Forum embriologiczne

Postępowaniem medycznym u pacjentek cierpiących z powodu zespołu niepękającego pęcherzyka (LUF)  jest próba podania leku wspomagającego pęknięcie niepękającego pęcherzyka, czyli np. preparatu gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w formie iniekcji podskórnej lub domięśniowej, ale w tym zespole może nie przynieść to oczekiwanych rezultatów. W przypadku nieskuteczności takiego postępowania, jedynym leczeniem jest zapłodnienie pozaustrojowe.  

Embriolog nOvum

Zespół LUF nie zwiększa ryzyka OHSS ani nie obniża szans na powodzenie kriotransferu.

Embriolog nOvum

To nie wysoki poziom prolaktyny spowodował powstanie mikrogruczolaka przysadki, tylko odwrotnie - mikrogruczolak przysadki spowodował u Pani  podwyższony poziom prolaktyny. Przyjmowane leki na obniżenie prolaktyny ułatwiają zajście w ciążę, a więc powinny być przyjmowane także podczas całej procedury in vitro aż do wyjaśnienia czy jest Pani w ciąży.

Embriolog nOvum

W ciąży rośnie poziom naturalnego estradiolu, gdyż jest on produkowany przez ciałko żółte, a następnie łożysko i wraz z progesteronem (również produkowanym przez ciałko żółte i łożysko) i warunkuje utrzymanie ciąży. W przypadkach wykonywania transferów rozmrożonych zarodków w tzw. cyklach bezowulacyjnych estrogen (i progesteron) podaje się obowiązkowo do ok.10 tygodnia ciąży, aby zapobiec poronieniu.

Embriolog nOvum

Ocenia się, że na początku ciąży poziom beta hCG powinien wzrosnąć co najmniej o 66% w ciągu 48. godzin, 114% w ciągu 72. godzin i 175% w ciągu 96. godzin. Potem przyrost jest wolniejszy i po osiągnięciu poziomu 1000 mIU/ml ważniejsze jest monitorowaniu ciąży w badaniu ultrasonograficznym. W 25 dni po transferze (lub przy beta hCG pow. 1000 mUI/mL) można wykonać pierwsze badanie USG, żeby uwidocznić pęcherzyk płodowy. Następne USG (ok. 10 dni później lub przy beta hCG pow. 10 000 mIU/mL) powinno potwierdzić czynność serca płodu.

Embriolog nOvum

Szacuje się, że w nasieniu około 8% dorosłych mężczyzn dotkniętych zespołem Klinefeltera występują pojedyncze plemniki, jednak zazwyczaj z zaburzeniami ruchliwości i morfologii. Szansa na znalezienie plemników w wyniku biopsji u takich pacjentów wynosi (według Okada et al., 2005) między 16 – 69%.

Embriolog nOvum

W piątej dobie zarodek powinien osiągnąć stadium blastocysty, zarodek sklasyfikowany jako blastocysta 1BB spełnia to kryterium, jest to tzw. wczesna blastocysta; nie było więc uzasadnienia by takiego zarodka nie transferować. W ciągu 1-2 dni powinien osiągnąć stadium 6 i jeśli do tego dojdzie, będzie zdolny do implantacji.

Embriolog nOvum

Jeśli lekarz nie stwierdzi przeciwwskazań, transfer mógłby się odbyć już w następnym cyklu po niepowodzeniu poprzedniej próby.

Embriolog nOvum

Stymulację hormonalną do zapłodnienia metodą in vitro przeprowadza się u pacjentek, u których maksymalne stężenie FSH mierzone w pierwszych dniach cyklu miesiączkowego nie przekracza 20 mIU/ml. Obecnie jednak bardziej miarodajnym markerem odpowiedzi jajników na stymulację jest poziom AMH (hormon antymillerowski, który nie powinien być niższy niż 0,5 ng/ml).

Embriolog nOvum

Duża liczba pęcherzyków uzyskana po stymulacji jajników zwiększa ilość wydzielanego przez ten narząd hormonu – estradiolu, który może mieć niekorzystny wpływ na prawidłowe zagnieżdżenie się w niej zarodka. Dlatego często w takich wypadkach zaleca się zamrożenie wszystkich zarodków i wykonanie transferu w cyklu naturalnym bez stymulacji.

Embriolog nOvum

Sam pęcherzyk ciążowy możliwy jest do zaobserwowania w trakcie badania USG około 22. dni po transferze, zarodek i akcję serca rejestruje się mniej więcej 10 dni później. Czasem może się zdarzyć, że zarodek pojawia się w obrazie USG później niż się tego spodziewano. Może być to wynik pewnych zmienności biologicznych lub technicznych związanych z samą techniką badania.  

Embriolog nOvum

Pierwszym dniem cyklu miesiączkowego jest pierwszy dzień typowego krwawienia (nie plamienia).  

Embriolog nOvum

W przypadku fizjologicznego ułożenia macicy lekko wypełniony pęcherz, odsuwając nieco macicę do tyłu, prostuje kanał i ułatwia wejście cewnika z zarodkami do macicy w trakcie embriotransferu; dodatkowo wypełnienie pęcherza ułatwia uwidocznienie macicy i cewnika z zarodkami, jeśli transfer zarodków jest monitorowany za pomocą aparatu USG. Wypełnienie pęcherza ułatwia technicznie przeprowadzenie transferu, ale nie ma wpływu na sam proces zagnieżdżania zarodka.

Embiolog nOvum

Wszystko zależy od tego jakiej wielkości były pęcherzyki. Jeśli małe (pon. 15 mm), to mimo że mogły być nakłute, może w nich nie być odpowiedniej do pobrania komórki jajowej. Osobą właściwą do analizy sytuacji jest lekarz przeprowadzający stymulację, ponieważ zna on wszystkie szczegóły terapii i może wyjaśnić Pani wątpliwości.

Embriolog nOvum

Normy stężenia beta hCG są różne dla różnych laboratoriów
przeprowadzających analizy (najczęściej za wartości wskazujące na ciążę po
transferze uznaje się wartość powyżej 5 mIU/ml); proszę oznaczyć stężenie hCG
ponownie za 48 godzin i skonsultować wyniki z lekarzem.

Embriolog nOvum

Powinna Pani być pod stałym ścisłym nadzorem lekarza prowadzącego ciążę i stosować się do jego
zaleceń. Ogólnie przyjmuje się, że powinna Pani zgłosić się do szpitala po skończonym 34 tygodniu
ciąży lub natychmiast po wystąpieniu jakiekolwiek niepokojących objawów, szczególnie nawet
niewielkiego plamienia.

Embriolog nOvum

Modelowy zarodek trzydniowy powinien mieć między 6 a 8 blastomerów, tak więc Państwa zarodek spełnia to kryterium podziałowe. Istnieją różne systemy oceny. W wypadku tego przyjętego wewnętrznie przez nOvum oznaczenie literowe określa wielkość i symetrię blastomerów oraz stopień ewentualnej fragmentacji (obecności drobnych fragmentów obok dużych komórek): klasa B: jak wyżej oraz 11 – 20% fragmentacji bądź niesymetryczne wielkości blastomery i ≤ 10% fragmentacji. Jeśli więc chodzi o ilość fragmentów, Pani zarodek nie jest idealny, ale nadal dobrze rokuje, co do dalszego rozwoju.

Embriolog nOvum

Wszystko zależy od tego ile zarodków zostało zamrożonych w jednej porcji,
jeśli jeden, to może on zostać rozmrożony i poddany hodowli w warunkach
laboratoryjnych; jeżeli w jednej porcji zostało zamrożonych kilka zarodków, to
wszystkie zostaną rozmrożone i poddane hodowli, a te, które nie zostaną podane
podczas transferu, a będą wykazywały potencjał rozwojowy, zostaną ponownie
zamrożone. Należy podkreślić jaki jest cel przedłużonej hodowli zarodków –
jest to wybór zarodka o największym potencjale rozwojowym spośród kilku.  Dlatego wydaje się niecelowe rozmrażanie i
hodowla tylko jednego zarodka. Taki pojedynczy zarodek lepiej jest podać zaraz
po rozmrożeniu, a hodować tylko wtedy, kiedy istnieją wskazania do rozmrożenia
większej liczby zarodków, aby wybrać najlepszy do podania. Jeśli dohoduje się
więcej niż można podać, to pozostałe można po raz drugi zamrozić.

Embriolog nOvum

Zazwyczaj liczba plemników uzyskiwanych podczas punkcji lub biopsji najądrzy i / lub jąder  jest znacznie mniejsza niż w przypadku plemników w ejakulacie. Plemniki pobrane z tkanki jądrowej mogą, choć nie muszą, być nieruchome – pełną zdolność ruchu nabywają dopiero w najądrzu i gamety pobrane stąd częściej, choć nie zawsze, bywają ruchome. Jednakże nawet brak oznak ruchu nie świadczy o utraconym potencjale plemnika – także i nieruchome plemniki, przy użyciu specjalnych mediów pobudzających do ruchu żywe a nieruchome plemniki, bywają  używane do skutecznego zapłodnienia. Mrożenie plemników zazwyczaj nieco obniża ich potencjał życiowy, jednak w większości wypadków, ich użycie nie ma niekorzystnego wpływu na wyniki zapłodnienia komórek jajowych, a co za tym idzie na skuteczność całej terapii. Wydaje się nawet, że użycie plemników, które przeżyły mrożenie, wykazując prawidłowy ruch i budowę morfologiczną, jest swojego rodzaju selekcją tych najżywotniejszych. Trzeba liczyć się  jednak z tym, że plemniki uzyskane z jądra są w pewnym stopniu  niedojrzałe i dlatego użycie ich do zapłodnienia wiąże się z mniejszą szansą na ciążę niż w przypadku prawidłowych plemników z ejakulatu.

Embriolog nOvum

Tak; w większości wypadków, jeśli wzrost pęcherzyka jest prawidłowy, do owulacji dochodzi samoistnie, bez podawania leków ją wywołujących.

Embriolog nOvum

Możliwa jest hodowla rozmrożonych zarodków do stadium blastocysty, jednak sensem hodowli jest „wybranie” najlepszych zarodków do transferu z wielu, które są dostępne. Jeśli rozmrożony zostanie tylko ten zarodek, który ma być przetransferowany, przeżyje i podejmie dalszy rozwój, z embriologicznego punktu widzenia nie ma sensu przedłużać jego hodowli poza organizmem. Gdyby jednak były wątpliwości co do jego zdolności do prawidłowego rozwoju po rozmrożeniu, wtedy wskazane jest przedłużenie hodowli do 5-tej doby, aby to potwierdzić.

Embriolog nOvum

Raczej nie, chociaż ciąża i rosnące stężenie hormonów ciążowych mogą spowodować, że torbiele się powiększą (zazwyczaj zmniejszają się samoistnie po 12. tyg. ciąży), dlatego należy pozostawać pod stałą opieką lekarza i kontrolować stan jajników.

Embriolog nOvum

Wyniki badań naukowców z Ospedale Maggiore Policlinico oraz San Raffaele Scientific Institute w Mediolanie sugerują, że kobiety, w organizmach których stężenie witaminy D jest zbyt niskie (mniej niż 20 ng/ml we krwi), mają mniejsze szanse na uzyskanie ciąży w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego – pacjentki, u których nie występują niedobory witaminy D mają dwukrotnie większe szanse na potomstwo. Być może ma to związek z produkcją lepszych jakościowo oocytów u tych kobiet i z większą szansą na pomyślną implantację.

Embriolog nOvum

Zapewne chodzi o „zarodek częściowo kompaktujący”. Sformułowanie „częściowa kompaktacja” oznacza, że błony niektórych komórek budujących ciało zarodka (blastomery) zaczęły się ze sobą zlewać; jest to stadium przejściowe do etapu pełnej kompaktacji zarodka, które jest typowe dla czwartej doby po zapłodnieniu a następnie do blastocysty.

Embriolog nOvum

Najlepiej rokują blastocysty powyżej 3 AA–BB. Jednak żadnemu, nawet najsłabszemu zarodkowi  (dotyczy to zarówno zarodków wczesnych, 2-3-dniowych oraz blastocyst, 5-dniowych) nie należy odbierać szans, o czym wielokrotnie przekonaliśmy się w nOvum, oglądając piękne dzieci urodzone z wolniej rozwijających się zarodków. Po podaniu blastocysty 2 BB jest realna szansa na ciążę.

Embriolog nOvum

Należy wykonać test ciążowy. Jeśli będzie negatywny, powinna Pani skonsultować się z lekarzem.

Embriolog nOvum

Tak, przy liczbie 0,1 mln plemników w ml nasienia jest szansa na znalezienie plemników do procedury zapłodnienia pozaustrojowego metodą ICSI i realna szansa na ciążę.

Embriolog nOvum

W takiej sytuacji rekomendowane jest podanie jednego zarodka. Ewentualna ciąża bliźniacza jest przeciwwskazana po cięciu cesarskim.

Embriolog nOvum

IVM stosuje się u kobiet, dla których ze względu na budowę jajników stymulacja hormonalna mogłaby być niebezpieczna ze względu na nadmiar pęcherzyków i ryzyko przestymulowania. Brak dojrzałości pobranych komórek jajowych może być skutkiem niewłaściwej reakcji Pani organizmu na stymulację hormonalną w trakcie przygotowań do zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego. Do rozważenia w przyszłości pozostaje zmiana rodzaju protokołu, rodzaju stosowanych leków, wydłużenie czasu od wykonania zastrzyku z hCG do czasu punkcji powyżej 36. Godzin, tzw. podwójne wyzwolenie, czyli stosowanie dwóch różnych preparatów do wyzwolenia. Jeśli to wszystko było już stosowane bez rezultatów, do rozważenia pozostaje naturalny cykl lub właśnie IVM.

Embriolog nOvum

Najlepszej informacji udzieli lekarz, który laparoskopię przeprowadzał. Ogólnie rekomenduje się kontrolne badanie ustalające możliwą datę prób zachodzenia w ciążę u lekarza przeprowadzającego myomectomię po 3 miesiącach od operacji.

Embriolog nOvum

Płytkowy test ciążowy po transferze należy wykonać w dniu spodziewanej miesiączki. Stężenie hCG po transferze rozprężonej blastocysty można wykonać w 10-tym dniu po podaniu zarodków do macicy.

Embriolog nOvum

Na końcowy wynik procedury zapłodnienia pozaustrojowego ma wpływ wiele czynników, często nie sposób określić jednoznacznie bezpośredniej przyczyny niepowodzenia. Badanie kariotypu (cytogenetyczne) jest jednym z ważniejszych badań obowiązkowych dla obojga partnerów, którzy przystępują do zabiegu in vitro z powodu męskiej niepłodności (poniżej 5 mln/ml plemników) lub doświadczyli trzech i więcej poronień. Badanie to zaleca się również kobietom z przedwcześnie wygasłą czynnością jajników. Czasem wykonuje się to badanie, aby spróbować wytłumaczyć nieskuteczność zastosowanej procedury zapłodnienia in vitro. Wobec powyższego wskazane jest wykonanie przez Państwa badania. Należy również rozważyć wykonanie histeroskopii, jeśli nie była robiona.

Embriolog nOvum

Wielu badaczy zaznacza, że istotna jest metoda oznaczania przeciwciał i bardzo ważne jest, aby test był nie tylko czuły, ale i specyficzny. O interpretację wyniku przeciwciał należy poprosić lekarza zlecającego badanie; nie jest to badanie rutynowe w diagnostyce niepłodności, a sam fakt, że wyniki w różnych laboratoriach są sprzeczne skłania do ostrożnej ich interpretacji i zastanowienia się czy są miarodajne i czy można na ich podstawie ustalić zalecany i rekomendowany sposób postępowania.

Embriolog nOvum

O tym czy doszło do zagnieżdżenia przekona się Pani oznaczając stężenie hCG w surowicy; na podstawie wyników oznaczeń progesteronu nie można dać jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy jest Pani w ciąży.

Embriolog nOvum

Pomocne w Państwa przypadku może być zastosowanie techniki MACS (dostępnej w nOvum). W wyniku sortowania magnetycznego plemników (ang. magnethic activated cell sorting, MACS) otrzymujemy wyselekcjonowane plemniki ze zmniejszoną liczbą o ok. 25% plemników z fragmentacją DNA. Dzięki temu wykorzystywane może być jedynie nasienie charakteryzujące się zwiększonym odsetkiem plemników z prawidłowym DNA, a zmniejszonym odsetkiem z uszkodzonym, z cechami apoptozy, co może skutkować wyższym potencjałem zapładniającym. Metodą MACS można przygotowywać zarówno nasienie świeże, jak i mrożone.  Na koniec należy wspomnieć o możliwości pewnego, ograniczonego co prawda, wpływu na strukturę chromatyny plemników poprzez zmianę trybu życia (rzucenie palenia papierosów, odpowiednia dieta, suplementacja witaminami i antyoksydantami, aktywność fizyczna). Warto też wspomnieć, że niewielkie uszkodzenia chromatyny plemnika mogą zostać naprawione przez komórkę jajową przed jej pierwszym podziałem po zapłodnieniu.

Embriolog nOvum

Analogicznie jak w przypadku naturalnego poczęcia, wiek ciąży po zabiegu in vitro oblicza się, przyjmując za pierwszy dzień cyklu pierwszy dzień ostatniej miesiączki. Jeśli miesiączka była z powodu stymulacji przesunięta, tak jak to się często dzieje w protokole długim, wtedy za dzień owulacji przyjmuje się dzień punkcji jajników i moment zapłodnienia pobranych w czasie zabiegu komórek jajowych. Od tej daty odlicza się wstecz 14 dni (tyle dni średnio upływa od pierwszego dnia  miesiączki do owulacji) i tę datę przyjmuje się za pierwszy dzień hipotetycznej miesiączki, od której liczy się wiek ciąży.

Embriolog nOvum

Normy stężenia beta hCG są różne dla różnych laboratoriów przeprowadzających analizy (najczęściej za wartości wskazujące na ciążę po transferze uznaje się wartość powyżej 5 mIU/ml). Ocenia się, że na początku ciąży poziom beta hCG powinien wzrosnąć co najmniej o 66% w ciągu 48. godzin, 114% w ciągu 72. godzin i 175% w ciągu 96. godzin; proszę wykonać oznaczenia w kolejnych dniach, a wyniki skonsultować z lekarzem. Ogólnie jednak należy stwierdzić, że poziom beta hcg w 12 dniu dobrze rozwijającej się ciąży zazwyczaj jest znacząco większy niż 5 mIU/ml ( co najmniej kilkukrotnie większy).

Embriolog nOvum

Śluz tworzy odpowiednie środowisko dla plemników w czasie
ich drogi na spotkanie z komórką jajową – pozwala im dłużej przetrwać w
nieprzyjaznym dla nich kwaśnym środowisku dróg rodnych kobiety.

Embriolog nOvum

Należy o tym porozmawiać ze specjalistą –
anestezjologiem; istnieje możliwość przeprowadzenia punkcji jajników bez
ogólnego znieczulenia, a jedynie stosując tzw. premedykację; należy poprosić o
konsultację  w placówce, w której będzie Pani podchodziła do zabiegu.

Embriolog nOvum

Jeżeli parametry nasienia po
rozmrożeniu będą satysfakcjonujące, zamrożone nasienie może zostać użyte do
zabiegu inseminacji.

Embriolog nOvum