Forum embriologiczne

Po kriotransferze w cyklu bezowulacyjnym za hipotetyczny dzień zapłodnienia przyjmuje się pierwszy dzień włączenia preparatu progesteronu. Od tego dnia liczy się realne tygodnie ciąży, do których zwyczajowo dodaje się jeszcze dwa tygodnie, tak jak w przypadku naturalnego poczęcia. Pęcherzyk żółtkowy powinien być widoczny, ale w biologii nic nie jest w 100% pewne, więc proszę cierpliwie czekać na kolejną wizytę i USG u lekarza prowadzącego.

Embriolog nOvum

Stężenie hCG przyrasta prawidłowo, na ten moment nie ma Pani powodów do niepokoju.

Embriolog nOvum

Trzeba pamiętać, że niestety nie każda próba in vitro kończy się sukcesem, nawet ta o największej szansie na ciążę. Mimo że komórki jajowe płodnej dawczyni zazwyczaj dają dużą szansę na ciążę, szansa ta nigdy nie jest stuprocentowa – szanse na ciążę z zastosowaniem komórek dawczyni ocenia się na ok. 40–50%. Drugą co do częstości przyczyną niepowodzeń  jest nieprawidłowa lub niegotowa do implantacji śluzówka macicy – należy starać się dobrze zsynchronizować przygotowanie śluzówki z rozwojem zarodka. Jeśli nasienie użyte do zapłodnienia miało dobre parametry, a śluzówka macicy była dobrze przygotowana i nie ma dodatkowych przeszkód w zajściu w ciążę (Czy nie było trudności przy transferze?) należy cierpliwie poczekać na wynik obecnej próby, bowiem bóle po transferze nie zawsze wskazują na niepowodzenie, a gdyby się nie udało należy niestety powtórzyć całą procedurę raz jeszcze.

Embriolog nOvum

Leki które przyjmował Pani w przygotowaniu do kriotransferu wskazują na sposób przygotowania w tzw. cyklu bezowulacyjnym – choć nie jest to rutynowy schemat. Wtedy monitoruje się szerokość endometrium w badaniu ultrasonograficznym, bo tylko ona ma znaczenie. Wygląda na to, że mimo przygotowania w cykl u bezowulacyjnym, miała Pani wcześniej owulację i nie można było precyzyjnie ustalić kiedy w związku z tym jest okno implantacyjne i zarodek ma szanse się zagnieździć. W takich sytuacjach często zaleca się przygotowanie w kolejnym cyklu w tzw. długim protokole po wcześniejszym wyciszeniu i blokowaniu własnej owulacji lekami. Alternatywny sposób to przygotowaniu w cyklu naturalnym (jeśli Pani owuluje regularnie) i kontrola owulacji testami owulacyjnymi lub monitoring wzrostu i pęknięcia pęcherzyka w USG.

Embriolog nOvum

Stężenie hCG przyrasta prawidłowo.

Embriolog nOvum

Analogicznie jak w przypadku naturalnego poczęcia, wiek ciąży po kriotransferze można obliczyć, przyjmując za pierwszy dzień cyklu pierwszy dzień ostatniej miesiączki (jeśli kriotransfer był wykonany w cyklu naturalnym; pierwszy dzień ostatniej miesiączki jest zatem pierwszym dniem pierwszego tygodnia ewentualnej ciąży). Termin owulacji (ustalony przed kriotransferem za pomocą monitorowania cyklu aparatem USG) jest teoretycznym terminem zapłodnienia. W przypadku cyklu bezowulacyjnego za hipotetyczny dzień zapłodnienia przyjmuje się pierwszy dzień włączenia preparatu progesteronu. Od tego dnia liczy się realne tygodnie ciąży, do których zwyczajowo dodaje się jeszcze dwa tygodnie, tak jak w przypadku naturalnego poczęcia. Tak więc nie tyle ważny jest dzień transferu, ile realny lub hipotetyczny dzień owulacji, do którego należy dodać dwa tygodnie.

Embriolog nOvum

Normy stężenia beta hCG są różne dla różnych laboratoriów przeprowadzających analizy (najczęściej za wartości wskazujące na ciążę po transferze uznaje się wartość powyżej 5 mIU/ml). Ogólnie jednak należy stwierdzić, że poziom beta hcg w 12 dniu dobrze rozwijającej się ciąży zazwyczaj jest znacząco większy niż 5 mIU/ml (co najmniej kilkukrotnie większy). Miesiączka może być opóźniona ze względu na przyjmowane leki.

Embriolog nOvum

Być może odczuwany przez Panią ból podbrzusza zwiastuje nadchodzącą miesiączkę. Jednak bardzo często bóle o typie przedmiesiączkowym odczuwają pacjentki we wczesnej ciąży, która potem dobrze się rozwija. Do czasu oznaczenia poziomu hCG w surowicy, a przy utrzymującej się czynności skurczowej macicy, która objawia się takimi właśnie bólami, można  zażywać leki rozkurczowe po konsultacji z lekarzem. Gdyby objawy się nasiliły, również należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym.  

Embriolog nOvum

Tak, wynik wskazuje na ciążę, przyrost stężenia hormonu jest prawidłowy, gratulujemy!  

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Za niepomyślny przebieg procedury może być odpowiedzialna zarówno słaba jakość komórki jajowej - oocytu (endometrioza negatywnie wpływa na jakość oocytów), jak i plemnika, bowiem zasadniczy wpływ na powodzenie zapłodnienia i rozwój zarodków ma jakość komórek jajowych i plemników, w tym przede wszystkim ich materiał genetyczny (należałoby rozważyć oznaczenie  kariotypy, jeśli nie wykonywano tego badania).  W pewnym stopniu szanse na uzyskanie ciąży zwiększają także inne, zewnętrzne czynniki związane ze sposobem stymulacji jajników, z warunkami hodowli in vitro, między innymi stosowane pożywki (media), zachowanie optymalnych warunków hodowli embrionów (jak najbardziej zbliżonych do warunków panujących w macicy) oraz doświadczenie, wiedza i umiejętności embriologa. Dodatkowymi czynnikami, które mogą mieć wpływ na jakość gamet i zarodków,  które należy przeanalizować, są ewentualne szkodliwe warunki życia i/ lub pracy, współistnienie niektórych chorób ogólnoustrojowych, otyłość, stosowanie używek (palenie papierosów przez któregokolwiek z partnerów znacząco zmniejsza szansę na ciążę!) lub stałe stosowanie niektórych leków.    

Embriolog nOvum

Według niektórych lekarzy i embriologów obecność krwi na cewniku, za pomocą którego wykonywano transfer zarodków jest oznaką tak zwanego „trudnego transferu” i tym samym czynnikiem zmniejszającym szansę powodzenia procedury zapłodnienia in vitro. Wyniki badań opublikowanych w 1998 roku w czasopiśmie „Fertility and Sterility” (1998; 70: 878 – 82) sugerują, że obecność krwi na transferowym cewniku może siedmiokrotnie zmniejszyć szansę na uzyskanie ciąży; podobne wyniki uzyskał inny zespół badaczy – ich obserwacje zostały opublikowane w „Human Reproduction” w 2003 roku (2003; 18: 1848). Odmienne wyniki opublikował  zespół kierowany przez T. Silbersteina, którego analizy opublikowano w 2004 roku w „Fertility and Sterility” (2004; 82: 1402 – 06), a także JA.Phillips w  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. w 2013 (Jun;168(2):121-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.12.030. Epub 2013 Jan 22. Difficult embryo transfers or blood on catheter and assisted reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis.) i inne zespoły badawcze. Nie potwierdzili oni  związku pomiędzy obecnością krwi na kateterze a wskaźnikiem prawidłowych zagnieżdżeń i uzyskanych ciąż klinicznych. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu w 2017 roku opublikowało przewodnik - jak przeprowadzać embriotransfer, w którym potwierdziło, że związek obecności krwi w cewniku po transferze z obniżeniem szansy na ciążę jest niejasny a opublikowane dane na ten temat są sprzeczne. W związku z brakiem wspólnego stanowiska naukowców zgłębiających to zagadnienie, nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na Pani pytanie.  nOvum wielokrotnie uzyskiwaliśmy ciąże po tzw. "trudnych transferach", dlatego proszę cierpliwie odczekać 12 – 14 dni od momentu transferu i wówczas wykonać test ciążowy.

Embriolog nOvum

Puste jajo płodowe jest jedynym z typów nieprawidłowo rozwijającej się ciąży – w czasie jej trwania nie wytwarzają się elementy budujące ciało płodu; dochodzi do tej patologii wówczas, gdy zarodek obumiera na bardzo wczesnym etapie ciąży, a zewnętrzna warstwa komórek, z której na późniejszym etapie ciąży powstałoby łożysko, rozwija się dalej. Puste jajo płodowe jest uznawane za przyczynę około 50% przypadków wszystkich strat ciąży w I trymestrze jej trwania; do poronienia często dochodzi zanim kobieta w ogóle odkryje, że jest w ciąży. Za prawdopodobną przyczynę tworzenia się pustego jaja płodowego uznaje się nieprawidłowości genetyczne zarodka – organizm kobiety samoistnie dąży wówczas do zakończenia ciąży na bardzo wczesnym etapie, aby nie dopuścić  do urodzenia dziecka, które  mogłoby być obarczone poważnymi wadami genetycznymi. Na szczęście takie sytuacje występują sporadycznie i  statystycznie tego typu patologia bardzo rzadko się powtarza. Obserwacja zarodków na etapie hodowli w laboratorium pomaga jedynie określić czy zarodek przez pierwsze 3 - 5 dni rozwijał się prawidłowo i rokuje na zapoczątkowanie ciąży. Jego dalszy rozwój w macicy może się zmienić w zależności od potencjału rozwojowego, zaistnienia spontanicznego błędu genetycznego podczas dalszego rozwoju i podziałów komórek, zaistnienia innego niż genetyczny czynnika, który mógł być szkodliwy dla rozwoju zarodka. Sam fakt, że doszło do ciąży po zabiegu, mimo że nie rozwinęła się ona do końca, dobrze rokuje co do szansy na następną, tym razem donoszoną ciążę po kolejnej próbie. Zamrożone zarodki, jeśli mają potencjał rozwojowy, dają szansę na donoszoną ciążę.

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Faza wydzielnicza jest odpowiednia dla fazy lutealnej. Wynik jest prawidłowy.

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Tak, zarodek sklasyfikowany jako blastocysta 4AA (4.1.1) jest bardzo dobrze rokującym embrionem.

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz rekomendacjami dotyczącymi diagnostyki i leczenia niepłodności Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego mięśniaki podśluzówkowe lub śródścienne przekraczające wielkość 4 cm mają negatywny wpływ na płodność i zaleca się ich usunięcie. Jeśli mięśniak jest mniejszy niż 4 cm, w zasadzie może Pani podjeść do procedury zapłodnienia pozaustrojowego bez wcześniejszego usuwania zmiany w macicy, niemniej jednak należy rozważyć Pani sytuację indywidualnie. Nawet mały mięśniak, który pukla się do jamy macicy może być przeszkodą w zagnieżdżeniu.

Embriolog nOvum

Pierwszy podział zygoty (na dwa blastomery) ma miejsce mniej więcej 28 godzin od momentu zapłodnienia, a tzw. wczesny, dobrze rokujący nawet 24 godziny od zapłodnienia.

Embriolog nOvum

Nie, sam zespół PCOS nie ma na to wpływu, pod warunkiem, że stymulacja przebiega bez kłopotów. Wpływ mogą mieć dodatkowe nieprawidłowości towarzyszące PCOS, jeśli występują - otyłość, insulinoooporność itp. 

Embriolog nOvum

Laparoskopia jest uważana za jedno z dokładniejszych badań w diagnostyce niepłodności. Podczas tego badania można uzyskać najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjentki, między innymi sprawdzić drożność jajowodów, obecność ewentualnych zrostów, istnienie endometriozy. Wykonanie laparoskopii wiąże się z pewnymi, większymi niż w przypadku innych badań, niedogodnościami. Jest to zabieg, który wymaga znieczulenia ogólnego i przynajmniej jednodniowej hospitalizacji. Niepowikłany nie powinien przynieść żadnych szkód pod warunkiem, że nie będzie wykonana kauteryzacja jajników, czyli zniszczenie części pęcherzyków za pomocą elektrokoagulacji lub lasera bez istotnych wskazań medycznych. Zabieg ten wykonany bez wskazań i zbyt rozlegle może spowodować obniżenie rezerwy jajnikowej lub przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników i wtedy rzeczywiście może przynieść więcej szkód niż pożytku. Dlatego trzeba wcześniej omówić z lekarzem wykonującym laparoskopię zakres zabiegu i ustalić wszystkie szczegóły.

Embriolog nOvum

Decyzję taką należy podjąć bezpośrednio przed transferem – w chwili oceny morfologii zarodków przed zabiegiem przeniesienia ich do jamy macicy.

Embriolog nOvum

HTZ nie działa antykoncepcyjnie i nie blokuje owulacji.

Embriolog nOvum

W warunkach fizjologicznych zapłodniona komórka jajowa wędruje przez jajowód do jamy macicy przez 3–4 dni i zagnieżdża się w jej śluzówce około 6–7 dnia po owulacji/zapłodnieniu i proces ten trwa do ok. 11–12 dnia po zapłodnieniu.

Embriolog nOvum

Ukazują się doniesienia, że jednym z suplementów, który może mieć wpływ na poprawę niskiej rezerwy jajnikowej jest DHEA – dehydroepiandrosteron. Stosuje się go z nadzieją na poprawę niskiej rezerwy jajnikowej w przypadkach podwyższonego FSH, obniżonego AMH, słabej odpowiedzi na poprzednie stymulacje, małej liczby pęcherzyków antralnych w jajnikach, zaawansowanego wieku pacjentki.

Embriolog nOvum

IVM stosuje się u kobiet, dla których ze względu na budowę jajników stymulacja hormonalna mogłaby być niebezpieczna ze względu na nadmiar pęcherzyków i ryzyko przestymulowania.

Embriolog nOvum

Gratulacje! W 25 dni po transferze (lub przy beta hCG pow. 1000 mUI/mL) można wykonać pierwsze badanie USG, żeby uwidocznić pęcherzyk płodowy. Następne USG (ok. 10 dni później lub przy beta hCG pow. 10 000 mIU/mL) powinno potwierdzić czynność serca płodu.

Embriolog nOvum

Ocenia się, że na początku ciąży poziom beta hCG powinien wzrosnąć co najmniej o 66% w ciągu 48. godzin, 114% w ciągu 72. godzin i 175% w ciągu 96. godzin.

Embriolog nOvum

Celem monitorowania cyklu przed kriotransferem jest określenie dnia owulacji i zsynchronizowanie z nim terminu rozmrożenia zarodków. Wspomniana synchronizacja rozwoju zarodków (a więc moment ich rozmrożenia) z przygotowaniem śluzówki jest istotna dla powodzenia kriotransferu.

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Możliwa jest hodowla rozmrożonych zarodków do stadium blastocysty, jednak sensem hodowli jest „wybranie” najlepszych zarodków do transferu z wielu, które są dostępne. Jeśli rozmrożony zostanie tylko ten zarodek, który ma być przetransferowany, przeżyje i podejmie dalszy rozwój, z embriologicznego punktu widzenia nie ma sensu przedłużać jego hodowli poza organizmem. Gdyby jednak były wątpliwości co do jego zdolności do prawidłowego rozwoju po rozmrożeniu, wtedy wskazane jest przedłużenie hodowli do 5-tej doby, aby to potwierdzić.

Embriolog nOvum

Tak, ciałka żółte powstają z większości nakłutych pęcherzyków. W 6 tyg. ciąży mogą być widoczne powiększone po stymulacji jajniki z większą niż w cyklu naturalnym liczbą ciałek żółtych lub torbielek luteinowych. Świadczy to o stymulacji hormonalnej jajników, a niekoniecznie o przeprowadzeniu in vitro, ale doświadczony lekarz może to podejrzewać. Poza tym bezpieczniej jest zapoznać lekarza ze swoją medyczną przeszłością, w tym zabiegami, które co prawda rzadko, ale mogą powodować powikłania, którym można zapobiec lub je leczyć tylko wtedy, gdy wiadomo jakim procedurom poddawana była pacjentka.

Embriolog nOvum

Leki podtrzymujące ciążę po transferze muszą być przyjmowane w cyklu bezowulacyjnym (progesteron i estrogen) należy wówczas przyjmować do ok. 8.-10. tygodnia jej trwania w dawkach ustalonych przez lekarza. Po kriotransferze w prawidłowym cyklu naturalnym, owulacyjnym można nie przyjmować żadnych leków. Progesteron produkowany przez ciałko żółte powstające po owulacji jest wystarczający, aby podtrzymać wczesną ciążę do czasu przejęcia tej funkcji przez łożysko. Jednakże dość często podaje się mimo wszystko dodatkowo progesteron jako profilaktykę jego niedoboru jako leku podtrzymującego wczesną ciążę. W takiej sytuacji progesteron dopochwowy lub w innej postaci zaleca się przyjmować przynajmniej do czasu wykonania USG potwierdzającego bicie serca płodu, czyli do ok. 5. tygodni po transferze, a czasem dłużej. Decyzję o tym czy jest konieczne jego podawanie w cyklu naturalnym podejmuje Pani lekarz, który ustali czy są dodatkowe wskazania do jego podawania np. krwawienie lub plamienie w poprzedniej  wczesnej ciąży, jeśli do niej kiedykolwiek doszło, nawracające starty ciąż w wywiadzie lub inne zaburzenia hormonalne wskazujące, że podanie progesteronu może być wskazane). Nasze doświadczenie wskazuje, że ciąże po kriotransferach w prawidłowych cyklach naturalnych bez żadnych leków rozwijają się dobrze i nie są bardziej zagrożone niż te, w których progesteron się stosuje. Ostateczną decyzję powinien jednak podjąć Pani lekarz.

Embriolog nOvum

Ogólnie istnienie przeszkód w macicy może być przyczyną niepowodzeń przeprowadzonych transferów. Usunięcie w czasie histeroskopii zrostów zwiększa skuteczność zastosowanych następnie terapii niepłodności. Ważne, aby do transferu podejść w miarę szybko po ich usunięciu, choć należy się przy tym kierować opinią lekarza, który zabieg ich usunięcia wykonywał.

Embriolog nOvum

Przy niskim poziomie hormonu AMH (poziom poniżej 1,0 ng/ml zwykle świadczy o obniżonej rezerwie jajnikowej) komórki jajowe, nawet te dojrzałe, mogą mieć obniżoną zdolność do zapłodnienia i ewentualnego dalszego rozwoju jako zarodki. AMH bliskie 0,5 ng/ml jest źle rokujące. Pani poziom AMH jest bardzo niski i żeby ostatecznie udzielić odpowiedzi na Pani pytanie należałoby to skorelować z obrazem USG  jajników oraz ewentualną obecnością naturalnych cykli owulacyjnych. Niemniej należy się liczyć z tym, że może nie być już możliwości pobrania prawidłowej komórki jajowej rokującej powstania zarodka i ciąży. Ważnym badaniem, które pozwoliłoby w pewnym stopniu oszacować Pani szansę na pomyślną stymulację przed punkcją jest dodatkowe oznaczenie FSH i estradiolu  na początku cyklu  (najpóźniej w 4. dniu cyklu) – badanie wykonane zbyt późno w cyklu może być niemiarodajne oraz badanie liczby pęcherzyków antralnych w badaniu ultrasonograficznym. Stymulację hormonalną do zapłodnienia metodą in vitro przeprowadza się u pacjentek, u których maksymalne stężenie FSH mierzone w pierwszych dniach cyklu miesiączkowego nie przekracza 20 mIU/ml. Stymulacja zawsze jest prowadzona indywidualnie, w sposób najbardziej odpowiedni do danej sytuacji klinicznej.

Embriolog nOvum

Wysoki poziom progesteronu jest niekorzystny, jeśli występuje w trakcie stymulacji, a przed podaniem zastrzyku wyzwalającego na 36 godzin przed punkcją. W takiej sytuacji obawiamy się zbyt szybko dojrzałej śluzówki macicy, której rozwój może nie synchronizować się z rozwojem zarodka. Wtedy często zaleca się zamrożenie zarodków i podanie w kolejnym naturalnym cyklu. Nieraz gdy zarodków jest dużo można podjąć próbę podania jednego, bowiem opisana sytuacja nie wyklucza ciąży, a jedynie zmniejsza szansę na je wystąpienie. Jeśli lekarz uznał, że transfer może  być przeprowadzony podanie progesteronu po punkcji i transferze jest niezbędne dla jego powodzenia, wtedy bowiem (w fazie luetalnej  w odróżnieniu od fazy folikularnej) poziom progesteronu powinien być wysoki.

Embriolog nOvum

W nOvum podchodzi się indywidualnie do dnia transferu zarodka. Zarodki transferuje się w drugiej, trzeciej lub piątej dobie po zapłodnieniu w zależności od sytuacji klinicznej oraz liczby i jakości zarodków. Hodowlę zarodków w warunkach in vitro można wydłużyć do stadium blastocysty (5-ta doba po zapłodnieniu) w przypadku dużej liczby prawidłowo zapłodnionych komórek, z których chce się wybrać najlepiej rokujący zarodek do transferu. W sytuacji małej liczby zarodków im wcześniejszy transfer, tym szybciej stwarzamy dla zarodka optymalne warunki rozwoju.

Embriolog nOvum

Tak, przyrost jest prawidłowy, gratulujemy!

Embriolog nOvum

Mamy trochę za mało danych, aby spekulować na temat przyczyny niepowodzeń i wczesnego krwawienia. W cyklu stymulacyjnym (świeży transfer) można podejrzewać zbyt szybko w stosunku do rozwoju zarodków przygotowaną śluzówkę, ale należałoby mieć wiedzę o stopniu i jakości rozwoju zarodków oraz jakie leki i w jakie dawce Pani brała. W sytuacji występowania typowego krwawienia miesiączkowego w kilka dni po transferze dobrze rokującego zarodka przy okazji kolejnych prób należy ewentualnie rozważyć zmianę protokołu stymulacji i inny nadzór nad fazą lutealną oraz jej suplementację. Sposób przygotowania należy ustalić z lekarzem prowadzącym.

Embriolog nOvum