Forum embriologiczne

        Przy podejmowaniu decyzji o ilości komórek przeznaczonych do procedury ICSI, proszę pamiętać, że gamety gorzej przeżywają proces kriokonserwacji niż zarodki, a ich potencjał życiowy po uprzednim ich zamrożeniu spada, a wraz z nim szanse na uzyskanie prawidłowego zapłodnienia komórek i rozwoju zarodków. Niemniej jednak w Novum uzyskaliśmy z rozmrożonych, a potem zapłodnionych komórek jajowych  prawidłowo rozwijające się ciąże, zakończone narodzinami zdrowych dzieci.
        Wydłużenie hodowli ma sens, choć trzeba również pamiętać, że może dojść do powstania ewentualnych trzech zarodków i nawet hodowla do stadium blastocysty może nie rozwiązać Państwa problemu związanego z mrożeniem zarodków - może się zdarzyć, że wszystkie zarodki osiągną stadium blastocysty, przetransferowany zostanie jeden lub dwa zarodki, a pozostałe trzeba będzie poddać kriokonserwacji, gdyż podanie trzech zarodków w takim stadium rozwoju stwarza poważne ryzyko uzyskania ciąży mnogiej wraz ze wszystkimi jej konsekwencjami dla matki i płodów.
       Decyzję muszą Państwo podjąć, biorąc pod uwagę wszystkie opisane powyżej aspekty, jakkolwiek szansa na struprocentow odmrożenie, zapłodnienie i wyhodowanie 3 blastocyst jest bardzo mała.

Embriolog nOvum

        Na podstawie tych informacji nie można dokonać dokładnej analizy problemu. Ważne są również informacje, których Pani nie podała – wiek, wskaźnik BMI, poziom Anty–Mullerian Hormon (AMH), ewentualne dodatkowe schorzenia (zespół policystycznych jajników, endometrioza itp.). Istotne jest także jakie stosowano protokoły stymulacji i jakie leki w czasie stymulacji Pani przyjmowała. Ważne jest ile i jakiej wielkości były pęcherzyki oraz jaki był poziom estradiolu w dniu punkcji. Dopiero na tej podstawie można analizować przyczyny i szukać ewentualnych rozwiązań, bo każdy z tych czynników może mieć wpływ na przebieg stymulacji i jakość komórek jajowych, od których przede wszystkim zależy jakość i dalszy rozwój zarodka.

Embriolog nOvum

         Nie istnieje zunifikowany system klasyfikacji zarodków i poszczególne kliniki stosują różne sposoby ich oceny. Klasyfikacja zarodków, o której Pani wspomniała oznacza być może klasyfikację wg. Lucindy Veek, która przedstawia się następująco:
* I (zarodki bardzo dobre) – blastomery równej wielkości bez fragmentacji,
* II (zarodki dobre) – blastomery równej wielkości, fragmentacja < 15%,
* III (zarodki zdawalające) – blastomery nierównej wielkości, znaczna fragmentacja,
* IV (zarodki słabe) – blastomery równej lub nierównej wielkości, fragmentacja > 20%,
* V (zarodki bardzo słabe) – kilka blastomerów każdej wielkości, fragmentacja > 50%.

        Puste jajo płodowe jest jedynym z typów patologicznej ciąży - w czasie jej trwania nie wytwarzają się elementy budujące ciało płodu; dochodzi do tej patologii wówczas, gdy zarodek obumiera na bardzo wczesnym etapie ciąży, a zewnętrzna warstwa komórek, z której na późniejszym etapie ciąży powstałoby łożysko, rozwija się dalej. Puste jajo płodowe jest uznawane za przyczynę około 50% przypadków wszystkich strat ciąży w I trymestrze jej trwania; do poronienia często dochodzi zanim kobieta w ogóle odkryje, że jest w ciąży. Za prawdopodobną przyczynę tworzenia się pustego jaja płodowego uznaje się nieprawidłowości genetyczne zarodka - są one na tyle poważne, że organizm kobiety samoistnie dąży do zakończenia ciąży na bardzo wczesnym etapie, bo urodzone z takiej ciąży dziecko byłoby obarczone poważnymi wadami genetycznymi. Na szczęście, statystycznie, najczęściej tego typu patologia bardzo rzadko się powtarza, ale gdyby się tak stało, konieczne jest wykonanie specjalistycznych badań genetycznych u obojga partnerów.

        Po mrożeniu potencjał rozwojowy zarodków nieco spada, ale z uwagi na wciąż udoskonalane metody ich kriokonserwacji, które stosujemy w nOvum, odsetek przeżywalności mrożonych embrionów i ciąż z nich otrzymanych stale rośnie; obecnie utrzymuje się na poziomie ok. 85-90%, a ilość ciąż po transferze odmrożonych zarodków dochodzi do, w zależności od metody, do 25-30%. Życzymy powodzenia!

Embriolog nOvum 

        By móc podjąć pracę w laboratorium IVF najlepiej ukończyć biologię ze specjalizacją embriologia człowieka. Poza tym, pracownikami laboratorium in vitro mogą zostać absolwenci studiów medycznych, a także innych kierunków przyrodniczych (np. biotechnologii). Dr Katarzyna Kozioł jest lekarzem, specjalistą ginekologiem –  położnikiem, a także starszym embriologiem klinicznym. Tytuł ten  jest przyznawany przez Europejskie Stowarzyszenie ds. Reprodukcji i Embriologii Człowieka (ESHRE) osobom czynnie pracującym w laboratorium in vitro, posiadających odpowiednie wykształcenie, doświadczenie, wiedzę teoretyczną i praktyczną. Kierowany przez Nią zespół tworzą biolodzy i biotechnolodzy oraz analityczka medyczna.

Embriolog nOvum

        Fragmentacja zarodka to obecność w zarodku pomiędzy blastomerami, czyli komórkami go tworzącymi, małych bezjądrowych fragmentów cytoplazmy. Fragmenty takie powstają  najczęściej przy pierwszych dwóch podziałach zapłodnionej komórki jajowej, a następnie zarodka. Ich obecność jest dość powszechna, a co najciekawsze powstają głównie w zarodkach ludzkich. Nie do końca poznano przyczynę ich powstawania; wiadomo jedynie, że nie ma to nic wspólnego z wiekiem pacjentki.

        Im wcześniej powstają, tym gorsze jest rokowanie dotyczące dalszego prawidłowego rozwoju zarodka. Jeśli jest ich niewiele (poniżej 20% objętości całego zarodka), nie wpływają negatywnie na rozwój embrionu, szansę na jego zagnieżdżenie w macicy i ciążę. Jeśli jest ich więcej szansa na ciążę spada, ale nie jest wykluczona. Powstające fragmenty uszczuplają wtedy pulę żywych komórek, z których zbudowany jest embrion. Jeśli przylegają ściśle do blastomerów mogą zaburzać ich kompaktację, czyli zlewanie się granic między komórkami w czwartej dobie życia, co jest niezbędnym etapem prawidłowego rozwoju zarodka w drodze do osiągnięcia etapu blastocysty, a co za tym idzie zagnieżdżenia w macicy.

Embriolog nOvum

        Zazwyczaj ilość plemników uzyskiwanych podczas punkcji lub biopsji najądrzy i / lub jąder  jest znacznie mniejsza niż w przypadku plemników w ejakulacie. Plemniki pobrane z tkanki jądrowej mogą być nieruchome – zdolność ruchu nabywają dopiero w najądrzu i gamety pobrane stąd częściej, choć nie zawsze, bywają ruchome. Jednakże nawet brak oznak ruchu nie świadczy o utraconym potencjale plemnika – także i nieruchome plemniki, przy użyciu specjalnych mediów pobudzających do ruchu żywe a nieruchome plemniki, bywają  używane do skutecznego zapłodnienia.

        Mrożenie plemników zazwyczaj nieco obniża ich potencjał życiowy, jednak w większości wypadków, ich użycie nie ma niekorzystnego wpływu na wyniki zapłodnienia komórek jajowych, a co za tym idzie na skuteczność całej terapii. Wydaje się nawet, że użycie plemników, które przeżyły mrożenie, wykazując prawidłowy ruch i budowę morfologiczną, jest swojego rodzaju selekcją tych najżywotniejszych.

        Niekiedy jednak, szczególnie wtedy, gdy wyjściowe wyniki są bardzo słabe, plemników jest bardzo mało i są bardzo słabo ruchliwe, a po rozmrożeniu nie ruszają się w ogóle, konieczne może być użycie plemników niemrożonych. Ostateczną decyzję podejmuje się indywidualnie.

Embriolog nOvum

        Od kilkunastu lat istnieją doniesienia, że dieta może wspomóc płodność lub ją obniżyć. Prawdopodobnie istnieje zależność pomiędzy poziomem insuliny w organizmie a prawidłową funkcją jajników – kobiety, które cierpią na insulinooporność bądź cukrzycę częściej nieregularnie owulują, co może utrudniać poczęcie. Duże znaczenie dla starań o ciążę ma także wskaźnik masy ciała (BMI) kobiety – naukowcy zauważyli, że największe szanse na uzyskanie ciąży mają pacjentki o BMI 20 – 24.

        Współautor amerykańskiego bestsellera ostatnich lat "The Fertility Diet" („Dieta płodności”), Jorge Chavarro, w oparciu o wyniki prowadzonych przez swój zespół obserwacji na blisko 19. tysiącach kobiet planujących dziecko, wysnuł kilka ciekawych wniosków – zauważył, że kobiety przyjmujące w czasie starań o ciążę preparaty zawierające kwas foliowy mają dużo większe szanse napoczęcie niż te, które go nie przyjmują. Według J. Chavarro wpływ na płodność ma także na przykład żelazo, lecz to pochodzące z owoców, warzyw czy suplementów diety, nie z czerwonego mięsa, zaś tak zwane tłuszcze trans zawarte w przetworzonych produktach (np. pączki, margaryna) zdają się mieć wyjątkowo niekorzystny wpływ na starania o poczęcie i dlatego badacze zalecają znaczne ograniczenie ilości ich spożywania lub wręcz całkowite wyeliminowanie ich z diety. Wyniki badań wskazują także, że codzienna porcja pełnotłustych przetworów mlecznych (mleko, lody, sery) oraz nasiona roślin strączkowych mają działanie propłodnościowe. Dodatkowo w diecie mężczyzn powinno znajdować się dużo naturalnych przeciwutleniaczy, zawartych głównie w różnokolorowych warzywach i owocach, które poprawiają parametry nasienia. Ważne jest nie tylko co, ale jak spożywamy, należy więc pamiętać o zasadach zdrowego odżywiania – jeść 5 niewielkich posiłków dziennie, a dietę uzupełniać w odpowiednią ilość płynów.

        Na trzy miesiące przed planowanymi staraniami o ciążę, kobieta powinna rozpocząć przyjmowanie preparatów zawierających kwas foliowy i kontynuować je do końca 12. tygodnia ewentualnej ciąży, co pozwala znacznie obniżyć ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonych wad cewy nerwowej. Oboje rodzice powinni na stałe zrezygnować z palenia papierosów i picia alkoholu (nawet ilość alkoholu zawarta w lampce czerwonego wina, często uznawanego za dozwolone, może nie sprzyjać płodności zarówno kobiet, jak i mężczyzn).

        Niemniej nie ma ewidentnych dowodów klinicznych na to, że jakiekolwiek suplementy diety mogą poprawić jakość komórek jajowych, a co za tym idzie zarodków w przygotowaniach do in vitro, choć cały czas trwają poszukiwania dodatkowych środków wspomagających ten sposób leczenia niepłodności.

        Obiecujące wydają się  wstępne doniesienia o wpływie dehydroepiandrosteronu na stymulację oraz jakość komórek jajowych u pacjentek z wyczerpującą się rezerwą jajnikową. Pojawiło się także kilka doniesień o korzystnym wpływie melatoniny u takich pacjentek, nie ma jeszcze jednak dostatecznych dowodów na jej rzeczywistą skuteczność.

Embriolog nOvum

        Pierwszym symptomem, że zapłodnienie in vitro powiodło się, jest obecność w zapłodnionej komórce jajowej dwóch przedjądrzy – żeńskiego i męskiego, które są skupiskami materiału genetycznego pochodzącego od oocytu i plemnika. Obecność dwóch przedjądrzy w prawidłowo zapłodnionej komórce jajowej jest widoczna pod mikroskopem mniej więcej w 18. godzinie od chwili przeprowadzenia procedury IVF/ICSI. Po tym czasie przedjądrza łączą się w jedną strukturę w procesie zwanym kariogamią i tworzy się z nich jądro komórkowe zygoty, z której rozwinie się zarodek. Mniej więcej w 24 – 26. godzinie po zapłodnieniu jądro komórkowe wchodzi w fazę podziału, wskutek czego zarodek dzieli się na dwa blastomery, czyli komórki budujące jego ciało; następnie każdy z powstałych blastomerów ulega dalszym podziałom, dając zawsze parzystą liczbę komórek potomnych, aż do chwili kompaktacji, czyli połączenia się ich, co mam miejsce w 4. dobie po zapłodnieniu.

        Podział każdego z dwóch pierwszych blastomerów może w warunkach prawidłowych przebiegać niejednoczasowo, a odstęp czasowy między podziałem jednego i drugiego blastomeru  może wynosić ok. 1 – 2 godzin. W tym czasie można więc zaobserwować zarodek 3–komórkowy, co jest etapem przejściowym do stadium 4–komórkowego. Zapewne podczas obserwacji Pani zarodka zarówno w 2. dobie, jak i w dniu transferu był on właśnie w trakcie podziału, który jeszcze się nie zakończył, dlatego miał nieparzystą ilość blastomerów.

Embriolog nOvum

        nOvum dysponuje embrioskopem od listopada 2011 roku. Uzyskaliśmy już pierwsze ciąże z zarodków poddanych stałej obserwacji z użyciem takiego urządzenia.

        W dniu transferu decyzję o wyborze zarodka, który ma zostać podany do macicy zazwyczaj podejmuje się na podstawie jego oceny morfologicznej dokonywanej tuż przed zabiegiem. Embrioskop umożliwia stałą obserwację zarodka od chwili dokonania zapłodnienia, przez wszystkie stadia jego rozwoju, aż do transferu bez konieczności wyjmowania embrionów z inkubatora i narażania ich na zmiany temperatury i pH. Pojedyncze zdjęcia monitorujące rozwój zarodków gromadzone są przez urządzenie co kilka minut, co pozwala na uzyskanie szczegółowego zapisu obejmującego cały okres hodowli zarodków, na podstawie którego do transferu wybierane są najlepiej rokujące embriony – prawidłowe morfologicznie i charakteryzujące się właściwym tempem podziałów komórkowych.

        Zastosowanie embrioskopu ma sens wtedy, gdy podejmujemy decyzję o hodowli zarodków do stadium blastoscysty przez 5 dni.

Embriolog nOvum

        Embriolog miał prawdopodobnie na myśli plemniki nieprawidłowe morfologicznie – o zniekształconych główkach, wadliwych wstawkach lub witkach. W warunkach fizjologicznych takie plemniki mają znacznie mniejsze szanse na zapłodnienie komórki jajowej niż plemniki o prawidłowej budowie morfologicznej. W praktyce, od prawidłowej morfologii istotniejsza jest jakość materiału genetycznego plemnika, choć zauważono, że często obie te rzeczy idą w parze.

         W przypadku tradycyjnej metody zapłodnienia pozaustrojowego w procedurze ICSI, stosowane przy wyborze plemnika do zapłodnienia powiększenie obrazu spod mikroskopu jest na tyle małe (400 razy), że nie pozwala wyraźnie dostrzec jego jądra komórkowego, co może skutkować wyborem gamety o nieprawidłowym jądrze, z uszkodzonym materiałem genetycznym. W procedurze IMSI zastosowanie optycznego powiększenia rzędu 600 – 1000 razy przy jednoczesnym dodatkowym powiększeniu cyfrowym, pozwala finalnie uzyskać powiększenie obrazu rzędu 6000 – 10000 razy, co umożliwia dokładniejsze wyselekcjonowanie plemników o najlepszej morfologii, co zwykle pozwala podnieść wskaźnik skuteczności zapłodnienia in vitro. Problem może powstać wtedy, gdy prawidłowych pleminków nie ma w ogóle w danej porcji nasienia. Wybiera się wówczas  plemniki z najmniejszą ilością nieprawidłowości, szczególnie w budowie główki, gdzie znajduje się materiał genetyczny plemnika.

        Z opisu Państwa sytuacji wnioskuję, że plemniki nieprawidłowe widać już pod mniejszym powiększeniem, więc oglądanie ich pod jeszcze większym niewiele zmieni. Ważne, aby w ogóle znalazły się prawidłowe. Czy jest na to szansa, można stwierdzić po rutynowym badaniu nasienia z barwieniem i dokładną oceną mrofologii plemników. Jeśli są jakiekolwiek plemniki określone jako prawidłowe, warto zrobić IMSI, aby je wyselekcjonować do zapłodnienia. Jeśli wszystkie są nieprawidłowe, szczególnie w budowie główki, należałoby poradzić się androloga czy jest szansa na poprawienie stanu nasienia. W Państwa indywidualnym przypadku ważne jest czy w ogóle doszło do prawidłowego zapłodnienia komórek, czy zarodki dzieliły się prawidłowo, czy prowadzono ewentualną skuteczną hodowlę embrionów do stadium blastocysty. Są to ważne zagadnienia, które powinien rozważyć embriolog, aby wspólnie z Państwa lekarzem prowadzącym podjąć najlepszą decyzję dotyczącą dalszego planu leczenia.

Embriolog nOvum

           W 2005 roku w czasopiśmie "Biochemistry" amerykańscy naukowcy opublikowali wyniki swoich badań prowadzonych na mysich komórkach jajowych. Ich obserwacje wskazują, że tlenek azotu może skutecznie "odmładzać" oocyty i zapobiegać wadom genetycznym potomstwa, które mogą być skutkiem zapładniania starzejących się komórek jajowych. Działanie tlenku azotu na oocyty sprowadza się do spowolnienia twardnienia jego zewnętrznej osłonki, wspomaga produkcję związków chemicznych odpowiedzialnych za zapobieganie wnikaniu do wnętrza komórki jajowej więcej niż jednego plemnika i redukuje aktywność elementów pośredniczących w rozdzielaniu chromosomów w trakcie podziałów komórkowych.

           Z uwagi na fakt, że wpływ tlenku azotu na ludzkie komórki jajowe w warunkach in vitro jest w chwili obecnej nadal nieznany, w nOvum nie stosujemy tej metody.

Embriolog nOvum

         Ogniska endometriozy zlokalizowane na jajnikach upośledzają ich funkcję i niszczą strukturę tego narządu.  Zmiany na janikach mogą hamować owulację i prowadzą do niszczenia ich kory, czyli miejsca, gdzie zlokalizowane są pierwotne pęcherzyki zawierające komórki jajowe. Endometrioza wpływa także na jakość komórek jajowych, w wyniku czego z większą częstotliwością może dochodzić do niepowodzeń zapłodnienia, zahamowania rozwoju uzyskanych zarodków, poronień.
          W kwestii ewentualnego przyjęcia komórki jajowej od dawczyni, zalecamy konsultację z lekarzem.

Embriolog nOvum

       Przyczyn niepowodzenia embriotransferu jest wiele, jedną z nich może być także wolne tempo rozwoju zarodka. W czasie pierwszych podziałów embrionu, czyli na etapie bruzdkowania, z każdą kolejną dobą zazwyczaj przybywają mu dwa – cztery blastomery, które następnie kompaktują i tworzą blastocystę (do zaobserwowania w wydłużonej hodowli zarodków – około 5. doby po zapłodnieniu). Opóźnione tempo rozwoju zarodka świadczy o jego niskim potencjale rozwojowym, co może być spowodowane słabą jakością komórki jajowej (np. z powodu wyczerpywania się rezerwy jajnikowej lub incydentalnej złej odpowiedzi na stymulację). Wtedy zarodek dzieli sie z opóźnieniem już od początku rozwoju. Czasem pewne zahamowanie rozwoju następuje po 3. dobie w dotychczas dobrze rozwijającym się zarodku i wtedy możemy podejrzewać, że przyczyna tego stanu rzeczy leży po stronie  plemnika. Należy jednak pamiętać, że te sytuacje nie muszą się powtarzać i przy następnej próbie zarodki mogą dzielić się zupełnie prawidłowo. Natomiast w niektórych przypadkach podanie nawet źle rokującego zarodka pozwala uzyskać ciążę.

Embriolog nOvum

        Ponieważ największą skuteczność uzyskania ciąży dają transfery embrionów podawanych do macicy bez uprzedniego ich mrożenia, zazwyczaj do "świeżego" transferu przeznaczane są najlepsze zarodki – o względnie równych blastomerach i bez fragmentów. Ważne jest także tempo podziałów embrionu. Idealnie zarodki w drugiej dobie powinny mieć 4 blastomery, w trzeciej – 8, w czwartej powinny kompaktować, a w piątej przekształcić się w blastocystę.  Jest to ogólny schemat, który rozpatruje się indywidualnie, w zależności od ilości godzin, które upłynęły od momentu zapłodnienia. Tuż przed transferem zarodków, embriolog ogląda je pod mikroskopem i wybiera do zabiegu zarodki najlepiej rokujące, pozostałe (o ile są) przeznaczane są do mrożenia i mogą być wykorzystywane w przyszłości.

Embriolog nOvum

         Pobrane w czasie punkcji jajników komórki otoczone warstwą komórek wzgórka jajonośnego (cumulusami) zawieszone w płynie pęcherzykowym wyglądają jak biaława, opalizująco na zielono galaretka, co jest już bardzo dobrze widoczne gołym okiem. Natomiast obecność komórki jajowej w cumulusie musi zostać potwierdzona pod mikroskopem. Komórka jajowa po wypłukaniu z komórek wzgórka jajonośnego ma około 0,15 mm średnicy, z dużym trudem, po bardzo dobrym oświetleniu jej, można ją zobaczyć gołym okiem jako malutką, białawą kropeczkę.

         Wielkość zarodków do 4. dnia rozwoju  nie różni się zbytnio od wielkości komórki jajowej. W początkowym okresie rozwoju zarodka (etap bruzdkowania) nie zmienia się masa, objętość ani jego zasadniczy kształt, przybywa jedynie wraz z kolejnymi podziałami  coraz mniejszych blastomerów (komórek budujących embrion). Dopiero w 5 – 6 dobie zarodki osiągają stadium blastocysty, która, zależnie od stopnia rozprężenia, może być 2 – 3 krotnie większa. W około 6. tygodniu ciąży, już w macicy, zarodek osiąga przybliżoną wielkość 5 mm.

Embriolog nOvum

Szansa na ciążę po transferze bardzo ładnej blastocysty jest statystycznie większa niż zarodka 2-3 dniowego. Jednak nie każdy zarodek w warunkach laboratoryjnych osiągnie stadium blastocysty, a być może mógłby je osiągnąć w macicy. Dlatego w nOvum stosujemy zasadę:

• jeśli nie mamy wielu zarodków lepiej podać je do macicy w 2. lub 3. dobie (w której dobie dokładnie nie ma znaczenia);
• jeśli natomiast udało się uzyskać dużo bardzo dobrze rokujących zarodków i dodatkowo rozważamy transfer pojedynczy, za korzystną uznajemy dłuższą hodowlę embrionów.

Embriolog nOvum

Tak, to dobrze rokująca blastocysta.

W systemie klasyfikacji blastocyst opracowanym przez Gardnera i Schoolcrafta w 1999 roku, który stosujemy w nOvum, ocenia się:

* za pomocą cyfr od 1 do 6:

1. wczesna blastocysta, jama blastocysty jest mniejsza niż połowa objętości embrionu;

2. jama blastocysty jest większa lub równa połowie objętości embrionu;

3. pełna blastocysta – jama zarodka całkowicie wypełnia zarodek;

4. blastocysta o większej objętości niż wczesny embrion, otoczka staje się bardzo cienka;

5. wykluwająca się blastocysta, trofoblast wydostaje się z otoczki;

6. wykluta blastocysta, zarodek całkowicie poza otoczką.

* za pomocą liter stopień ekspansji (rozprężenia), czyli po prostu wielkość blastocysty i stopień wykluwania (wydostawania) się jej z otoczki:

** za pomocą pierwszej litery – węzeł zarodkowy (ang. Inner Cell Mass, ICM; w skali A – C), z którego powstanie ciało zarodka:

A – wiele komórek, ściśle ułożonych;

B – kilka komórek luźno ułożonych;

C – bardzo mało komórek.

** za pomocą drugiej litery – trofektoderm (TM; w skali A – C), czyli warstwę komórek, z której powstanie łożysko:

A – wiele komórek, ściśle ułożonych obok siebie (nabłonkowo);

B – kilka komórek, luźno ułożonych obok siebie (nabłonkowo);

C – bardzo mało dużych komórek.

Oznaczenia literowe najczęściej stosuje się do blastocyst 3 i więcej.

Najlepiej rokują blastocysty powyżej 3 AA–BB.

Embriolog nOvum

         Po pobraniu komórek jajowych w czasie punkcji są one umieszczane w specjalnej pożywce. Na różnych etapach rozwoju powstałych z zapłodnionych komórek jajowych zarodków, pożywki są zmieniane i dobierane do aktualnego stadium rozwojowego embrionu (bruzdkowanie, hodowla do stadium blastocysty itp.), a ich skład naśladuje płyny ustrojowe w jakich oocyty, a potem zarodki znajdują się w warunkach fizjologicznych w drogach rodnych kobiety. W składzie pożywek, utrzymujących dzięki odpowiednim buforom stały poziom pH, są: woda, albuminy, witaminy, wybrane jony, a w niektórych także dodatkowe substancje – np. kwas hialuronowy w pożywkach transferowych, którego zadaniem jest zwiększenie adhezji zarodków do komórek wyściełających macicę, co ma ułatwić zagnieżdżanie w niej zarodka.

        Również nasienie w czasie preparatyki jest oddzielane od plazmy nasienia, a ruchliwe plemniki zagęszczane w specjalnym medium, którego zadaniem jest dostarczanie plemnikom energii, ułatwienie procesu kapacytacji, czyli nabywania zdolności do zapłodnienia oraz  wspomaganie samego procesu zapłodnienia. Wirowanie plemników w specjalnym gradiencie stężeń odpowiednich mediów pozbawia je bakterii i większości wirusów, jeśli takie znajdowały się w nasieniu. Istnieją również dodatki do mediów, które pobudzają do ruchu żywe a nieruchome plemniki – takie odżywki są bardzo pomocne przy ocenie czy nieruchomy plemnik jest żywy i może być użyty do zapłodnienia komórki jajowej w trakcie ICSI.  Komórki jajowe, nasienie i zarodki umieszczane są w odpowiednich pożywkach w inkubatorach utrzymujących odpowiedni poziom temperatury, dwutlenku węgla i tlenu, taki jak we wnętrzu ludzkiego ciała.

Embriolog nOvum

         Tak, to prawda – w klasycznej metodzie zapłodnienia in vitro (IVF) pobrane w czasie punkcji jajników komórki jajowe zapładnia się, dodając do szalki, w której się znajdują, uprzednio wypreparowane nasienie. W tym przypadku do zapłodnienia, tak jak w naturze, dochodzi poprzez samoczynne połączenie się plemnika z komórką jajową. Komórki jajowe zapładniane klasycznym IVF nie są wcześniej wypłukiwane z otaczających je komórek wzgórka jajonośnego – cumulusów i w związku z tym nie można ocenić  ich dojrzałości, czyli obecności w nich pierwszego ciałka kierunkowego. Tę formę zapłodnienia proponuje się parom, w których mężczyzna posiada ilość i ruchliwość plemników zawartych w nasieniu mieszczące się w granicach normy ustalonej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO).

          Natomiast do ICSI, czyli wprowadzenia plemnika do wnętrza komórki jajowej za pomocą mikroiniektorów, oocyty wypłukuje się z cumulusów w specjalnym enzymatycznym roztworze; ocenia się ich dojrzałość, a zapłodnieniu poddaje się tylko te, które posiadają pierwsze ciałko kierunkowe, czyli są w pełni dojrzałe i zdolne do zapłodnienia. Tę metodę zapłodnienia z powodzeniem stosuje się nawet przy bardzo słabych parametrach nasienia.

Embriolog nOvum

Aktywacja komórek jajowych polega na umieszczeniu ich po zapłodnieniu metodą ICSI w specjalnym roztworze zawierającym w swym składzie jonofor wapnia. Jonofory są to cząsteczki zdolne, między innymi, do transportu jonów, w tym wypadku jonów wapnia, poprzez warstwę lipidową do wnętrza komórki. Celem zastosowania tego roztworu jest spowodowanie wzrostu stężenia jonów wapnia wewnątrz komórki jajowej, co naśladuje naturalne zjawisko zachodzące wewnątrz komórki tuż po zapłodnieniu (po wniknięciu plemnika do komórki jajowej) indukowane m. in. obecnością czynnika aktywującego w plemniku. Wspomaganą aktywację oocytów stosuje się w przypadku pacjentek, u których w poprzednich próbach in vitro metodą ICSI nie uzyskiwano  zapłodnienia lub  niski odsetek (poniżej 30%) zapłodnionych komórek, co może być wynikiem m. in. niedoboru czynnika aktywującego w plemnikach. Zastosowanie wspomaganej aktywacji oocytów w  przypadkach braku lub niskiego odsetka zapłodnień niezależnie od przyczyny pozwala na wzrost odsetka zapłodnionych komórek (według różnych doniesień naukowych i naszych własnych doświadczeń) do ok. 60 - 70%.  

Embriolog nOvum

Oznaczenia P8B nie jest rutynowo stosowane i należy zapytać o nie w klinice, w której zamrożono zarodek. W piątej dobie od transferu zarodek powinien być blastocystą, czyli powinien być oznaczony cyfrą od 1 do maksymalnie 6 i dwiema dużymi literami. Nieraz nieco opóźniony zarodek w piątej dobie może być kompaktujący. Najlepiej rokują blastocysty powyżej 3 BB, czyli 3 i więcej oraz BB, AB, BA, AA. Z uwagi na Pani wiek i jakość zamrożonych zarodków można rozważyć transfer dwóch embrionów. Czas przez jaki zarodki pozostają zamrożone nie ma wpływu na ich potencjał do pomyślnej implantacji i zdrowie powstałego z takiego zarodka dziecka.

Embriolog nOvum

Większość poronień tzw. klinicznych, tzn. takich kiedy zarodek i czynność serca było widać w USG, jest spowodowana nieprawidłowym rozwojem zarodka, często wskutek błędu genetycznego. Taki błąd najczęściej powstaje spontanicznie, może być  związany na przykład z wiekiem kobiety i wyczerpującą się rezerwą  jajnikową lub pojawia się spontanicznie, bez uchwytnej przyczyny. Medycyna nie jest w stanie zapobiec bardzo wczesnym poronieniom, w ten sposób natura nie dopuszcza do rozwoju uszkodzonych ciąż.

Embriolog nOvum

W wyniku sortowania magnetycznego plemników (ang. magnethic activated cell sorting, MACS) otrzymujemy wyselekcjonowane plemniki ze zmniejszoną o ok. 25% fragmentacją DNA. Dzięki temu jest większe prawdopodobieństwo wykorzystania nasienia zawierającego  zwiększony odsetek plemników z prawidłowym DNA o wyższym prawdopodobnie potencjale Plemniki z cechami apoptozy z fragmentacją DNA są w dużym stopniu eliminowane. Metodą MACS można przygotowywać zarówno nasienie świeże, jak i mrożone. 

Wskazaniem do MACS są: wysoki (ponad normę) wskaźnik fragmentacji DNA plemników; nawracające poronienia – szczególnie te o nieznanej przyczynie; obniżona żywotność plemników, asthenozoospermia, teratozoospermia, oligozoospermia wraz z nieprawidłową fragmentacją DNA; powtarzające się niepowodzenia procedury in vitro przy podejrzeniu czynnika męskiego (nieprawidłowy rozwój zarodków po 3–ej dobie, nieprawidłowa fragmentacja DNA itp.).

Embriolog nOvum

Po przyjeździe na umówioną godzinę do przychodni należy już nie korzystać z toalety.

Embriolog nOvum

        Ovitrelle i Pregnyl mają takie samo działanie. Substancja czynna preparatu Ovitrelle, choriogonadotropina alfa, stanowi kopię naturalnego hormonu ludzkiego – gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Jest wytwarzana metodą znaną jako „technologia rekombinacji DNA”. Jest ona produkowana przez komórkę, która otrzymała gen (DNA) umożliwiający jej wytwarzanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Substancją czynną preparatu Pregnyl jest choriongonadotropina otrzymywana z moczu ciężarnych kobiet. Choriongonadotropina, oprócz działania podtrzymującego ciążę, jest budową i działaniem zbliżona do hormonu LH wytwarzanego naturalnie przez przysadkę mózgową i wywołującego owulację. W związku z tym, że przed ciążą miała Pani problem z pękaniem pęcherzyków, należałoby sprawdzić za pomocą badania USG czy nadal ma Pani ten problem. Jeśli tak, podanie zastrzyku z HCG byłoby wskazane. Nawet jednak, jeśli pęcherzyk w danym cyklu pękł, nie jest to równoznaczne z zapłodnieniem i zajściem w ciążę. Proszę pamiętać, że o niepłodności mówimy po roku starań o ciążę. A więc zdrowi płodni ludzie mogą bez specjalnego powodu do niepokoju próbować zajść w ciążę przez 12 miesięcy, czyli może Pani bez stresu próbować jeszcze 11 razy, oczywiście pod warunkiem, że pęcherzyk będzie pękał po zastrzyku i  że  nie ma podejrzeń o żadne inne nieprawidłowości ani u Pani, ani u męża. Jeśli nie dojdzie do ciąży warto, sprawdzić nasienia męża.

                                                                                                  Embriolog nOvum

 Embriolog nOvum

Embriolog nOvum

        Laparoskopia jest uważana za jedno z dokładniejszych badań w diagnostyce niepłodności. Podczas tego badania można uzyskać najwięcej informacji o stanie zdrowia pacjentki, między innymi sprawdzić drożność jajowodów, obecność ewentualnych zrostów, istnienie endometriozy. Wykonanie laparoskopii wiąże się z pewnymi, większymi niż w przypadku innych badań, niedogodnościami. Jest to zabieg, który wymaga znieczulenia ogólnego i przynajmniej jednodniowej hospitalizacji. Niepowikłany nie powinien przynieść żadnych szkód pod warunkiem, że nie będzie wykonana kauteryzacja jajników, czyli zniszczenie części pęcherzyków za pomocą elektrokoagulacji lub lasera bez istotnych wskazań medycznych. Zabieg ten wykonany bez wskazań i zbyt rozlegle może spowodować obniżenie rezerwy jajnikowej lub przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników i wtedy rzeczywiście może przynieść więcej szkód niż pożytku. Dlatego trzeba wcześniej omówić z lekarzem wykonującym laparoskopię zakres zabiegu i ustalić wszystkie szczegóły. Z tego co nam wiadomo laparoskopia jest zabiegiem refundowanym przez NFZ, więc nie powinien być płatny.

                                                                                                  Embriolog nOvum

Puste jajo płodowe jest jedynym z typów nieprawidłowo rozwijającej się ciąży - w czasie jej trwania nie wytwarzają się elementy budujące ciało płodu; dochodzi do tej patologii wówczas, gdy po zagnieżdżeniu komórki, które powinny tworzyć zarodek obumierają na bardzo wczesnym etapie ciąży, a zewnętrzna warstwa komórek, z której na późniejszym etapie ciąży powstałoby łożysko, rozwija się dalej i wydziela hormon hCG. Puste jajo płodowe jest uznawane za przyczynę około 50% przypadków wszystkich strat ciąży w I trymestrze jej trwania. Za prawdopodobną przyczynę tworzenia się pustego jaja płodowego uznaje się nieprawidłowości genetyczne zarodka - są one na tyle poważne, że organizm kobiety samoistnie dąży do zakończenia ciąży na bardzo wczesnym etapie, bo urodzone z takiej ciąży dziecko byłoby obarczone poważnymi wadami genetycznymi.

Embriolog nOvum

Oznaką prawidłowego zapłodnienia komórki jajowej jest pojawienie się w niej po upływie kilkunastu godzin od wykonania procedury IVF/ICSI dwóch przedjądrzy zawierających materiał genetyczny – jednego pochodzącego z oocytu (materiał od matki), drugiego – z plemnika (materiał od ojca). Za niepomyślny przebieg procedury może być odpowiedzialna zarówno słaba jakość oocytu, jak i plemnika; brak prawidłowego zapłodnienia może być także kwestią czystego przypadku. Należy również zastanowić się czy nie przyjmujecie Państwo na stałe leków, które mogły mieć wpływ na zaistniałą sytuację. Trzeba oznaczyć kariotypy u obojga Państwa i po wykluczeniu innych nieprawidłowości można podejrzewać zaburzenia prawidłowej aktywacji komórki jajowej przez plemnik i w przyszłości rozważyć dodatkową sztuczną aktywację komórek jajowych.

Embriolog nOvum

        Nie, rutynowo nie stosuje się tabletek antykoncepcyjnych przed protokołem z antagonistą, chyba że są do tego dodatkowe wskazania medyczne, np. niepękające pęcherzyki i ryzyko powstania torbieli jajnika.

                                                                                                       Embriolog nOvum

Dopiero w przypadku podejścia do trzeciej próby zapłodnienia pozaustrojowego finansowanej przez MZ, zapłodnieniu można poddać większą liczbę komórek jajowych niż 6; dodatkowo jeśli lekarz uzna przypadek za istotny klinicznie, dopuszczalne jest przetransferowanie więcej niż jednego zarodka.

Państwa wątpliwości dotyczące słabych parametrów nasienia powinien rozwiać lekarz androlog. Proszę udać się do niego na konsultację przed następnym zabiegiem in vitro. U niego też należy zasięgnąć opinii czy akupunktura w przypadku Pani męża ma sens i czy można pokładać w niej nadzieję na poprawę parametrów nasienia, czy też najpierw powinno się zastosować inne metody.

W kwestii akupunktury: poza tym, że nakłuwanie ciała igłami stymuluje odporność i redukuje ból, przywraca także równowagę hormonalną, reguluje cykl miesiączkowy oraz owulację, poprawia jakość śluzu szyjkowego; może być terapią uzupełniającą w leczeniu mięśniaków, endometriozy i PCO. U panów akupunktura może zwiększyć ilość i poprawić jakość nasienia. W wielu krajach akupunkturę uznaje się za uzupełnienie konwencjonalnych metod leczenia, również niepłodności. W prasie medycznej ukazało się również wiele podsumowań na temat wpływu akupunktury na skuteczność zabiegów in vitro. I choć wyniki nie są jednoznaczne, wiele prac potwierdza, że skuteczność po zastosowaniu akupunktury może być  wyższa, np. Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028211028597

Embriolog nOvum

Badaniami obowiązkowymi przed przystąpieniem do kriotransferu są stopień czystości pochwy (lub posiew z pochwy) i posiew z kanału szyjki macicy; ważność obydwu badań to 2 miesiące.

Embriolog nOvum

Na te wszystkie pytania może odpowiedzieć tylko lekarz po zbadaniu Pani i wykonaniu koniecznych badań dodatkowych, między innymi badania USG i poziomu beta hCG.

Embriolog nOvum

Chociaż skuteczność obydwu procedur jest zbliżona, a wskazania do przeprowadzenia procedury ICSI ściśle określone (mała liczba plemników lub też ich nieprawidłowa ruchliwość, niepowodzenia dotychczas wykonanych próby zapłodnienia pozaustrojowego, zdiagnozowana endometrioza lub idiopatyczna przyczyna niepłodności), to pacjenci podchodzący do komercyjnego zabiegu mogą sami decydować o technice zapłodnienia oocytów i ich wybór zdecydowanie częściej pada na mikroiniekcję plemnika do komórki jajowej (ICSI) niż klasyczne zapłodnienie IVF ze względu na większą pewność skutecznego zapłodnienia komórek jajowych.

Embriolog nOvum

Zaistniałą sytuację należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu, który po zbadaniu Pani będzie mógł wydać opinię na temat tego, co się wydarzyło. Być może rozpoczęło się krwawienie miesiączkowe – proszę pamiętać, że w przypadku transferu zarodka w stadium blastocysty objawy ewentualnego niepowodzenia mogą wystąpić wcześniej niż gdyby transferowano zarodek dwu-/trzydniowy. Być może jest to krwawienie po punkcji, które zostało nasilone przez branie leku przeciwkrzepliwego. Sytuację może ocenić tylko Pani lekarz po zbadaniu Pani. Wiarygodny wynik potwierdzający / wykluczający ciążę można uzyskać po około 10. dniach od transferu dobrze rozwiniętej blastocysty.

Embriolog nOvum

Pofałdowane endometrium to norma, a stopień pofałdowania zależy od fazy
cyklu miesiączkowego.

Embriolog nOvum

Tak; fakt, że już kiedyś doszło u Pani do pomyślnej implantacji rokuje dobrze.

Embriolog nOvum

Oznaczenia stężenia hCG należy wykonywać początkowo co 48 godzin, jeśli przyrost jest prawidłowy, po 1 - 2 oznaczeniach kolejnym bardziej miarodajnym badaniem jest USG.

Embriolog nOvum

        Należy wybrać się na wizytę do ginekologa, który mógłby skontrolować stan jajników w trakcie badania aparatem USG. Leki należy przyjmować zgodnie z otrzymanym w dniu transferu schematem o ile nie istnieją indywidualne wskazania do jego modyfikacji – wątpliwości proszę również skonsultować z lekarzem prowadzącym. Leki podtrzymujące ciążę po transferze w cyklu bezowulacyjnym należy przyjmować do ok.10 tygodnia ciąży.

                                                                                                      Embriolog nOvum