzieci, które urodziły się pomiędzy lutym 1995 r. a grudniem 1999 r. po zabiegach zapłodnienia pozaustrojowego wykonanych w Przychodni Novum w Warszawie. Całość grupy liczy 200 dzieci (103 chłopców i 97 dziewcząt).
Zastosowane zabiegi, które zakończyły sic pomyślnie ciążą to transfer embrionów zapłodnionych metodą : in vitro (IVF) lub mikroiniekcja plemnika do komórki jajowej (ICSI), albo transfer uprzednio zamrożonych embrionów (CRIO transfer).
Podstawą oceny rozwoju fizycznego są wielokrotnie wykonane u każdego dziecka pomiary masy ciała i obwodu głowy, które zostały odnotowane w Książeczkach Zdrowia, i następnie udostępnione Przychodni Novum przez rodziców. Pomiary były wykonane w odpowiednich ośrodkach zdrowia w miejscu zamieszkania rodziny. Każde dziecko było zmierzone przez innego pediatrę, ale powtórne pomiary tego samego dziecka w trakcie kolejnych wizyt były wykonywane przez tą samą osobę i odnotowane przez nią w Książeczce Zdrowia. Dzieci badane były wielokrotnie w czasie rutynowych badań profilaktycznych. Ich pomiary były wykonywane dość często, ale w nierównych odstępach czasu. Wyniki pomiarów każdego dziecka zostały przez rodziców wpisane do ankiet przesłanych do Przychodni Novum. W ankietach odnotowano także status społeczny rodziny, warunki życia, przebieg ciąży, porodu i stan zdrowia dziecka od urodzenia do momentu wypełniania ankiet.
Ze względu na sytuację rodzin tych dzieci jest to próba specyficzna. W momencie urodzenia dzieci przeciętny wiek rodziców był wysoki, średni wiek matek wynosił 35, a ojców 37 lat. Grupa rodziców dzieci jest też niezwykle homogeniczna, jeżeli chodzi o jej położenie społeczne. Bardzo duże koszty procedury zapłodnienia pozaustrojowego spowodowały, że większość dzieci pochodzi z rodzin o wysokim statusie majątkowym i wysokim poziomie wykształcenia.
Materiał obejmuje dane o dzieciach od momentu urodzenia do wieku 3,5 lat. 108 z nich pochodziło z ciąż pojedynczych, a 92 z ciąż bliźniaczych. Spośród wszystkich dzieci tylko 28 urodziło się siłami natury, pozostałe, czyli zdecydowana ich większość.
urodziły się przez cesarskie cięcie. Szczegółowe zestawienie zawarto w tabeli 1.
|
Tabela 1. Liczba zbadanych dzieci (%) w zależności od rodzaju ciąży, długości ciąży (a) i rodzaju porodu (b) |
|||||
|
a) |
31-37 tygodni |
38-42 tygodnie |
|||
|
Ciąża pojedyncza |
20 (22.2%)
62 (68.9%)
82(45.6%) |
70 (77.8%)
28 (31.1%)
98 (544%) |
|||
|
b) |
Prawidłowy |
Cesarskie cięcie |
Powikłany |
||
|
Ciąża pojedyncza Ciąża mnoga Razem
|
22 (22.7%)
4 (4,2%)
26 (13.5%) |
75 (77,3%)
90 (93,7%)
165 (85,5%) |
0 (0%) 2 (2,1 %)
2 (1,0%) |
||
Przeciętną masę urodzeniową, wszystkich badanych przez nas dzieci, chłopców i dziewcząt pochodzących z ciąż pojedynczych i mnogich przedstawiono w tabeli 2. U dzieci z rozrodu wspomaganego częstość zakończenia ciąży przez cesarskie cięcie oraz liczba porodów mnogich i urodzeń przed czasem odbiega znacznie od danych dla ogólnej populacji [2,25]. Zapewne dlatego tylko 46% dzieci zostało po urodzeniu ocenione w skali Apgar na 10 punktów, natomiast poniżej 8 punktów Apgar uzyskało 4%.
|
Tabela 2. Średnia masa urodzeniowa oraz odchylenia standardowe chłopców i dziewcząt pochodzących z ciąż pojedynczych i mnogich Table 2. Means and standard deviations of birth weight for boys and girls from single and multiple births |
||||||
|
|
N |
Chłopcy Średnia |
SD |
N |
Dziewczęta Girls Średnia |
SD |
|
Ciąża pojedyncza Ciąża mnoga Razem |
55
48
103 |
3330
2511
2957 |
559
511
671 |
42 |
3249
2466
2851 |
463
456
597 |
U trojga dzieci z dwóch par bliźniąt zaraz po urodzeniu stwierdzono porażenie mózgowe w postaci niedowładów spastycznych (w jednej z tych ciąż stąpiło obumarcie jednego płodu). W momencie przeprowadzania ankiety 98,6% badanych dzieci było w zasadzie zdrowych. Do tego momentu przechodziły jedynie nieliczne infekcje górrnych dróg oddechowych oraz choroby zakaźne wieku dziecięcego. Zarejestrowano też u niektórych pojedyncze wady rozwojowe: spodziectwo, przepuklinę, wrodzony brak kości promieniowej i deformację małżowin usznych.
Porównanie średnich wartości masy i długości ciała oraz obwodu głowy po urodzeniu, dla dzieci urodzonych o czasie i pochodzących z ciąż pojedynczych z wartościami dla populacji dzieci warszawskich [26], nie wykazało istotnych statystycznie różnic dla chłopców. U badanych przez nas dziewcząt jedynie obwód głowy po urodzeniu był istotnie mniejszy niż w populacji warszawskich dziewcząt (t = 2,19; p = 0,028).
Ze względu na spadek liczebności zmierzonych dzieci w starszym wieku analizę ograniczono tylko do sześciu pierwszych miesięcy życia. W istocie materiał longitudinalny potraktowano w sposób przekrojowy , ponieważ nie w każdej klasie wieku powtórzone zostały pomiary u wszystkich dzieci. Dzieci badane były bowiem w nierównych odstępach czasu w wyniku czego część z nich nie trafiła do wszystkich rygorystycznie wyznaczonych przez nas przedziałów wieku.
Wartości pomiarów masy ciała i obwodu głowy każdego dziecka zostały porównane do standardów na podstawie wyrównanych krzywych rozwojowych z badań niemowląt Instytutu Matki i Dziecka [27]. Badania te obejmowały populację zdrowych noworodków urodzonych w Warszawie z masą ciała >2500g.
Wszystkie wartości pomiarów zbadanych przez nas dzieci w miesięcznych klasach wieku (±0,5 miesiąca) były porównane testem t-Studenta do średnich wartości danych referencyjnych [27]. Zabieg ten pozwolił ocenić rozwój badanych cech względem populacji dzieci z Warszawy.
Następnie na podstawie wartości średniej i odchylenia standardowego dla dzieci od 0 do 6 miesięcy z próby referencyjnej, wartości pomiarów masy ciała i obwodu głowy dla dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego zostały zamienione na jednostki odchylenia standardowego i w takiej postaci przedstawione na odpowiednich wykresach.
Ze względu na różnice w długości ciąży, z jakiej pochodzą badane dzieci, w dalszej części analizy wiek chronologiczny badanych dzieci korygowano uwzględniając czas trwania ciąży [28,29]. Wiek korygowany oblicza się przez odjęcie od wieku chronologicznego wyrażonego w tygodniach lub miesiącach brakującej liczby tygodni lub miesięcy do terminu porodu fizjologicznego wg następującego wzoru:
Wiek korygowany (w tygodniach) = wiek chronologiczny - (40-wiek płodowy w chwili urodzenia)
Korekcja wieku chronologicznego powoduje wyrównanie odmienności rozwojowych różnych badanych grup niemowląt, umożliwiając właściwą ocenę rozwoju fizycznego i jego dynamiki u każdego dziecka, a także stwarza podstawy do odniesienia procesów rozwojowych do istniejących standardów dla dzieci urodzonych o czasie.
Następnie w sposób analogiczny za pomocą testu t-Studenta powtórzono badanie istotności różnic pomiędzy wartościami pomiarów dzieci w klasach wieku korygowanego i przeciętnymi wartościami dla próby referencyjnej [27].
Wyniki
Średnie wartości masy ciała i obwodu głowy dla chłopców i dziewcząt urodzonych z zapłodnienia pozaustrojowego przedstawiono w tab. 3. Osobno zamieszczono wartości pomiarów dzieci pochodzących z ciąż pojedynczych i z ciąż mnogich w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego. Analiza została przeprowadzona łącznie dla dzieci pochodzących z trzech różnych metod zapłodnienia pozaustrojowego (IVF, ICSI, CRIO transfer), ponieważ nie stwierdziliśmy żadnych statystycznie istotnych różnic pomiędzy wynikami pomiarów dzieci, których zapłodnienie było wykonane tymi trzema metodami.
U chłopców z ciąż pojedynczych występował w 2 miesiącu życia wyraźny deficyt masy ciała. Deficyt ten jest statystycznie istotny w porównaniu ze średnią dla danych referencyjnych i wynosi 564 g. Podobnie w drugim i trzecim miesiącu życia chłopcy z ciąż pojedynczych wykazywali statystycznie istotnie mniejszy obwód głowy przy porównaniu z danymi referencyjnymi.
Chłopcy pochodzący z ciąż bliźniaczych w pierwszych 6 miesiącach życia wykazywali deficyt masy ciała zarówno w odniesieniu do swoich rówieśników z ciąż pojedynczych, jak i do średnich wartości referencyjnych, gdzie różnice są istotne statystycznie we wszystkich przedziałach wieku chronologicznego. Standaryzowane wartości masy ciała i obwodu głowy dla chłopców przedstawiono na ryc. 1a i 3a. Począwszy od drugiego miesiąca wieku chronologicznego masa ciała chłopców pochodzących zarówno z ciąż pojedynczych, jak i bliźniaczych wykazywała wyraźny trend w kierunku redukcji deficytu w stosunku do wartości referencyjnych. W przypadku chłopców z ciąż pojedynczych średnie wartości masy ciała. w 5 i 6 miesiącu przekraczają wartości referencyjne, różnice te nie są jednak istotne statystycznie.
|
Tabela 3. Średnie wartości oraz odchylenia standardowe dla masy ciała i obwodu głowy w miesięcznych klasach wieku chronologicznego dla chłopców i dziewcząt z zapłodnienia pozaustrojowego. Istotność różnic pomiędzy danymi wartościami a wartościami dla populacji referencyjnej [27] badano testem t-Studenta w każdym przedziale wieku chronologicznego. Gwiazdki oznaczają poziom istotności różnic z danymi referencyjnymi; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. > Table 3. Means and standard deviations of weight and head circumference in six classes of chronological age in boys and girls concived by IVF/Comparison was made with Warsaw reference data [27] by means of the Student's-r test. * p < 0.05: ** p < 0.01;*** p < 0.001 |
||||||||||||
|
|
|
|
Chłopcy |
|
|
|
|
Dziewczęta |
|
|
||
|
|
|
|
Boys |
|
|
|
|
|
Girls |
|
|
|
|
Wiek w |
|
Masa ciała |
|
|
Obwód głowy |
|
Masa ciała |
|
|
Obwód głowy |
|
|
|
miesiącach |
|
Weight |
|
Head circumference |
|
Weight |
|
Head circumference |
||||
|
Age in |
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia |
SD |
|
months |
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ciąża pojedyncza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Single pregnancy |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
33 |
4474,8 |
832,6 |
27 |
37,4 |
1,72 |
25 |
4070,4 |
715,3 |
19 |
36.5 |
1,20 |
|
2 |
37 |
5026,1*** |
861,9 |
26 |
39,1* |
2,54 |
21 |
4936,7 |
729,5 |
20 |
38,3 |
0.95 |
|
3 |
38 |
6166,1 |
854,0 |
26 |
40,1** |
1,56 |
27 |
5608,9 |
826,7 |
23 |
39.7 |
1.77 |
|
4 |
29 |
6819,3 |
795,9 |
27 |
41,6* |
1,50 |
18 |
6336,7 |
725,0 |
15 |
40.9 |
1.54 |
|
5 |
29 |
-7592,4 |
918,0 |
27 |
42,8 |
1,31 |
17 |
6894,7 |
603,5 |
14 |
41.5 |
1.13 |
|
6 |
20 |
8111,5 |
1092,6 |
19 |
43,6 |
1,29 |
16 |
7720,0 |
887,7 |
13 |
42.7 |
0.99 |
|
|
|
|
|
|
|
Ciąża mnoga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Multiple pregnancy |
|
|
|
|
|
||
|
1 |
24 |
3581,7*** |
829,0 |
18 |
36,2** |
* 1,73 |
24 |
3359,2*** |
656,7 |
21 |
35.5"''' |
1,29 |
|
2 |
31 |
4243,5*** |
917,0 |
27 |
37,6** |
* 2,13 |
28 |
4002,1*** |
718,3 |
24 |
36.9*** |
1.32 |
|
3 |
35 |
5479,1** |
1020,6 |
32 |
39,3** |
* 2,00 |
27 |
5224,8*** |
681.5 |
26 |
39.3* |
1,84 |
|
4 |
28 |
6288.6*** |
775.0 |
23 |
41,4** |
1,40 |
27 |
5849,6*** |
789,4 |
24 |
40.1 |
1.64 |
|
5 |
17 |
6865,8*** |
1210,1 |
16 |
41,1*" |
* 1,84 |
16 |
6364,4** |
783,0 |
15 |
40.9* |
1.66 |
|
6 |
23 |
7582,2** |
865,5 |
20 |
43,3* |
1,33 |
19 |
6952,1** |
1117,8 |
10 |
42,0* |
2.09 |
Ryc. 1. Standaryzowane wartości masy ciała na wartości referencyjne w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego (a) i w miesięcznych klasach wieku korygowanego (b) dla chłopców. Dzieci z ciąż pojedynczych (—), dzieci z ciąż mnogich (- - - - - )
Fig. 1. Mean values of weight standardized on Warsaw reference data [27] according to (a) chronological age, and (b) age adjusted to gestational age (biological age) in boys. Children from single pregnancies (—), children from multiple pregnancies
(- - - - )
Ryc. 2. Standaryzowane wartości masy ciała na wartości referencyjne [27] w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego (a) i w miesięcznych klasach wieku korygowanego (b) dla dziewcząt (oznaczenia jak na ryc.)
Fig. 2. Mean values of weight standardized on Warsaw reference data [27] according to (a) chronological age. and (b) age adjusted to gestational age (biological age) in girls (description as in fig. 1)
Ryc. 3. Standaryzowane wartości obwodu głowy na wartości referencyjne [27] w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego (a) i w miesięcznych klasach wieku korygowanego (b) dla chłopców (oznaczenia jak na ryc. l)
Fig. 3. Mean values of head circumference standardized on Warsaw reference data [27] according to (a) chronological age. and (b) age adjusted to gestational age (biological age) in boys (description as in fig. 1)
W pierwszych sześciu miesiącach życia u dziewcząt z ciąż pojedynczych wartości pomiarów masy ciała na tle danych referencyjnych mieściły się poniżej średniej, lecz różnice te nie były istotne statystycznie. Podobnie, pomimo niższych wartości obwodu głowy w odniesieniu do wartości referencyjnych, w każdym z miesięcznych przedziałów wieku, różnice te nie były istotne statystycznie.
Dziewczęta z ciąż bliźniaczych wykazywały malejący wraz z wiekiem, statystycznie istotny deficyt masy ciała. Wykazywały także istotny statystycznie deficyt wartości obwodu głowy we wszystkich miesięcznych przedziałach wieku.
Zmiany z wiekiem standaryzowanych średnich wartości badanych cech dla dziewcząt z obu rodzajów ciąż przedstawiono na ryc. 2a i 4a.
Powyższa ocena rozwoju badanych dzieci, choć pozwala ustalić jak lokują się one na tle danych referencyjnych, nie jest jednak prawidłowa, ze względu na specyfikę próby, w której tak duża jest liczba dzieci urodzonych przedwcześnie i urodzonych z małą masą ciała. Oznacza to, że w analizowanej grupie dzieci brak jest odniesienia do ich wieku płodowego i dojrzałości biologicznej w momencie urodzenia, co może prowadzić do błędnej oceny przebiegu ich rozwoju. Dlatego dokonaliśmy powtórnej oceny rozwoju po uprzednim skorygowaniu wieku chronologicznego na wiek biologiczny, uwzględniając wiek płodowy w momencie urodzenia. Oblicza się w tym celu wartości znormalizowane pomiarów antropometrycznych przy uwzględnieniu rozwoju danej cechy dziecka w określonym przedziale wieku biolgicznego i wartości pomiaru w określonym przedziale wieku chronologicznego.
|
Tabela 4. Średnie wartości oraz odchylenia standardowe dla masy ciała i obwodu głowy w miesięcznych przedziałach wieku korygowanego dla chłopców i dziewcząt z zapłodnienia pozaustrojowego. Istotność różnic pomiędzy danymi wartościami a wartościami dla populacji referencyjnej [27] badano testem t-Studenta w każdym przedziale wieku korygowanego. Gwiazdki oznaczają poziom istotności różnic z danymi referencyjnymi; * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. Table 4. Means and standard deviations of weight and head circumference in six classes of age adjusted for gestational age in boys and' girls conceived by IVF. Comparison was made with Warsaw reference data by means of the Student's t-test. * p < 0.05; T p < 0.01: T p < 0.001 |
||||||||||||
|
|
|
|
Chłopcy |
|
|
|
|
Dziewczęta |
|
|
||
|
|
|
|
Boys |
|
|
|
|
|
Girls |
|
|
|
|
Wiek w |
Masa ciała |
|
Obwód głowy |
|
Masa ciała |
|
|
Obwód głowy |
|
|||
|
miesiącach |
|
Weight |
|
Head circumference |
|
Weight |
|
Head circumference |
||||
|
Age in |
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia |
SD |
N |
Średnia ., |
SD |
N |
Średnia |
SD |
|
months |
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
Mean |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ciąża pojedyncza |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Single pregnancy |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
52 |
4754,3" |
* 774,7 |
46 |
38,2* |
2,07 |
23 |
4363,9** |
628,7 |
19 |
37.2 |
1,03 |
|
2 |
32 |
5707,8" |
813,8 |
31 |
39,7 |
1,45 |
22 |
4977,7 |
601,1 |
18 |
38.3 |
1.22 |
|
3 |
29 |
6376,9 |
753,0 |
25 |
40,9 |
1,36 |
26 |
5878,5 |
854.6 |
23 |
40.3 |
1.31 |
|
4 |
30 |
7188,3 |
847,3 |
28 |
42,3 |
1,69 |
13 |
6576,2 |
752,3 |
12 |
41.1 |
1,77 |
|
5 |
26 |
7801.2 |
988,5 |
34 |
43,1 |
1,21 |
15 |
7025,3 |
735,3 |
12 |
42,1 |
1.07 |
|
6 |
15 |
8548,0:: |
872,3 |
14 |
44,1 |
1,48 |
13 |
7579,2 |
838,0 |
10 |
42.6 |
0,92 |
|
|
|
|
|
|
|
Ciąża mnoga |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Multiple pregnancy |
|
|
|
|
|
||
|
1 |
32 |
4334,4 |
570,4 |
28 |
37,6 |
1,88 |
34 |
3925,3* |
629,3 |
30 |
36.5 |
1.45 |
|
2 |
35 |
5486,6 |
673,1 |
30 |
39,7 |
1,37 |
25 |
5062,0 |
761.8 |
22 |
38,6 |
2.01 |
|
3 |
22 |
6161,8 |
718,3 |
19 |
40,8 |
1,63 |
24 |
5387,5* |
696,1 |
22 |
39.9 - |
1.44 |
|
4 |
27 |
7174,4 |
948,5 |
24 |
41,9 |
1,63 |
28 |
6367,9 |
857,2 |
25 |
41.0 |
2.12 |
|
5 |
19 |
7211,1 |
701,8 |
18 |
42,9 |
1,10 |
18 |
7087,8 |
746,1 |
11 |
41.2 |
1.40 |
|
6 |
7 |
8081,4 |
645,3 |
6 |
43,8 |
1,21 |
9 |
7290,0 |
5723 |
8 |
43.6 |
1.12 |
Ryc.4. Standaryzowane wartości obwodu głowy na wartości referencyjne [27] w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego (a) i w miesięcznych klasach wieku korygowanego (b) dla dziewcząt (oznaczenia jak na ryc.)
Fig. 4. Mean values of head circumference standardized on Warsaw reference data [27] according to (a) chronological age. and (b) age adjusted to gestational age (biological age) in girls (description as in fig. 1)
Średnie wartości masy ciała i obwodu głowy w miesięcznych przedziałach wieku korygowanego dla chłopców i dziewcząt pochodzących z ciąż pojedynczych i bliźniaczych zestawiono w tab. 4, natomiast ich standaryzowane wartości przedstawiono na ryc. lb-4b.
Po przeliczeniu wieku chronologicznego na wiek płodowy zarówno u chłopców Jak i u dziewcząt średnie wartości masy ciała i obwodu głowy nie odbiegały istotnie od wartości referencyjnych dla tych cech. Na rycinach jest widoczne, że wiek dzieci po korekcji uwzględniającej długość trwania ciąży nie różnicuje wartości standaryzowanych pomiarów w kolejnych miesiącach po urodzeniu. W przeciwieństwie do obserwowanego istotnego efektu wieku chronologicznego na zróżnicowanie pomiarów ciała dzieci, po korekcji wieku uwzględniającej długość ciąży efekt ten znika.
Omówienie
W populacji polskiej nadal niewiele jeszcze dzieci pochodzi z zapłodnienia pozaustrojowego. I choć, jak należy przypuszczać, ich liczba będzie szybko wzrastać, to z konieczności obecnie nasze badanie rozwoju obejmuje tylko nieliczną ich grupę. To pierwsze badanie przeprowadzone w Polsce, obejmuje jedynie dzieci, których rodzice wyrazili na to zgodę. Być może nie jest to w pełni reprezentacyjna grupa dzieci urodzonych z zapłodnienia pozaustrojowego.
Wyniki naszej analizy wykazały, że wartości pomiarów masy ciała i obwodu głowy badanych niemowląt w wieku od 1 do 6 miesiąca życia mieszczą się w normalnym zakresie zmienności dzieci z Warszawy. Jednak, w początkowych 6 miesiącach okresu postnatalnego pozostają na niższych niż przeciętne wartościach centylowych w stosunku do danych referencyjnych. Ten deficyt masy ciała i obwodu głowy jest niewielki u dzieci, które pochodzą z ciąż pojedynczych, a różnice stwierdzone pomiędzy nimi a grupą referencyjną nie są statystycznie istotne ani u dziewcząt ani u chłopców (istotna różnica masy ciała na niekorzyść badanych dzieci wystąpiła tylko w 2 miesiącu życia, a także obwodu głowy w 2 i 3 miesiącu życia u chłopców).
U dzieci pochodzących z ciąż mnogich, zgodnie z przewidywaniem deficyt masy ciała i obwodu głowy w stosunku do dzieci z grupy referencyjnej jest duży i statystycznie istotny w każdym badanym przedziale wieku chronologicznego.
W badaniach naszych, rozwój dzieci był zróżnicowany w zależności od przebiegu ciąży. Potwierdza to porównanie wartości pomiarów u dzieci po zniwelowaniu wpływu długości trwania ciąży, poprzez zamianę wieku chronologicznego każdego dziecka na jego wiek biologiczny. Po korekcie tej przeciętne wartości pomiarów grupy dzieci w każdym miesiącu wieku biologicznego są podobne do tych z grupy referencyjnej. Wszystko wskazuje więc, że w badanym okresie rozwoju, głównym powodem deficytu masy ciała i obwodu głowy był czas trwania i warunki ciąży, a nie wybrana technika sztucznego zapłodnienia.
W piśmiennictwie często wyrażana jest opinia, że głównym powodem deficytu masy ciała we wczesnym okresie rozwoju dzieci po zapłodnieniu pozaustrojowym są problemy z przebiegiem ciąży [7, 17.22].
Wydaje się, że rozwój badanych przez nas dzieci przebiegał podobnie jak większości dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego badanych w innych krajach [10,11,14-24]. Znane są, nieliczne co prawda, doniesienia o nieco gorszym rozwoju dzieci ze wspomaganego zapłodnienia [13]. Ostatnie doniesienia zwracają również uwagę, że dzieci poczęte w wyniku ICSI częściej rozwijają się gorzej i są bardziej narażone na poważne wady wrodzone i uszkodzenia porodowe od dzieci poczętych za pomocą metody IVF czy w sposób naturalny [12, 24]. Na podstawie naszych badań nie wydaje się, aby technika zapłodnienia pozaustrojowego (IVF, ICSI czy CRIO transfer) miała wpływ na rozwój, stan ogólny dziecka po urodzeniu czy częstość występowania wad wrodzonych.
Bezpośrednie porównanie wyników naszych badań z uzyskanymi przez innych autorów jest trudne. Jednym z głównych tego powodów jest różnorodność stosowanych metod statystycznych. Poważnym problemem jest też, niefortunne naszym zdaniem, porównywanie dzieci do standardów pediatrycznych na podstawie ich wieku chronologicznego bez uwzględnienia wieku biologicznego. Zaciera to rzeczywisty obraz rozwoju dzieci, ponieważ nie uwzględnia charakterystycznej dla przedwcześnie urodzonych dzieci zwiększonej dynamiki rozwoju we wczesnym okresie postnatalnym, która stanowi przedłużenie dużego tempa rozwoju płodowego [29-31]. Ta właśnie dynamika rozwoju po urodzeniu, prowadzi u badanych przez nas dzieci do szybkiego wyrównania deficytu masy ciała w momencie urodzenia.
Być może w naszym materiale dobry rozwój dzieci, z których duża część urodziła się przedwcześnie i pochodzi z ciąż mnogich, wynika też z korzystnych warunków środowiskowych, jakie zapewniają im rodzice. Ten efekt może być nawet silniejszy w Polsce niż w innych krajach, ponieważ w naszym kraju stosowanie zapłodnienia in vitro ograniczone jest tylko do zamożnych grup społecznych. Przypuszczamy, że korzystne środowisko życia dzieci, a więc wysoki status społecznoekonomiczny rodziny i szczególna troska, jaką rodzice otaczają swoje długo oczekiwane potomstwo, powoduje że dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego szybko pozbywają się deficytu rozwojowego.
Zwiększona częstość ciąż mnogich i ciąż o krótkim okresie trwania, z jakich te dzieci pochodzą, budzi pewien niepokój o dalsze ich losy. Dzieci urodzne przedwcześnie i dzieci pochodzące z ciąż mnogich są bardziej narażone na urazy porodowe i trudniej adaptują się do warunków życia w okresie postnatalnym niż dzieci urodzone z ciąż prawidłowych [7]. Wskazuje to na wagę zapobiegania ciążom mnogim w czasie stosowania technik wspomaganego rozrodu i potrzebę systematycznej obserwacji przebiegu ciąży po zapłodnieniu pozaustrojowym i jej szczególnie uważnego prowadzenia. Niewątpliwie potrzebne są jednak dalsze długofalowe obserwacje, prowadzone w wielu klinikach i w jednakowy sposób, które pozwolą lepiej ocenić zagrożenia dla prawidłowego rozwoju tych dzieci.
PIŚMIENNICTWO
- Edwards R.G., Steptoe P.C.: Birth after reimplantation of a human embryo. Lancet 1978, 2, 366.
- Nygren K.G., Andersen A.N.: Assisted reproductive technology in Europe 1997. Results generated from European Registers by ESHRE, Human Reproduction 2001.16, 384-391.
- Ellison P.T., CTRourke M.T.: Population growth and fertility regulation, [w:] Human Biology: An Evolutionary and Bio-cultural Perspective, (red.) S. Stintson i in., Wiley-Lissjnc. New York 2000. s. 553-586.
- Nybo Andersen A.M. i in.: Maternal age and fetal loss: population based register linkage study, BMJ, 2000,320,1708-1712.
- Cruz J.R., Gindoff P.R.: Age and reproduction, Reproductive Medicine Review 1999,7,61-69.
- Grochowski D.: Assisted reproductive medicine in the next age. Ginekologia Polska 2001,72, 36-43.
- Buitendijk S.E.: Children after in vitro fertilization. An overview of the literature. Int. J. Technol. Assess. Health Care 1999,15,52-65.
- Koulischer L. i in.: Genetic risk in natural and medical assisted procreation. Early Pregnancy 1997, 3, 164-171.
- Parkinson J. i in.: Perinatal outcome after in-vitro fertilization surrogacy. Human Reproduction 1999,4,671-676.
- Bowen J.R. i in.: Medical and developmental outcome at 1 year for children conceived by intracytoplasmatic sperm injection, Lancet 1998,351,1529-1534.
- Dhont M. i in.: Perinatal outcome of pregnancies after assisted reproduction: a case-control study. Am. J. Obstet. Ginecol., 1999,181,688-695.
- Zuppa A.A. i in.: Neonatal outcome of spontaneous and assisted twin pregnancies,Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biology 2001,95,68-72.
- Petersen K. i in.: Perinatal outcome after in vitro fertilisation, Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1995,74.129-131.
- De Mouzon J., Lancaster P.: World corraborative report on in vitro fertilisation: preliminary data for 1995. J. Assisted Re-prod. Gene. 1997,14 (Suppl.), 251-265.
- Brandes J.M. i in.: Growth and development of children conceived by IVF, Pediatrics 1992.90,424-429.
- Koudstaal J. i in.: Pregnancy course and outcome in 2956 pregnancies after in-vitro fertilization in Netherlands. Netherlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1990. 143. 2375-2380.
- Wennerholm U.B. i in.: Pregnancy complication and short-term follow-up of infants born after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET), Acta Obstet. Gynecol. Scand.. 1991,70,565-573.
- Patrat C. i in.: Pregnancies, growth and development of children conceived by subzonal injection of spermatozoa. Human Reproduction 1999, 14.2404-2410.
- Wennerholm U.B. i in.: Postnatal growth and health in children born after cryopreservation as embryos. Lancet 1998. 351,1085-1090.
- Serafini P.: Outcome and follow-up of children born after IVF-suiTOgacy, Hum. Reprod. Update 2001,7. 23-27.
- Saunders K. i in.: Growth and physical outcome of children conceived by in vitro fertilization. Pediatrics 1996. 97. 688-692,
- Olivennes F. i in.: Follow up cohort of 422 children aged 6-13 years conceived by in vitro fertilization. Fertility and Sterility 1997,67,284-289.
- Wada I. i in.: Birth characteristics and perinatal outcome of babies conceived from cryopreserved embryos. Human Reproduction 1994,9,543-546.
- Kurinczuk J.J., Bower C: Birth defects in infants conceived by intracytoplasmatic sperm injection: an alternative interpretation, BMJ 1997,315,1260-1265.
- Kamiński K. i in.: The influence of infertility treatment and assisted reproduction techniques on multiple pregnancy rates. Ginekologia Polska 2000,71, 1352-1354.
- Palczewska I. i Niedźwiedzka Z.: 2000, Dane pomiarowe niemowląt warszawskich (niepublikowane opracowanie elektroniczne).
- Palczewska I. i Niedźwiedzka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego 2, tom V, Suplement 1. Warszawa 2001.
- Guo S.S. i in.: Growth in weight, recumbent length, and head circumference for preterm low-birthweight infants during the first three years of life using gestation-adjusted ages. Early Human Development 1997.47, 305-325
- Furmaga-Jabłońska W.: Długofalowa analiza rozwoju fizycznego dzieci urodzonych z małą masą ciała z uwzględnieniem wieku płodowego i chronologicznego, Wydawnictwo Folium, Lublin, 1999.
- Haschke R. i in.: Euro-Growth references for length, weight, and body circumferences, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2000,31 (Suppl.), 14-38.
- Cameron N.: Measurements and assessment, [w:] The Cambridge Encyclopedia of Human Growth and Development, (red.) S. Ulijaszek i in., Cambridge University Press, Cambridge 1998,s.l9-79.
- Zakład Antropologii PAN we Wrocławiu
- Instytut Socjologii Uniwersytetu Wrocławskiego
- Prywatna Przychodnia Leczenia Niepłodności Novum w Warszawie
Podziękowanie
Autorzy dziękują dr Iwonie Palczewskiej za udostępnienie niepublikowanych danych pomiarowych dzieci warszawskich
Adres autora: dr Sławomir Kozieł
Zakład Antropologii PAN
Kuźnicza 35, 50-951 Wrocław
tel. (71) 343-86-75
