Zespół policystycznych jajników (PCOS) występuje u 4-12% kobiet w wieku rozrodczym. Uważa się, że jest to zaburzenie dziedziczne o charakterze autosomalnym dominującym. U części kobiet prowadzi do zespołu PCOS, natomiast u ich matek i sióstr stwierdza się podwyższone stężenia androgenów. Zaburzenie przekazują również mężczyźni swoim córkom. U ojców może wystąpić przedwczesne łysienie. Opisano przypadki przenoszone z chromosomem X od matki.
Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników stawiamy jeżeli występują u pacjentki co najmniej dwa z tzw. kryteriów Rotterdamskich.
Należą do nich:
- brak lub rzadko występująca owulacja,
- podwyższony poziom androgenów lub skórne objawy androgenizacji,
- charakterystyczny obraz USG.
U kobiet z zespołem PCOS występuje przewlekły brak owulacji, któremu często towarzyszą zaburzenia miesiączkowania. Cykle są zazwyczaj długie (powyżej 35 dni) i nieregularne lub występuje amenorrhoea (brak miesiączki przez co najmniej 3 miesiące, jeżeli wykluczymy ciążę). Natomiast miesiączki są bardzo obfite.
Podwyższony poziom androgenów może dotyczyć testosteronu całkowitego, testosteronu wolnego, dehydroepiandrosteronu (DHEA), siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), androstendionu lub 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP). Objawy hiperandrogenizacji obejmują: hirsutyzm (owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn), trądzik, łojotok, rzadziej łysienie.
Obraz ultrasonograficzny (Ryc. 1) zwany „sznurem korali” obejmuje liczne (>12 w polu widzenia) pęcherzyki o średnicy 2-9 mm, ułożone obwodowo, pod torebką jajnika. Objętość jajników z PCOS jest zazwyczaj zwiększona (>10 ml). W części centralnej widzimy rozbudowany zrąb. Kryterium rozpoznania jest stwierdzenie w USG waginalnym jednej z dwóch cech lub obu jednocześnie.
Przed postawieniem rozpoznania należy wykluczyć zaburzenia czynności tarczycy, wrodzony lub nabyty przerost nadnerczy, zespół Cushinga i guzy produkujące hormony płciowe.
Ryc. 1 Obraz ultrasonograficzny jajnika u pacjentki z PCOS.
U około 50% pacjentek występuje otyłość. Często towarzyszy jej podwyższone stężenie insuliny i oporność tkanek na jej działanie. Prowadzi to do zaburzonej tolerancji glukozy i w przyszłości grozi rozwojem cukrzycy.
Patogeneza PCOS jest złożona i nadal kryje wiele tajemnic. Naukowcy są zdania, że u podłoża tej patologii leżą zaburzenia metaboliczne. Główną odpowiedzialnością obarczana jest nietolerancja glukozy, która prowadzi do szeregu zmian metabolicznych. Pociągają one za sobą zaburzenia hormonalne. W części doniesień podnosi się rolę zwiększonej produkcji androgenów, działających m.in. w życiu płodowym, jako czynnika sprawczego.
Nietolerancja glukozy prowadzi do hiperinsulinemii i oporności tkanek na insulinę, której receptory znajdują się również w jajnikach. Ich pobudzenie nasila produkcję hormonów (steroidogenezę) przez jajnik. Ważnymi czynnikami biorącymi udział we wzroście i prawidłowym rozwoju pęcherzyka są IGFs (ang. Insulin-like Growth Factors – Insulinopodobne czynniki wzrostu). Ich receptory są podobne w strukturze do insulinowych. Uważa się, że cząsteczki insuliny, obecne w podwyższonych stężeniach, łączą się z tymi receptorami. Receptor dla IGF-II m.in. odpowiada, pośrednio za zwiększenie produkcji androgenów w komórkach osłonki pęcherzyka w odpowiedzi na LH (ang. Luteinizing Hormone = hormon luteinizujący). Zwiększone stężenie androgenów w obrębie jajnika powoduje zatrzymanie rozwoju wzrastających pęcherzyków, atrezję komórki jajowej i komórek ziarnistych, natomiast komórki osłonki produkujące androgeny powiększają tzw. zrąb jajnika. Nadmierna produkcja androgenów stymulowana jest przez podwyższone stężenia LH.
Zwiększone stężenie insuliny hamuje wątrobową produkcję białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), zarówno androgeny jak i estrogeny, o ok. 50%. Powoduje to większe stężenie w organizmie wolnych, czyli aktywnych hormonów.
Długo utrzymujący się brak owulacji, który w efekcie prowadzi do uwięzienia wielu pęcherzyków w jajniku daje typowy obraz jajników policystycznych. Szacuje się, że 8-25% kobiet w wieku rozrodczym ma budowę jajników charakterystyczną dla PCOS, a nie ma tego zespołu. Uważa się, jednak że te kobiety mają zaburzenia metaboliczne.
Jednym z dawniej stosowanych kryteriów diagnostycznych PCOS jest stosunek LH/FSH powyżej 2:1. Nie występuje on jednak u wszystkich kobiet z PCOS. FSH (ang. Follicle-stymulating Hormone = hormon stymulujący wzrost pęcherzyków) utrzymuje się zazwyczaj na dolnej granicy normy lub poniżej, natomiast stężenie LH jest wysokie. FSH powoduje rekrutację nowych pęcherzyków, które nie dojrzewają z powodu podwyższonego stężenie androgenów w jajniku. Wysokie LH jest spowodowane podwyższonym poziomem estrogenów, androgenów, jak również udowodnioną u tych kobiet zwiększoną wrażliwością przysadki. W uproszczonej formie pokazuje to Ryc. 2. Prawidłowo pracujący układ sprzężenia zwrotnego prowadzi do stworzenia mechanizmu „błędnego koła”.
Ryc. 2 Mechanizm sprzężenia zwrotnego pętli LH.
Podwyższony poziom LH wiąże się z upośledzonym dojrzewaniem pęcherzyka. Ma negatywny wpływ na proces zapłodnienia i na rozwój embrionu.
Hiperinsulinemia ma negatywny wpływ na układ krzepnięcia, zwiększając skłonność do zakrzepicy i przez wielu naukowców jest obarczana, poza powyżej wymienionymi czynnikami, odpowiedzialnością za zwiększone ryzyko poronień u kobiet z PCOS.
Insulinooporność wiąże się ze wzrostem stężenia triglicerydów i obniżeniem poziomu HDL („dobrego cholesterolu”). W przyszłości niesie to za sobą podwyższone ryzyko rozwoju nie tylko cukrzycy, ale również choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. Podwyższone stężenie estrogenów zwiększa ryzyko raka endometrium i prawdopodobnie raka sutka.
Strategia leczenia pacjentek z PCOS zależy od ich wieku i planów prokreacyjnych. Kobietom, które nie chcą zachodzić w ciążę proponuje się tabletki antykoncepcyjne, które zmniejszają stężenie androgenów i związane z tym objawy skórne oraz przywracają ważną dla wielu kobiet „regularność cykli”. Innym rodzajem terapii jest podawanie progesteronu, np. w 16-25 dniu cyklu. Powoduje to wystąpienie prawidłowej II fazy cyklu, regulując go. Zmniejsza obfitość krwawień miesięcznych i występowanie rozrostów endometrium.
U kobiet które starają się o ciążę głównym celem terapii jest indukcja owulacji. Lekiem pierwszego wyboru jest antyestrogen - klomifen. Zazwyczaj rozpoczyna się od małych dawek, 1/2 tabletki (25 mg), podawanych przez 5 dni w cyklu rozpoczynając od 2,3,4 lub 5 dnia cyklu. Monitoruje się odpowiedź jajników wykonując badania USG. W przypadku braku wzrostu pęcherzyka dominującego stopniowo zwiększa się dawkę do 2 (100mg), rzadko 3 (150mg) tabletek. Mechanizm działania tego leku polega głównie na zwiększeniu wydzielania FSH przez przysadkę. Lek ten powinno się stosować nie dłużej niż 6 miesięcy, w wyjątkowych przypadkach 8 miesięcy. 75% ciąż obserwuje się w pierwszych 3 cyklach stosowania.
Lekami drugiego rzutu są gonadotropiny, otrzymane w warunkach laboratoryjnych substancje, podobne do produkowanych przez przysadkę mózgową hormonów FSH i LH. Ich zastosowanie znacznie zwiększa koszty terapii i ryzyko ciąży mnogiej.
Pęcherzyk dominujący rosnący w I fazie cyklu nie zawsze zawiera prawidłową komórkę jajową. Jakość komórek pogarsza się z wiekiem. Uważa się, że u kobiety po 35 roku życia około 50% pęcherzyków jest pustych (komórka jajowa degeneruje w trakcie rozwoju) lub zawiera nieprawidłową komórkę jajową. Pobudzenie do wzrostu i doprowadzenie do owulacji więcej niż jednego pęcherzyka zwiększa szansę na zajście w ciążę. Takie postępowanie niesie jednak za sobą również negatywne implikacje. Zwiększa ono ryzyko ciąży mnogiej, jak również może doprowadzić do objawów zespołu przestymulowania.
Ciąża mnoga jest obarczona większym ryzykiem powikłań niż ciąża pojedyncza. Klasyczny zespół przestymulowania związany jest zazwyczaj z zapłodnieniem in vitro. W niewielkim nasileniu może się pojawić również u pacjentek poddanych indukcji owulacji, u których dojdzie do ciąży. Główne objawy obejmują: uczucie ciężkości i napięcia w dole brzucha, któremu może towarzyszyć ból, nudności i wymioty.
Bardzo ważnym czynnikiem zwiększającym skuteczność leczenia jest redukcja masy ciała u pacjentek z otyłością. W wielu wypadkach może to przywrócić owulację i umożliwić naturalne zajście w ciążę. Udowodniono, że tkanka tłuszczowa (szczególnie zgromadzona w okolicy brzucha) wydziela substancje mogące negatywnie wpłynąć na proces implantacji zarodka. Otyłość może również negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży. Zwiększa ryzyko wystąpienia m.in. nadciśnienia indukowanego ciążą, cukrzycy ciężarnych czy zaburzeń wzrostu płodu.
Cennym uzupełnieniem terapii są leki korygujące zaburzenia metaboliczne.
Metformina jest preparatem stosowanym u chorych z nietolerancją glukozy. Zmniejsza stężenie insuliny, jak również poprawia odpowiedz tkanek na insulinę. Ma pozytywny efekt na procesy wzrostu i dojrzewania pęcherzyków.
W przypadku podwyższonych wartości DHEAS stosuje się sterydy w małych dawkach.
Według doniesień pozytywny efekt może mieć również zastosowanie statyn (leków podawanych pacjentom z hipercholesterolemią) u pacjentek z podwyższonym poziomem LH. Ich przyjmowanie razem z metforminą przez 12 tygodni wiązało się z znaczną poprawą stosunku LH/FSH u tych pacjentek w porównaniu do samej metforminy. Trzeba jednak zaznaczyć, że statyny są lekami teratogennymi i nie należy w trakcie ich przyjmowania starać się o ciążę.
Do historii należy już tzw. klinowa resekcja jajników. Polegała ona na wycięciu fragmentu jajnika. Powodowało to zmniejszenie stężenia androgenów poprzez zmniejszenie liczby komórek zrębu je produkujących. U części kobiet przywracało to owulację. Obecnie wykonuje się tzw. kauteryzację jajników. Polega ona na wykonaniu kilku małych otworów w torebce jajnika przy użyciu koagulacji. Mechanizm działania jest podobny do klinowej resekcji. Skuteczność indukcji owulacji przy użyciu leków stymulujących jest jednak obecnie tak duża, że opisane zabiegi operacyjne mają coraz bardziej marginalne znaczenie. Każdy zabieg elektrokauteryzacji jajników niszczy fragment tkanki jajnika z obecnymi w nim pęcherzykami i przyspiesza wystąpienie menopauzy u kobiety.
Piśmiennictwo u autora.
