Forum embriologiczne

Po zabiegach in vitro ciąże pozamaciczne zdarzają się w 2-5% przypadków. Pierwsza ciąża po in vitro (jeszcze przed Luise Brown) była ciążą pozamaciczną. Ciąża pozamaciczna jajowodowa występuje wówczas, gdy wskutek nieprawidłowych skurczów macicy zarodek zostaje wepchnięty do jajowodu akurat w momencie, w którym jest zdolny do zagnieżdżenia. Być może grają rolę także inne, nie do końca poznane, mechanizmy w rozwoju zarodka, jak i śluzówki macicy. W przypadku zapłodnienia metodą in vitro nawet transfer zarodków pod kontrolą USG w zasadniczy sposób nie zmniejsza ryzyka ciąży pozamacicznej. Przeprowadzenie zabiegu z wykorzystaniem aparatu USG umożliwia jedynie precyzyjniejsze wejście cewnikiem do jamy macicy oraz ustalenie miejsca podania zarodka oraz zminimalizowanie ryzyka wystąpienia wzmożonych skurczów macicy, które zazwyczaj są następstwem drażnienia jej dna. Po transferze zarodki nie implantują się od razu w śluzówce macicy, lecz przez pewien czas (zależnie od tego, w którym dniu od punkcji odbywa się transfer)  „krążą” w niej, nie jest więc możliwe dokładne określenie miejsca, w którym się zagnieżdżą, nawet przy wykorzystaniu aparatu USG podczas zabiegu przeniesienia ich do macicy.

Embriolog nOvum

Opóźnione tempo rozwoju zarodka świadczy o jego niskim potencjale rozwojowym, co może być spowodowane słabą jakością komórki jajowej (np. z powodu wyczerpywania się rezerwy jajnikowej lub incydentalnej złej odpowiedzi na stymulację). Wtedy zarodek dzieli się z opóźnieniem już od początku rozwoju. Czasem pewne zahamowanie rozwoju następuje po 3. dobie w dotychczas dobrze rozwijającym się zarodku i wtedy możemy podejrzewać, że przyczyna tego stanu rzeczy leży po stronie  plemnika. Należy jednak pamiętać, że te sytuacje nie muszą się powtarzać i przy następnej próbie zarodki mogą dzielić się zupełnie prawidłowo. Natomiast w niektórych przypadkach podanie nawet źle rokującego zarodka pozwala uzyskać ciążę.

Embriolog nOvum

Pierwszym symptomem, że zapłodnienie in vitro powiodło się, jest obecność w zapłodnionej komórce jajowej dwóch przedjądrzy – żeńskiego i męskiego, które są skupiskami materiału genetycznego pochodzącego od oocytu i plemnika. Obecność dwóch przedjądrzy w prawidłowo zapłodnionej komórce jajowej jest widoczna pod mikroskopem mniej więcej w 18. godzinie od chwili przeprowadzenia procedury IVF/ICSI. Po tym czasie przedjądrza łączą się w jedną strukturę w procesie zwanym kariogamią i tworzy się z nich jądro komórkowe zygoty, z której rozwinie się zarodek. Mniej więcej w 24 – 26. godzinie po zapłodnieniu jądro komórkowe wchodzi w fazę podziału, wskutek czego zarodek dzieli się na dwa blastomery, czyli komórki budujące jego ciało; następnie każdy z powstałych blastomerów ulega dalszym podziałom, dając zawsze parzystą liczbę komórek potomnych, aż do chwili kompaktacji, czyli połączenia się ich, co mam miejsce w 4. dobie po zapłodnieniu. Podział każdego z dwóch pierwszych blastomerów może w warunkach prawidłowych przebiegać niejednoczasowo, a odstęp czasowy między podziałem jednego i drugiego blastomeru  może wynosić ok. 1 – 2 godzin. W tym czasie można więc zaobserwować zarodek 3–komórkowy, co jest etapem przejściowym do stadium 4–komórkowego. Zapewne podczas obserwacji Pani zarodka zarówno w 2. dobie, jak i w 3. był on właśnie w trakcie podziału, który jeszcze się nie zakończył, dlatego miał nieparzystą liczbę blastomerów.

Embriolog nOvum

Zależnie od stopnia uszkodzenia jajowodu w wyniku stanu zapalnego są różne możliwości usunięcia wodniaka - albo usuwa się cały jajowodów wraz z wodniakiem, albo klipsuje się część bliższą macicy, tak aby płyn zapalny nie dostawał się do jamy macicy, tylko wypływał przez brzuszne ujście jajowodu. Są też inne techniki operacyjne, a o ich wadach i zaletach oraz zagrożeniach należy porozmawiać z lekarzem proponującym dany sposób operacji. Należy pamiętać, że operacja przywrócenia drożności uszkodzonego jajowodu oprócz nadziei na naturalną ciążę, niesie za sobą ryzyko ciąży pozamacicznej. Jest bowiem bardzo mało prawdopodobne, że wraz z mechaniczną drożnością zostanie przywrócona prawidłowa czynność jajowodu, zarówno czynność perystaltyczna, jak i prawidłowa czynność rzęsek, które znajdują się w jego świetle. A są to niezbędne elementy zapewniające prawidłowy transport zapłodnionej komórki jajowej.

Embriolog nOvum

Laparoskopia jest uważana za jedno z dokładniejszych badań w diagnostyce niepłodności. Podczas tego badania można uzyskać najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjentki, między innymi sprawdzić drożność jajowodów, obecność ewentualnych zrostów, istnienie endometriozy. Wykonanie laparoskopii wiąże się z pewnymi, większymi niż w przypadku innych badań, niedogodnościami. Jest to zabieg, który wymaga znieczulenia ogólnego i przynajmniej jednodniowej hospitalizacji. Niepowikłany nie powinien przynieść żadnych szkód pod warunkiem, że nie będzie wykonana kauteryzacja jajników, czyli zniszczenie części pęcherzyków za pomocą elektrokoagulacji lub lasera bez istotnych wskazań medycznych. Zabieg ten wykonany bez wskazań i zbyt rozlegle może spowodować obniżenie rezerwy jajnikowej lub przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników i wtedy rzeczywiście może przynieść więcej szkód niż pożytku. Dlatego trzeba wcześniej omówić z lekarzem wykonującym laparoskopię zakres zabiegu i ustalić wszystkie szczegóły.

Embriolog nOvum

Możliwości oceny prawidłowej funkcji śluzówki macicy są ograniczone. Ocenia się to pośrednio na podstawie obrazu ultrasonograficznego, w którym kluczowa jest grubość śluzówki oraz jej tzw. echogeniczność, czyli wysycenie obrazu, na podstawie którego można ocenić fazę  rozwoju endometrium, czy jest to śluzówka charakterystyczna dla pierwszej fazy cyklu, przedowulacyjnej, czy też drugiej poowulacyjnej. W przypadkach wątpliwych pomocne może być badanie histopatologiczne pobranych próbek endometrium.

Embriolog nOvum

Embriony dzielące się  wolniej niż przewidują to przyjęte kryteria embriologiczne rokują nieco słabiej niż „modelowe”, ale oczywiście nie jest wykluczone by pomyślnie się zagnieździły i dały prawidłowo rozwijającą się ciążę. W nOvum mamy udokumentowaną ciążę po transferze 7-dniowej blastocysty.

Embriolog nOvum

W nOvum zalecamy rozpoczęcie przygotowań do IVF po 2 – 3 nieudanych inseminacjach.

Embriolog nOvum

Pierwszy podział zygoty (na dwa blastomery) ma miejsce mniej więcej 28 godzin od momentu zapłodnienia, a tzw. wczesny, dobrze rokujący nawet 24 godziny od zapłodnienia.

Embriolog nOvum

W piątej dobie zarodek powinien osiągnąć stadium blastocysty, zarodek sklasyfikowany jako blastocysta 1BB spełnia to kryterium, jest to tzw. wczesna blastocysta; nie było więc uzasadnienia by takiego zarodka nie transferować. W ciągu 1-2 dni powinien osiągnąć stadium 6 i jeśli do tego dojdzie, będzie zdolny do implantacji. Powodzenia!

 Embriolog nOvum

Zarodki rozpoczynają proces implantacji w ok. 6-tej dobie życia. W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego embriony podane w drugiej/trzeciej dobie po punkcji zaczynają implantować się mniej więcej po ok. 4–5 dniach, zaś zarodki podane do macicy w stadium blastocysty zagnieżdżają się w śluzówce macicy na ogół w ciągu 1 - 2 dni po transferze.

Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

Pani poziom progesteronu jest prawidłowy, jednak przy ocenie poziomu progesteronu ważna jest informacja w jaki sposób zaszła Pani w ciążę, czy był to cykl naturalny, stymulowany, czy np. był to kriotransfer w cyklu bezowulacyjnym, czy poziom ten jest stabilny, czy spada, czy rośnie. W zależności od tego może być oceniony stan ciąży, dodatkowo w umiarkowany sposób można wpłynąć na jej rozwój, stosując suplementację progesteronu w przypadku jego niskiego poziomu. Trzeba przy tym pamiętać, że w cyklu bezowulacyjnym poziomy progesteronu są niższe w ciąży niż np. w cyklu naturalnym po owulacji lub w cyklu stymulowanym.

Embriolog nOvum

Zarodkom najlepiej jest w macicy. Przedłużanie hodowli ma sens wtedy, jeśli jest dużo podobnie, dobrze rozwijających się zarodków i trzeba wybrać najlepiej rokujący.

Embriolog nOvum

Plamienia we wczesnej ciąży zdarzają się dosyć często i pomimo tego ciąża rozwija się prawidłowo. Niemniej jednak jest to zawsze sygnał alarmowy, którego nie należy lekceważyć. Należy zbadać poziom progesteronu we krwi, aby stwierdzić czy nie jest za niski i czy nie należy zwiększyć jego dawki lub zmienić drogi podania. Należy ocenić czy nie występują skurcze macicy, co objawia się bólami w dole brzucha o typie „miesiączkowym”. Jeśli takie występują, należy znacznie ograniczyć aktywność lub wręcz położyć się do łóżka i wziąć leki przeciwskurczowe. Ważne jest czy nie zażywa Pani leków obniżających krzepliwość krwi (heparyna, aspiryna), które mogą powodować takie objawy. Konieczna jest wizyta u ginekologa.

Embriolog nOvum

Badanie hCG należy powtórzyć najwcześniej 10-tego dnia po transferze (optymalnie 14/15 dpt), wówczas wynik będzie można uznać za wiążący; żadnych leków po transferze nie należy odstawiać bez konsultacji z lekarzem!  

Embriolog nOvum

Trójlinijne endometrium, jeśli jest jednocześnie zbyt szerokie na początku cyklu, może świadczyć o niedostatecznym wyciszeniu hormonalnym przed właściwą stymulacją jajników, co może wpłynąć na niepowodzenie tej stymulacji, a także na nieprawidłowe przygotowanie endometrium do implantacji zarodka. Mogło to być spowodowane brakiem lub niedostateczną odpowiedzią na podane leki wyciszające.

Embriolog nOvum

Test płytkowy należy wykonać w dniu spodziewanej miesiączki.

Embriolog nOvum

Po poronieniu na ogół zaleca trzymiesięczną przerwę przed kolejnymi staraniami o dziecko. Zajście w ciążę tuż po poronieniu znacząco zwiększa ryzyko utraty kolejnej ciąży, głównie z uwagi na zachwianie gospodarki hormonalnej po ostatniej ciąży oraz słabą regenerację śluzówki macicy, niegotowej do przyjęcia kolejnego zarodka.

Embriolog nOvum

Czas, który powinien upłynąć pomiędzy cesarskim cięciem a kolejną ciążą to minimum rok, a optymalnie dwa lata. Przez ten czas macica ma szansę się zregenerować, a ryzyko wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z niedostatecznym zabliźnieniem się rany po poprzedniej operacji maleje. W trakcie karmienia piersią nie powinno się przygotowywać do kolejnego transferu, ponieważ nie powinno się przyjmować leków hormonalnych, a przygotowanie w naturalnym cyklu może być utrudnione ze względu na jego możliwe zaburzenia w związku z karmieniem.

Embriolog nOvum

W czasie stymulacji hormonalnej jajników można współżyć, należy jednak pamiętać, że pod koniec stymulacji może powodować to pewien dyskomfort u kobiety z uwagi na powiększające się w jajniki, a po podaniu zastrzyku wyzwalającego owulację (hCG) może spowodować przedwczesne pęknięcie pęcherzyków. Palenie papierosów przez któregokolwiek z partnerów znacząco zmniejsza szansę na ciążę!

Embriolog nOvum

Stymulacja zawsze jest prowadzona indywidualnie, w sposób najbardziej odpowiedni do danej sytuacji klinicznej. Proszę wszelkie wątpliwości konsultować bezpośrednio z lekarzem, który powinien je Pani wyjaśnić.

Embriolog nOvum

Zarodkom rzeczywiście najlepiej jest w macicy. Przedłużanie hodowli ma sens wtedy, jeśli jest dużo podobnie rozwijających się zarodków i trzeba wybrać najlepiej rokujący.

Embriolog nOvum

Zarodki rozpoczynają proces implantacji w ok. 6-tej dobie życia. Może już Pani oznaczyć stężenie hCG w surowicy, a wynik należy potraktować jako wiążący. Powodzenia!

Embriolog nOvum

To oznaczenie, o którym Pani pisze należy wykonać ostatniego dnia stymulacji, 2 dni przed punkcją (w dniu wyzwolenia owulacji, jeszcze przed przyjęciem zastrzyku wyzwalającego).

Embriolog nOvum

Należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.

Embriolog nOvum

Należy leczyć wszystkie choroby, które występują jednocześnie. Hypogonadyzm powinien być leczony jak najszybciej hormonalnie. Należy wdrożyć hormonalną terapię zastępczą estrogenami i progestagenami, co powinno wywołać krwawienia,  a jeśli stara się Pani o ciążę, to po minimum 3-miesięcznej takiej terapii zacząć indukcję hormonalną gonadotropinami (zastrzykami), które powinny wywołać owulację. Przed indukcją owulacji należy koniecznie zbadać nasienie męża/ partnera, a w przypadku czynników ryzyka niedrożności jajowodów - zbadać ich drożność. Indukcja owulacji musi być przeprowadzona przez doświadczonego lekarza, który ma możliwość odpowiedniego nad nią nadzoru (badania hormonalne i ultrasonograficzne na miejscu w gabinecie). Jeśli badania tarczycy będą wskazywały na jej niedoczynność, należy dodatkowo i jednoczasowo włączyć leki hormonalne suplementujące hormony tarczycy.

Embriolog nOvum

Brak podziału po upływie kolejnych godzin od chwili rozmrożenia zarodków  świadczy o ich niskim potencjale rozwojowym. Zarodki, które przestają się dzielić (nie podzielą się w czasie 24 godzin) wkrótce potem obumierają. Czasem jednak zarodki po rozmrożeniu nie dzielą się od razu, mają pewne opóźnienie, które potem nadrabiają. Dlatego dobrze wyglądające zarodki, które przeżyły proces rozmrożenia, ale jeszcze nie podjęły dalszych podziałów transferujemy, ponieważ nasze wieloletnie doświadczenie w tym względzie udowodniło, że mają one szanse na nadrobienie w macicy naturalnego po rozmrożeniu opóźnienia (mamy wiele potwierdzonych udanych takich transferów w naszej historii). Jeśli mamy wątpliwości co do jakości takiego zarodka, dla absolutnego faktu potwierdzenia zatrzymania się rozwoju zarodka i odwołania transferu z tego powodu, w Novum embriony są obserwowane do 7. doby od zapłodnienia.

Embriolog nOvum

Najczęstszą przyczyną braku komórek jajowych podczas punkcji po podaniu zastrzyku wyzwalającego owulację (preparatu hCG) jest jego przyjęcie  o niewłaściwej porze – zastrzyk należy przyjąć mniej więcej na 34 - 38 godzin (średnio 36 godzin) przed planowaną punkcją jajników. Należy się więc przede wszystkim upewnić czy iniekcję wykonała Pani  o zleconej przez lekarza godzinie i w zaleconym dniu.  

Embriolog nOvum

Powiększone jajniki po stymulacji zazwyczaj wracają do pierwotnego stanu w chwili przyjścia miesiączki po stymulacji.  Jeśli jednak nie czuje się Pani dobrze, należy jak najszybciej zwrócić się do lekarza, który Panią stymulował, aby zrobił badanie ultrasonograficzne, ewentualnie badanie krwi i na tej podstawie ustalił dalsze postępowanie. Ogólne zalecenia po nadmiernej odpowiedzi na stymulację jajników to przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniem lekarza, dietetyczne lekkostrawne jedzenie oraz unikanie pokarmów tłustych, smażonych i surowych warzyw i owoców (te ostatnie jeść tylko po obróbce termicznej) oraz nieco więcej pić wody i niegazowanych płynów (ale nie surowych soków owocowych). Taką dietę należy stosować do najbliższej miesiączki, po której wszystkie objawy przestymulowania powinny ustąpić, chyba że lekarz zaleci Pani inaczej.

Embriolog nOvum

Zazwyczaj zleca się oznaczenie poziomu progesteronu razem z oznaczeniem poziomu hormonu ciążowego, czyli beta hCG 13 – 15 dni po transferze. Oba oznaczenia pozwalają ustalić czy pacjentka jest w ciąży i czy ciąża ta nie jest zagrożona. Wcześniejsze jego oznaczanie może być trudne do interpretacji i powinien to zrobić lekarz, który te oznaczenia zlecił. Należy bowiem wziąć pod rodzaj leku, który Pani przyjmuje, czy jest on wykrywalny we krwi jako progesteron, czy też nie oraz pamiętać, że naturalny poziom progesteronu (nie z podawanych leków) jest wtórny do faktu czy doszło czy nie doszło do zagnieżdżenia zarodka i czy rozwija się ciąża. Wtedy hormon hCG produkowany przez trofoblast (wczesne łożysko) stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu. Jeśli hormonu hCG nie ma (nie ma ciąży), ciałko żółte zaczyna znikać i produkcja progesteronu zaczyna spadać. Reasumując jeśli upłynęło minimum 10 dni od transferu można już oznaczyć poziom beta hCG we krwi. Powodzenia!

Embriolog nOvum

Zarodek 5-dniowy po podaniu nie implantuje się od razu w śluzówce macicy, nawet, jeśli przetransferowano rozprężoną blastocystę. Zazwyczaj ok. 6 doby następuje wyklucie się zarodka i jego adhezja do śluzówki macicy, a  w kolejnych dniach następuje implantacja zarodka. Normalne funkcjonowanie w tym napinanie mięśni brzucha, tak samo jak w przypadku naturalnego poczęcia, nie ma wpływu na zagnieżdżenie się zarodka. Należy cierpliwie odczekać minimum do 10 doby po transferze i wtedy oznaczyć stężenie hCG w surowicy, a wynik potraktować jako wiążący. Powodzenia!

Embriolog nOvum

Ważne jest dokładne określenie czasu (w godzinach) jaki upłynął od chwili zapłodnienia do momentu, w którym oceniamy zarodek, ponieważ np. w trzeciej dobie po południu może mieć już więcej blastomerów i być zupełnie prawidłowym; w 4-ej dobie po zapłodnieniu (dokładnie w 92-iej godzinie) powinien być morulą (zarodkiem ze skompaktowanymi, czyli zlanymi ze sobą blastomerami, których w tym momencie powinno być ponad 16). Niemniej jednak nawet szybki rozwój zarodków nie powinien być przyczyną ich obumierania. Przyczyna obumierania leży prawdopodobnie gdzie indziej; należy rozważyć np. czynnik męski niepłodności, ponieważ po 3-ej dobie rozwoju włącza się genom zarodka.

Embriolog nOvum

Nie pisze Pani czy zastrzyki te przyjmuje Pani w celu stymulacji mnogiej owulacji do zapłodnienia pozaustrojowego, czy do indukcji owulacji do naturalnego współżycia, ponieważ ma Pani cykle bezowulacyjne. Zależnie od sposobu stymulacji należy zgodnie z zaleceniem lekarza zgłosić się do niego na monitoring i sprawdzenie czy rosną pęcherzyki /pęcherzyk i jakiej jest wielkości i w zależności od tego ustalić prawdopodobny dzień owulacji lub dzień przyjęcia zastrzyku wyzwalającego wspomagającego owulację. Niezależnie od tego jednak do czego się Pani przygotowuje 9 dni brania zastrzyków, to najwyższy czas, aby zgłosić się do lekarza na kontrolę. Proszę to zrobić jak najszybciej.

Embriolog nOvum

U kobiet po 35 r.ż. zalecamy USG piersi jako badanie profilaktyczne. Uważamy, że do ciąży należy się przygotować zdrowotnie i wykluczyć choroby, które mogą się w tym wieku zdarzyć, a które w sposób niekorzystny mogą wpłynąć nie tylko na zdrowie matki dziecka lub których leczenie w ciąży jest utrudnione.

Embriolog nOvum

Tak. Przychodnia nOvum korzysta głównie z zasobów własnego banku nasienia. Wszyscy dawcy przechodzą badania potwierdzające ogólny dobry stan zdrowia, mają wykluczone nosicielstwo chorób genetycznych i wirusowych, a nasienie jest przebadane pod kątem jakości (włączając w to test mrożenia).

Embriolog nOvum

Embrioskop to wysokospecjalistyczne wyposażenie Laboratorium embriologicznego, dzięki któremu możliwa jest obserwacja zarodka od chwili zapłodnienia komórki jajowej, przez wszystkie stadia rozwoju zarodka aż do transferu bez konieczności wyjmowania embrionów z inkubatora i narażania ich na zmiany temperatury i pH. Zastosowanie embrioskopu daje nam najwięcej informacji, gdy podejmujemy decyzję o hodowli zarodków do stadium blastocysty (przez 5 dni). Jednak i krótsza obserwacja daje nieocenioną wiedzę o dynamice i prawidłowości pierwszych podziałów, co pozwala na rokowanie co do szansy na ciążę.  

Embriologa nOvum

Za zarodek niezdolny do prawidłowego rozwoju, uznawany jest przez embriologa taki zarodek, który nie wykazuje cech rozwoju w przeciągu kolejnych 24. godzin obserwacji (nie wykazuje podziałów komórkowych, postępu w zakresie kompaktacji i/lub blastocelizacji) lub zarodek, w którym komórki uległy procesowi degeneracji lub lizy komórkowej.

Embriolog nOvum

Metoda polega na nacięciu osłonki przejrzystej zarodka tuż przed podaniem
go do macicy w celu zwiększenia szansy na wyklucie się z osłonki i zagnieżdżenie.
Jeśli pacjentka decyduje się na AH, transfer wykonuje się zazwyczaj w 3. dobie. Pacjentka powinna być poinformowana przez lekarza, że skuteczność AH w zwiększeniu szansy na zagnieżdżenie zarodka nie została jednoznacznie potwierdzona.

Embriolog nOvum

Kriotransfer może odbyć się w kolejnym cyklu; przerwy są wymagane tylko między cyklami stymulowanymi hormonalnie.

Embriolog nOvum