Przychodnia Leczenia Niepłodności nOvum

<p>Dzieci z zapłodnienia  pozaustrojowego: masa ciała i obwód głowy w pierwszych 6 miesiącach życia<br />
Children conceived by in vitro fertilisation: weight and head circumference  in the first six months of postnatal life</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>Sławomir  Kozieł1, Barbara Hulanicka1,2, Piotr  Lewandowski3, Katarzyna Kozioł3</p>
<p>'Zakład Antropologii PAN we Wrocławiu 2Instytut  Socjologii Uniwersytetu Wrocławskiego 3Prywatna Przychodnia Leczenia  Niepłodności nOvum w Warszawie</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>Scharakteryzowano parametry  porodowe oraz zmiany wielkości masy ciała i obwodu głowy w pierwszych sześciu  miesiącach życia postnatalnego u 103 chłopców i 97 dziewcząt  urodzonych w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego przeprowadzonego w  latach 1995-1999 w Prywatnej Przychodni Leczenia Niepłodności nOvum w  Warszawie. Oceny dokonano w odniesieniu do standardów opracowanych dla dzieci z. Warszawy przez Palczewską i  Niedźwiedzką (2001) w miesięcznych przedziałach wieku chronologicznego i  miesięcznych przedziałach wieku korygowanego na długość ciąży (wiek  biologiczny). Po uwzględnieniu wieku biologicznego, rozwój somatyczny dzieci z. zapłodnienia pozaustrojowego jest podobny jak u przeciętnych dzieci z. Warszawy, a te, które urodziły się przedwcześnie, wykazują  wyraźną tendencję do nadrabiania zaległości rozwojowych.</p>
<p align="left">Słowa kluczowe: zapłodnienie pozaustrojowe, masa ciała, obwód głowy</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>Children  conceived by in vitro fertilisation: weight and head circumference  in the first six months of postnatal life<br />
The  weight and head circumference of 103 boys and 97 girls conceived by in vitro  fertilisation between /  996 and 1999 were  examined in the first six months of their postnatal life. A comparison was made  with infants from Warsaw (Palczewska and Niedzwiedzka 2001) in  chronological-age classes and adjusted to gestational-age classes. After  adjusting to gestational-age, children did not show significant differences  from average children from Warsaw. Children from multiple pregnancies, smaller  at birth than single borns, showed catch-up growth in weight and in head  circumference.</p>
<p align="left"><br clear="all" />
</p>
<p>Od czasu urodzenia pierwszego „dziecka z probówki&quot;  w 1978 r. [I], dzięki znacznemu  udoskonaleniu technik zapładniania in vitro oraz ich upowszechnieniu, liczba tak poczętych dzieci  systematycznie wzrasta i sięga obecnie kilkuset tysięcy [2].<br />
Metody wspomaganego  zapłodnienia są obecnie jednym z podstawowych sposobów pomocy lekarskiej  udzielanej kobietom z niepłodnością spowodowaną nieprawidłowościami w budowie  lub drożności dróg rodnych lub zaburzeniami endokrynologicznymi oraz  mężczyznom z zaburzeniami jakościowej i ilościowej produkcji plemników. Utrata  możliwości posiadania potomstwa z wymienionych przyczyn dotyka obecnie wiele  rodzin.<br />
Jeszcze więcej kobiet, co  zdarza się szczególnie często w krajach uprzemysłowionych, ma problemy z  zajściem w ciążę z powodu świadomego opóźnienia rodzicielstwa. Wiąże się to z  coraz powszechniejszą aktywnością zawodową kobiet i planowanym przesunięciem  początku reprodukcji poza optymalny wiek rozrodczy. Zwiększa to ryzyko  niepłodności z powodu znacznego obniżenia ogólnej płodności wraz z wiekiem  [3,4]. Wraz z wiekiem zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zwiększa się też  ryzyko nabytych zmian chorobowych narządów płciowych czy niepłodności  spowodowanej terapią innych schorzeń. To z tej grupy starszych wiekiem osób  pochodzą głównie pacjenci klinik leczenia niepłodności [5].<br />
Przed przyszłymi rodzicami i przed lekarzami  podejmującymi decyzję o zapłodnieniu pozaustrojowym pojawia się bardzo ważne  pytanie: czy dziecko urodzi się zdrowe i czy w dalszym przebiegu swego życia  będzie się prawidłowo rozwijać?<br />
Odpowiedź na to pytanie nie  jest prosta. Procedury zapłodnienia pozaustrojowego zostały w Polsce  wprowadzone później w stosunku do innych krajów i nie są powszechnie stosowane  [6]. Należy więc brać pod uwagę, że w środowisku, w jakim się odbywa rozwój  dzieci jego prawidłowy przebieg zależy od wielu czynników, w tym od wiedzy  rodziców, dostępności opieki lekarskiej i poziomu świadczeń zdrowotnych. Wagę  porównań danych i wyników z różnych krajów i środowisk podkreśla wielu autorów  m.in. BUINTENDIJK [7].  Nie można także wykluczyć iż techniki zapłodnienia, szczególnie te wymagające  manipulacji mechanicznych, stwarzają potencjalne ryzyko dla dalszego rozwoju  płodu. Również zaawansowany wiek rodziców lub przebyte przez nich choroby  powodujące niepłodność, przy wspomaganym rozrodzie zwiększają ryzyko powstania  wad wrodzonych u dzieci, czy przedwczesnego porodu co również ma zasadnicze  znaczenie dla dalszego rozwoju dzieci [4, 8, 9].<br />
Dotychczas na świecie przeprowadzono wiele obserwacji  rozwoju dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego, ogromna ich większość to  jednorazowe badania prospektywne, w których oceny rozwoju dzieci nie są w  pełni udokumentowane. Na ogól rozwój oceniano jako prawidłowy, jeżeli masa  ciała nie wykraczała poza ± 2 SD (jednostki odchylenia standardowego) w  stosunku do średniej wartości pomiaru z próby referencyjnej. Taka ocena rozwoju  była dokonywana przez wielu autorów u dzieci w różnym wieku, urodzonych o  czasie i urodzonych przedwcześnie, zarówno z ciąż pojedynczych, jak i mnogich  [10-24], ale naszym zdaniem, jest ona dalej niedostatecznie udokumentowana.<br />
W niniejszym opracowaniu  chcemy odpowiedzieć na pytanie, jaki jest rozwój dzieci urodzonych z  zapłodnienia pozaustrojowego w warunkach opieki zdrowotnej w Polsce.  Ważniejsze jest jednak dla nas prześledzenie dalszego rozwoju tych dzieci w  pierwszych miesiącach ich życia. Na podstawie wielokrotnie powtarzanych  pomiarów chcemy odpowiedzieć na pytanie, czy wszystkie dzieci, nawet te które  po zapłodnieniu pozaustrojowym rodzą się przed czasem lub pochodzą z ciąż  mnogich mają szansę na dalszy prawidłowy rozwój.</p>
<p align="center">Pacjenci i metody<br />
Badana przez nas grupa  obejmuje dzieci, które urodziły się pomiędzy lutym 1995 r. a grudniem 1999 r.  po zabiegach zapłodnienia pozaustrojowego wykonanych w Przychodni nOvum w  Warszawie. Całość grupy liczy 200 dzieci (103 chłopców i 97 dziewcząt).<br />
Zastosowane zabiegi, które zakończyły sic pomyślnie  ciążą to transfer embrionów zapłodnionych metodą : in vitro (IVF) lub mikroiniekcja  plemnika do komórki jajowej (ICSI), albo transfer uprzednio zamrożonych  embrionów (CRIO transfer).<br />
Podstawą oceny rozwoju  fizycznego są wielokrotnie wykonane u każdego dziecka pomiary masy ciała i  obwodu głowy, które zostały odnotowane w Książeczkach Zdrowia, i następnie  udostępnione Przychodni nOvum przez rodziców. Pomiary były wykonane w  odpowiednich ośrodkach zdrowia w miejscu zamieszkania rodziny. Każde dziecko było  zmierzone przez innego pediatrę, ale powtórne pomiary tego samego dziecka w  trakcie kolejnych wizyt były wykonywane przez tą samą osobę i odnotowane  przez nią w Książeczce Zdrowia. Dzieci badane były wielokrotnie w czasie  rutynowych badań profilaktycznych. Ich pomiary były wykonywane dość często,  ale w nierównych odstępach czasu. Wyniki pomiarów każdego dziecka zostały przez  rodziców wpisane do ankiet przesłanych do Przychodni nOvum. W ankietach  odnotowano także status społeczny rodziny, warunki życia, przebieg ciąży,  porodu i stan zdrowia dziecka od urodzenia do momentu wypełniania ankiet<br />
Ze względu na sytuację rodzin tych dzieci jest to  próba specyficzna. W momencie urodzenia dzieci przeciętny wiek rodziców był  wysoki, średni wiek matek wynosił 35, a ojców 37 lat. Grupa rodziców dzieci  jest też niezwykle homogeniczna, jeżeli chodzi o jej położenie społeczne.  Bardzo duże koszty procedury zapłodnienia pozaustrojowego spowodowały, że  większość dzieci pochodzi z rodzin o wysokim statusie majątkowym i wysokim  poziomie wykształcenia.<br />
Materiał obejmuje dane o  dzieciach od momentu urodzenia do wieku 3,5 lat. 108 z nich pochodziło z ciąż  pojedynczych, a 92 z ciąż bliźniaczych. Spośród wszystkich dzieci tylko 28 urodziło  się siłami natury, pozostałe, czyli zdecydowana ich większość.<br />
urodziły się przez cesarskie  cięcie. Szczegółowe zestawienie zawarto w tabeli 1. Przeciętną masę  urodzeniową, wszystkich badanych przez nas dzieci, chłopców i dziewcząt  pochodzących z ciąż pojedynczych i mnogich przedstawiono w tabeli 2. U dzieci  z rozrodu wspomaganego częstość zakończenia ciąży przez cesarskie cięcie oraz  liczba porodów mnogich i urodzeń przed czasem odbiega znacznie od danych dla  ogólnej populacji [2,25]. Zapewne dlatego tylko 46% dzieci zostało po urodzeniu  ocenione w skali Apgar na 10 punktów, natomiast poniżej 8 punktów Apgar  uzyskało 4%.</p>
U trojga dzieci z dwóch  par bliźniąt zaraz po urodzeniu stwierdzono porażenie mózgowe w postaci  niedowładów spastycznych (w jednej z tych ciąż
<p>stąpiło obumarcie jednego  płodu). W momencie przeprowadzania ankiety 98,6% badanych dzieci było w  zasadzie zdrowych. Do tego momentu przechodziły jedynie nieliczne infekcje  górrnych dróg oddechowych oraz choroby zakaźne wieku dziecięcego. Zarejestrowano  też u niektórych pojedyncze wady rozwojowe: spodziectwo, przepuklinę, wrodzony  brak kości promieniowej i deformację małżowin usznych. <br />
Porównanie średnich wartości masy i długości ciała oraz obwodu głowy po  urodzeniu, dla dzieci urodzonych o czasie i pochodzących z ciąż pojedynczych z  wartościami dla populacji dzieci warszawskich [26], nie wykazało istotnych  statystycznie różnic dla chłopców. U badanych przez nas dziewcząt jedynie obwód  głowy po urodzeniu był istotnie mniejszy niż w populacji warszawskich dziewcząt  (t = 2,19; p = 0,028). <br />
Ze względu na spadek liczebności zmierzonych dzieci w  starszym wieku analizę ograniczono tylko do sześciu pierwszych miesięcy życia.  W istocie materiał longitudinalny potraktowano w sposób przekrojowy ,  ponieważ nie w każdej klasie wieku powtórzone zostały pomiary u wszystkich  dzieci. Dzieci badane były bowiem w nierównych odstępach czasu w wyniku czego  część z nich nie trafiła do wszystkich rygorystycznie wyznaczonych przez nas  przedziałów wieku. <br />
Wartości pomiarów masy ciała i obwodu głowy każdego  dziecka zostały porównane do standardów na podstawie wyrównanych krzywych  rozwojowych z badań niemowląt Instytutu Matki i Dziecka [27]. Badania te  obejmowały populację zdrowych noworodków urodzonych w Warszawie z masą ciała  &gt;2500g. <br />
Wszystkie wartości pomiarów zbadanych przez nas dzieci  w miesięcznych klasach wieku (±0,5 miesiąca) były porównane testem t-Studenta  do średnich wartości danych referencyjnych [27]. Zabieg ten pozwolił ocenić  rozwój badanych cech względem populacji dzieci z Warszawy. <br />
Następnie na podstawie wartości średniej i odchylenia  standardowego dla dzieci od 0 do 6 miesięcy z próby referencyjnej, wartości  pomiarów masy ciała i obwodu głowy dla dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego  zostały zamienione na jednostki odchylenia standardowego i w takiej postaci  przedstawione na odpowiednich wykresach. <br />
Ze względu na różnice w długości ciąży, z jakiej pochodzą  badane dzieci, w dalszej części analizy wiek chronologiczny badanych dzieci  korygowano uwzględniając czas trwania ciąży [28,29]. Wiek korygowany oblicza  się przez odjęcie od wieku chronologicznego wyrażonego w tygodniach lub miesiącach  brakującej liczby tygodni lub miesięcy do terminu porodu fizjologicznego wg  następującego wzoru: <br />
Wiek korygowany (w tygodniach)  = wiek chronologiczny - (40-wiek płodowy w chwili urodzenia) <br />
Korekcja wieku  chronologicznego powoduje wyrównanie odmienności rozwojowych różnych badanych  grup niemowląt, umożliwiając właściwą ocenę rozwoju fizycznego i jego dynamiki  u każdego dziecka, a także stwarza podstawy do odniesienia procesów rozwojowych  do istniejących standardów dla dzieci urodzonych o czasie. <br />
Następnie w sposób analogiczny  za pomocą testu t-Studenta powtórzono badanie istotności różnic pomiędzy  wartościami pomiarów dzieci w klasach wieku korygowanego i przeciętnymi  wartościami dla próby referencyjnej [27]. </p>
<p align="center">Wyniki<br />
Średnie wartości masy ciała i  obwodu głowy dla chłopców i dziewcząt urodzonych z zapłodnienia pozaustrojowego  przedstawiono w tab. 3. Osobno zamieszczono wartości pomiarów dzieci pochodzących  z ciąż pojedynczych i z ciąż mnogich w miesięcznych przedziałach wieku  chronologicznego. Analiza została przeprowadzona łącznie dla dzieci  pochodzących z trzech różnych metod zapłodnienia pozaustrojowego (IVF, ICSI,  CRIO transfer), ponieważ nie stwierdziliśmy żadnych statystycznie istotnych  różnic pomiędzy wynikami pomiarów dzieci, których zapłodnienie było wykonane  tymi trzema metodami. <br />
U chłopców z ciąż pojedynczych występował w 2 miesiącu  życia wyraźny deficyt masy ciała. Deficyt ten jest statystycznie istotny w  porównaniu ze średnią dla danych referencyjnych i wynosi 564 g. Podobnie w  drugim i trzecim miesiącu życia chłopcy z ciąż pojedynczych wykazywali  statystycznie istotnie mniejszy obwód głowy przy porównaniu z danymi  referencyjnymi. </p>
<p>Chłopcy pochodzący z  ciąż bliźniaczych w pierwszych 6 miesiącach życia wykazywali deficyt masy  ciała zarówno w odniesieniu do swoich rówieśników z ciąż pojedynczych, jak i  do średnich wartości referencyjnych, gdzie różnice są istotne statystycznie we  wszystkich przedziałach wieku chronologicznego. Standaryzowane wartości masy  ciała i obwodu głowy dla chłopców przedstawiono na ryc. la i 3a. Począwszy od  drugiego miesiąca wieku chronologicznego masa ciała chłopców pochodzących  zarówno z ciąż pojedynczych, jak i bliźniaczych wykazywała wyraźny trend w  kierunku redukcji deficytu w stosunku do wartości referencyjnych. W przypadku  chłopców z ciąż pojedynczych średnie wartości masy ciała. w 5 i 6 miesiącu  przekraczają wartości referencyjne, różnice te nie są jednak istotne </p>
<p>&nbsp;</p>
<p>TABELA 1</p>
<p>&nbsp;</p>
<p align="left">W pierwszych sześciu  miesiącach życia u dziewcząt z ciąż pojedynczych wartości pomiarów masy ciała  na tle danych referencyjnych mieściły się poniżej średniej, lecz różnice te  nie były istotne statystycznie. Podobnie, pomimo niższych wartości obwodu  głowy w odniesieniu do wartości referencyjnych, w każdym z miesięcznych  przedziałów wieku, różnice te nie były istotne statystycznie.<br />
Dziewczęta z ciąż bliźniaczych wykazywały malejący  wraz z wiekiem, statystycznie istotny deficyt masy ciała. Wykazywały także  istotny statystycznie deficyt wartości obwodu głowy we wszystkich miesięcznych  przedziałach wieku.<br />
Zmiany z  wiekiem standaryzowanych średnich wartości badanych cech dla dziewcząt z obu  rodzajów ciąż przedstawiono na ryc. 2a i 4a.</p>
Powyższa ocena rozwoju  badanych dzieci, choć pozwala ustalić jak lokują się one na tle danych referencyjnych,  nie jest jednak prawidłowa, ze względu na specyfikę próby, w której tak duża  jest liczba dzieci urodzonych przedwcześnie i urodzonych z małą masą ciała.  Oznacza to, że w analizowanej
<p>grupie dzieci brak jest odniesienia do ich wieku płodowego i  dojrzałości biologicznej w momencie urodzenia, co może prowadzić do błędnej  oceny przebiegu ich rozwoju. Dlatego dokonaliśmy powtórnej oceny rozwoju po  uprzednim skorygowaniu wieku chronologicznego na wiek biologiczny, uwzględniając  wiek płodowy w momencie urodzenia. Oblicza się w tym celu wartości  znormalizowane pomiarów antropometrycznych przy uwzględnieniu rozwoju danej  cechy dziecka w określonym przedziale wieku biolgicznego i wartości pomiaru w  określonym przedziale wieku chronologicznego.<br />
Średnie wartości masy  ciała i obwodu głowy w miesięcznych przedziałach wieku korygowanego dla  chłopców i dziewcząt pochodzących z ciąż pojedynczych i bliźniaczych  zestawiono w tab. 4, natomiast ich standaryzowane wartości przedstawiono na  ryc. lb-4b.<br />
Po przeliczeniu wieku  chronologicznego na wiek płodowy zarówno u chłopców Jak i u dziewcząt średnie  wartości masy ciała i obwodu głowy nie odbiegały istotnie od wartości  referencyjnych dla tych cech. Na rycinach jest widoczne, że wiek dzieci po  korekcji uwzględniającej długość trwania ciąży nie różnicuje wartości  standaryzowanych pomiarów w kolejnych miesiącach po urodzeniu. W przeciwieństwie  do obserwowanego istotnego efektu wieku chronologicznego na zróżnicowanie  pomiarów ciała dzieci, po korekcji wieku uwzględniającej długość ciąży efekt  ten znika.<br />
Omówienie<br />
W populacji polskiej nadal niewiele jeszcze dzieci pochodzi z  zapłodnienia pozaustrojowego. I choć, jak należy przypuszczać, ich liczba  będzie szybko wzrastać, to z konieczności obecnie nasze badanie rozwoju  obejmuje tylko nieliczną ich grupę. To pierwsze badanie przeprowadzone w  Polsce, obejmuje jedynie dzieci, których rodzice wyrazili na to zgodę. Być  może nie jest to w pełni reprezentacyjna grupa dzieci urodzonych z zapłodnienia  pozaustrojowego.<br />
Wyniki  naszej analizy wykazały, że wartości pomiarów masy ciała i obwodu głowy  badanych niemowląt w wieku od 1 do 6 miesiąca życia mieszczą się w normalnym  zakresie zmienności dzieci z Warszawy. Jednak, w początkowych 6 miesiącach  okresu postnatalnego pozostają na niższych niż przeciętne wartościach  centylowych w stosunku do danych referencyjnych. Ten deficyt masy ciała i  obwodu głowy jest niewielki u dzieci, które pochodzą z ciąż pojedynczych, a  różnice stwierdzone pomiędzy nimi a grupą referencyjną nie są statystycznie  istotne ani u dziewcząt ani u chłopców (istotna różnica masy ciała na  niekorzyść badanych dzieci wystąpiła tylko w 2 miesiącu życia, a także obwodu  głowy w 2 i 3 miesiącu życia u chłopców).<br />
U dzieci pochodzących z ciąż mnogich, zgodnie z przewidywaniem deficyt  masy ciała i obwodu głowy w stosunku do dzieci z grupy referencyjnej jest duży  i statystycznie istotny w każdym badanym przedziale wieku chronologicznego.<br />
W badaniach naszych, rozwój dzieci był zróżnicowany w zależności od  przebiegu ciąży. Potwierdza to porównanie wartości pomiarów u dzieci po  zniwelowaniu wpływu długości trwania ciąży, poprzez zamianę wieku  chronologicznego każdego dziecka na jego wiek biologiczny. Po korekcie tej  przeciętne wartości pomiarów grupy dzieci w każdym miesiącu wieku  biologicznego są podobne do tych z grupy referencyjnej. Wszystko wskazuje więc,  że w badanym okresie rozwoju, głównym powodem deficytu masy ciała i obwodu  głowy był czas trwania i warunki ciąży, a nie wybrana technika sztucznego  zapłodnienia.<br />
W piśmiennictwie często wyrażana jest opinia, że głównym powodem  deficytu masy ciała we wczesnym okresie rozwoju dzieci po zapłodnieniu  pozaustrojowym są problemy z przebiegiem ciąży [7, 17.22].<br />
Wydaje  się, że rozwój badanych przez nas dzieci przebiegał podobnie jak większości  dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego badanych w innych krajach [10,11,14-24].  Znane są, nieliczne co prawda, doniesienia o nieco gorszym rozwoju dzieci ze  wspomaganego zapłodnienia [13]. Ostatnie doniesienia zwracają również uwagę,  że dzieci poczęte w wyniku ICSI częściej rozwijają się gorzej i są bardziej  narażone na poważne wady wrodzone i uszkodzenia porodowe od dzieci poczętych  za pomocą metody IVF czy w sposób naturalny [12, 24]. Na podstawie naszych  badań nie wydaje się, aby technika zapłodnienia pozaustrojowego (IVF, ICSI czy  CRIO transfer) miała wpływ na rozwój, stan ogólny dziecka po urodzeniu czy  częstość występowania wad wrodzonych.<br />
Bezpośrednie  porównanie wyników naszych badań z uzyskanymi przez innych autorów jest  trudne. Jednym z głównych tego powodów jest różnorodność stosowanych metod  statystycznych. Poważnym problemem jest też, niefortunne naszym zdaniem, porównywanie  dzieci do standardów pediatrycznych na podstawie ich wieku chronologicznego bez  uwzględnienia wieku biologicznego. Zaciera to rzeczywisty obraz rozwoju  dzieci, ponieważ nie uwzględnia charakterystycznej dla przedwcześnie  urodzonych dzieci zwiększonej dynamiki rozwoju we wczesnym okresie  postnatalnym, która stanowi przedłużenie dużego tempa rozwoju płodowego  [29-31]. Ta właśnie dynamika rozwoju po urodzeniu, prowadzi u badanych przez  nas dzieci do szybkiego wyrównania deficytu masy ciała w momencie urodzenia.<br />
Być może  w naszym materiale dobry rozwój dzieci, z których duża część urodziła się  przedwcześnie i pochodzi z ciąż mnogich, wynika też z korzystnych warunków  środowiskowych, jakie zapewniają im rodzice. Ten efekt może być nawet  silniejszy w Polsce niż w innych krajach, ponieważ w naszym kraju stosowanie  zapłodnienia in  vitro ograniczone jest tylko do  zamożnych grup społecznych. Przypuszczamy, że korzystne środowisko życia  dzieci, a więc wysoki status społecznoekonomiczny rodziny i szczególna  troska, jaką rodzice otaczają swoje długo oczekiwane potomstwo, powoduje że  dzieci z zapłodnienia pozaustrojowego szybko pozbywają się deficytu  rozwojowego.<br />
Zwiększona częstość ciąż mnogich i ciąż o krótkim okresie trwania, z  jakich te dzieci pochodzą, budzi pewien niepokój o dalsze ich losy. Dzieci urodzne  przedwcześnie i dzieci pochodzące z ciąż mnogich są bardziej narażone na urazy  porodowe i trudniej adaptują się do warunków życia w okresie postnatalnym niż  dzieci urodzone z ciąż prawidłowych [7]. Wskazuje to na wagę zapobiegania  ciążom mnogim w czasie stosowania technik wspomaganego rozrodu i potrzebę  systematycznej obserwacji przebiegu ciąży po zapłodnieniu pozaustrojowym i jej  szczególnie uważnego prowadzenia. Niewątpliwie potrzebne są jednak dalsze  długofalowe obserwacje, prowadzone w wielu klinikach i w jednakowy sposób,  które pozwolą lepiej ocenić zagrożenia dla prawidłowego rozwoju tych dzieci.</p>
<p align="center">PIŚMIENNICTWO</p>
<ol>
<li>Edwards R.G., Steptoe P.C.: Birth after  reimplantation of a hu­man embryo. Lancet 1978, 2, 366. </li>
<li>Nygren K.G., Andersen A.N.: Assisted  reproductive techno­logy in Europe 1997. Results generated from European Regi­sters  by ESHRE, Human Reproduction 2001.16, 384-391. </li>
<li>Ellison P.T., CTRourke M.T.: Population  growth and fertility regulation, [w:] Human Biology: An Evolutionary and Bio-cultural  Perspective, (red.) S. Stintson i in., Wiley-Lissjnc. New York  2000. s.  553-586. . </li>
<li>Nybo Andersen A.M. i in.: Maternal age and  fetal loss: popula­tion based register linkage study, BMJ, 2000,320,1708-1712. </li>
<li>Cruz J.R., Gindoff P.R.: Age and reproduction, Reproductive Medicine  Review 1999,7,61-69.</li>
<li>Grochowski D.: Assisted reproductive medicine in the next age. Ginekologia Polska 2001,72,  36-43.</li>
<li>Buitendijk S.E.: Children after in vitro  fertilization. An ove­rview of the literature. Int. J. Technol. Assess. Health  Care 1999,15,52-65. </li>
<li>Koulischer L. i in.: Genetic risk in natural  and medical assi­sted procreation. Early Pregnancy  1997, 3, 164-171. </li>
<li>Parkinson J. i in.: Perinatal outcome after  in-vitro fertilization surrogacy. Human Reproduction  1999,4,671-676. </li>
<li>Bowen J.R. i in.: Medical and developmental  outcome at 1 year for children conceived by intracytoplasmatic sperm in­jection,  Lancet 1998,351,1529-1534. </li>
<li>Dhont M. i in.: Perinatal outcome of  pregnancies after assisted reproduction: a case-control study. Am. J. Obstet.  Ginecol., 1999,181,688-695. </li>
<li>Zuppa A.A. i in.: Neonatal outcome of spontaneous and assi­sted twin  pregnancies,Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Bio­logy 2001,95,68-72.</li>
<li>Petersen K. i in.: Perinatal outcome after in  vitro fertilisation, Acta Obstet. Gynecol. Scand.,  1995,74.129-131. </li>
<li>De Mouzon J., Lancaster P.: World corraborative report on in vitro  fertilisation: preliminary data for 1995. J. Assisted Re-prod. Gene. 1997,14 (Suppl.), 251-265.</li>
<li>Brandes J.M. i in.: Growth and development of  children con­ceived by IVF, Pediatrics 1992.90,424-429. </li>
<li>Koudstaal J. i in.: Pregnancy course and  outcome in 2956 pre­gnancies after in-vitro fertilization in Netherlands.  Nether­lands Tijdschrift voor Geneeskunde 1990. 143. 2375-2380. </li>
<li>Wennerholm U.B. i in.: Pregnancy complication  and short-term follow-up of infants born after in vitro fertilization and  embryo transfer (IVF/ET), Acta Obstet. Gynecol. Scand.. 1991,70,565-573. </li>
<li>Patrat C. i in.: Pregnancies, growth and  development of chil­dren conceived by subzonal injection of spermatozoa. Human  Reproduction 1999, 14.2404-2410. </li>
<li>Wennerholm U.B. i in.: Postnatal growth and  health in chil­dren born after cryopreservation as embryos. Lancet  1998. 351,1085-1090. </li>
<li>Serafini P.: Outcome and follow-up of children born after IVF-suiTOgacy,  Hum. Reprod. Update 2001,7. 23-27.</li>
<li>Saunders K. i in.: Growth and physical  outcome of children conceived by in vitro fertilization. Pediatrics  1996. 97. 688-692, </li>
<li>Olivennes  F. i in.: Follow up cohort of 422 children aged 6-13 years conceived by in  vitro fertilization. Fertility and Sterili­ty 1997,67,284-289.</li>
<li>Wada I. i in.: Birth characteristics and perinatal outcome of babies  conceived from cryopreserved embryos. Human Re­production 1994,9,543-546.</li>
<li>Kurinczuk J.J., Bower C: Birth defects in infants conceived by  intracytoplasmatic sperm injection: an alternative interpre­tation, BMJ  1997,315,1260-1265.</li>
<li>Kamiński K. i in.: The influence of infertility treatment and assisted  reproduction techniques on multiple pregnancy rates. Ginekologia Polska 2000,71,  1352-1354.</li>
<li>Palczewska  I. i Niedźwiedzka Z.: 2000, Dane pomiarowe nie­mowląt warszawskich  (niepublikowane opracowanie elektro­niczne). </li>
<li>Palczewska I. i Niedźwiedzka  Z.: Wskaźniki rozwoju soma­tycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Medycyna  Wieku Rozwojowego 2, tom V, Suplement 1. Warszawa 2001.</li>
<li>Guo S.S. i in.: Growth in weight, recumbent length,  and head circumference for preterm low-birthweight infants during the first  three years of life using gestation-adjusted ages. Early Human Development 1997.47,  305-325</li>
<li>Furmaga-Jabłońska W.:  Długofalowa analiza rozwoju fizycz­nego dzieci urodzonych z małą masą ciała z  uwzględnieniem wieku płodowego i chronologicznego, Wydawnictwo Folium, Lublin,  1999.</li>
<li>Haschke R. i in.: Euro-Growth references for length, weight, and body  circumferences, Journal of Pediatric Gastroentero­logy and Nutrition 2000,31  (Suppl.), 14-38.</li>
<li>Cameron N.: Measurements and assessment, [w:]  The Cam­bridge Encyclopedia of Human Growth and Development, (red.) S.  Ulijaszek i in., Cambridge University Press, Cam­bridge 1998,s.l9-79. </li>
</ol>
<p align="center">Podziękowanie<br />
Autorzy dziękują dr Iwonie Palczewskiej za udostępnienie niepu­blikowanych  danych pomiarowych dzieci warszawskich</p>
<p>Adres autora: dr Sławomir Kozieł<br />
Zakład Antropologii PAN ul. Kuźnicza 35 50-157</p>