Diagnostik und konservative Behandlung der Infertilität

Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit, die gegenwärtig etwa 10-15% der Paare in der Reproduktionszeit betrifft.

 

Das Niveau der heutigen Reproduktionsmedizin und richtig diagnostizierter Grund der Infertilität gibt den meisten Paaren eine Chance auf biologische Elternschaft.

Drei wichtige Regeln der Behandlung von Infertilität:

  • Die Diagnostik und Behandlung soll so schnell wie möglich begonnen werden – der Zeitfaktor wirkt leider zu Ungunsten des Paares mit Kinderwunsch und das biologische Alter entspricht nicht immer dem chronologischen Alter.
  • Die Diagnostik und Behandlung sollte vorzugsweise in einem Spezialzentrum, das alle Behandlungstechniken anbieten kann, geführt werden. Im Zentrum der Behandlung der Infertilität arbeiten Vertreter aller Spezialisierungen, die mit der Reproduktionsmedizin zu tun haben und dieses Team arbeitet bei der Behandlung des Paares. Die Ausrüstung der Einheit erlaubt volle Diagnose und Behandlung mit allen verfügbaren Methoden.
  • Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit des Paares, deswegen unbeachtet ihrer direkten Ursache, an der Einschätzung des Reproduktionspotentials und an der Behandlung nimmt immer das Paar teil. Man schätzt, dass in 35% der Fälle die Ursache der Infertilität der weibliche Faktor, in 35% der Fälle der männliche Faktor ist und in 30% der Fälle die Gründe auf beiden Seiten liegen.

Die Diagnostik und Behandlung beginnen wir im nOvum mit einer telefonischen (22 566 80 00) oder persönlichen Verabredung zu einer Einführungsvisite.

Das erste treffen mit dem Arzt dauert etwa eine Stunde und dient zur Erstellung der Anamnese. Die Frau kann im beliebigen Tag des Monatszyklus sein, jedoch nach dem Abklingen der Blutung. Während der Visite wird sie der Arzt gynäkologisch untersuchen, eine USG-Untersuchung durchführen und mit den Ergebnissen bisheriger Untersuchungen und Eingriffe bekanntmachen.

Wir bitten um Vorbereitung folgender Informationen:

Frau: Datum der ersten Menstruation, Länge und Frequenz der Zyklen, Stärke der Blutungen, Veränderungen in der Blutungsstärke in den letzten Jahren, Ergebnisse der Beobachtungen der Zyklen (falls sie geführt werden), durchlaufene Entzündungen im Bereich des Fortpflanzungsapparates, gynäkologische Operationen und Eingriffe (auch diagnostische). Paar: Nierenkrankheiten, Ulkuskrankheit, durchlaufene Gelbsucht, Asthma bronchiale, Hypertonie, Allergien, Gesichtsherpes oder Herpes im Bereich der Geschlechtsorgane, Blutgruppe, Körpergröße, Gewicht, ausgeführter Beruf, ob die Patientin schon schwanger war (auch extrauterin), ob die Partner Kinder aus früheren Beziehungen haben.

Konsumierte Genussmittel: Nikotin, Alkohol, Kaffee.

Paar mit Erfahrungen in Diagnostik und Behandlung der Infertilität:

  • die obigen Informationen und sämtliche medizinische Dokumentation der bisherigen Behandlung,
  • früher erkannte Gründe der Unfruchtbarkeit, durchgeführte Eingriffe (Daten),
  • bei Eingriffen, die eine Stimulierung der Ovulation erforderten – Art des Stimulationsprotokolls und Verabreichte Arzneimittel (Dosen),
  • Ergebnisse der Stimulierung, wie viele Zellen wurden entnommen, wie viele waren reif, wie viele ließen sich befruchten, wie viele Embryos entstanden?
  • ist im Ergebnis der durchgeführten Eingriffe irgendwann zu einer Schwangerschaft gekommen?

Sicherlich werden Sie viele Fragen an den Arzt haben – es empfehlt sich, sie vor der Visite auf einem Blatt Papier niederzuschreiben. Obwohl wir versuchen, dass die ganze Behandlung im nOvum in einer Atmosphäre der Akzeptanz und Unterstützung unsererseits verläuft, sind wir uns dessen bewusst, dass die Anfänge stressig sein können. Deswegen empfehlen wir, sich auf die Visite vorzubereiten, damit Sie Antworten auf so viele Fragen wie möglich erhalten.

Diagnostik der Frau

Die Diagnostik der Fraueninfertilität ist mehrgleisig und kann folgende Punkte umfassen:

  • ärztliches Interview,
  • gynäkologische Untersuchung und USG,
  • analytische Untersuchungen,
  • hormonelle Untersuchungen,
  • Monitoring des Zyklus,
  • Einschätzung des Aufbaus und Zustands der Gebärmutter,
  • Einschätzung der Durchgängigkeit und Funktionstüchtigkeit der Eileiter.

es spielt eine besonders wichtige Rolle in der Vorbeugung und Diagnostik der Pathologie der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle, präkanzeröser Zustände und der Neoplasmen. Wird zur Untersuchung und Diagnostik der Abnormitäten des Gebärmutterinnenraums eingesetzt.

Der diagnostische Hysteroskop ist eine optische Einrichtung in Form eines Rohrs, durch das Licht mit Hilfe eines Lichtleiters in die Gebärmutterhöhle geliefert wird. Er ist mit einem Linsensystem, das genaue Untersuchung des Innenraumes des Halskanals und der Gebärmutterhöhle erlaubt, ausgerüstet. Von außen wird an das Gerät eine Videokamera angeschlossen. Der diagnostische Hysteroskop wird in die Gebärmutterhöhle durch den Hals eingeführt. Während des Eingriffs wird in die Gebärmutter Kohlendioxid oder eine spezielle höhlenerweiternde Flüssigkeit gegeben, was die Untersuchung ihres Innenraumes ermöglicht. Die Untersuchung wird unter allgemeiner Betäubung, meistens in der zweiten Zyklushälfte durchgeführt.

hat Anwendung bei der Behandlung von Krankheitszuständen, die bei der diagnostischen Hysteroskopie festgestellt wurden. Die operative Hysteroskopie wird direkt nach der diagnostischen Hysteroskopie oder – wenn eine spezielle Vorbereitung der Patientin zum Eingriff notwendig ist – zum späteren Zeitpunkt durchgeführt.

Der Verlauf der operativen Hysteroskopie ist der diagnostischen Hysteroskopie ähnlich, wobei ein Hysteroskop mit größerem Durchmesser, mit einem Kanal, durch den der operierende Arzt operative Mikrowerkzeuge bedienen kann, eingesetzt wird. Eine Variante des operativen Hysteroskops ist der Resektoskop, der erlaubt mit einer sog. Drahtschlinge, mit der man erkranktes Gewebe, wie Myome, Polypen, Scheidewände und Verwachsungen beseitigt, zu arbeiten.

Beim Verdacht auf pathologische Veränderungen in der Gebärmutterhöhle, wie z.B.: Gebärmutterfehler, Myome, Verwachsungen, große Polypen, erforderlich ist die Durchführung einer Referenzuntersuchung beim Dr. Żołnierczyk. Operative Hysteroskopie wird am Anfang des Zyklus, jedoch nach dem Abklingen der Monatsblutung, durchgeführt. Die Untersuchung wird unter allgemeiner Betäubung durchgeführt.

diagnostische Methode, in der ein Jod-Kontrastmittel in die Gebärmutter und die Eileiter (wenn sie durchgängig sind) eingeführt wird und sie dann auf Röntgenbildern dargestellt werden. Die Untersuchung wird auf ärztliche Anordnung, zum Zwecke der Diagnostizierung oder genauer Bestimmung der Spezifik der existierenden Störung, durchgeführt.

Indikationen:

  • Diagnostik primärer und sekundärer Infertilität,
  • Diagnostik der Entwicklungsfehler der Gebärmutter und der Eileiter,
  • Kontrolle der Durchgängigkeit der Eileiter.

HSG wird in den ersten 12 Zyklustagen, jedoch nach völligem Abklingen der Blutung und der Schmierblutungen durchgeführt. Der Eingriff wird unter allgemeiner Betäubung durchgeführt. Die Untersuchung wird auf dem gynäkologischen Stuhl, im RTG-Labor, unter Monitorkontrolle durchgeführt, was eine dynamische Einschätzung eventueller Veränderungen erlaubt. Das Kontrastmittel wir nach Anlegen eines Einwegkatheters oder des Schultz-Instruments in den Gebärmutterhals eingeführt wonach auf dem Monitor die Kontrastierung der Gebärmutter und der Eileiter beobachtet wird. Bei freier Durchgängigkeit wird die Untersuchung bis zum Übergang des Kontrastmittels in die Bauchfellhöhle geführt.

Im nOvum Ambulatorium wird der Eingriff mit Anwendung eines modernen RTG-Apparates, das niedrige Strahlungsdosen emittiert, durchgeführt.

dient der Beobachtung natürlichen Monatszyklus der Frau und der im Fortpflanzungsapparat stattfindenden Veränderungen: des Wuchses und der Reifung der Graafschen Follikel, die potentiell Eizellen beinhalten sowie Veränderungen im Bereich des Endometriums; ihr Ziel ist auch die Bestimmung der vom Gesichtspunkt der Befruchtung günstigsten Zeit des Geschlechtsverkehrs. Falls der Arzt nichtplatzende Graafsche Follikel feststellt, wird er zum Zwecke der Induktion der Ovulation die Gabe einer Spritze des humanen Choriongonadotropins (hCG) vorschlagen. Wachstum und Reife der Follikel kann durch eine Gabe von Clomifencitrat oder der Gonadotropine stimuliert werden (sog. Induktion der Ovulation). Schema der Arzneigabe wird individuell gemäß den Bedürfnissen der Patientin festgelegt.

Die Endometriose ist eine chronische gynäkologische Krankheit, die 5-10% der Frauen in der Reproduktionsperiode betrifft und zum langwierigem Entzündungszustand führt. Sie charakterisiert sich durch das Auftreten von Herden, die histopathologisch der Gebärmutterschleimhaut ähnlich sind, jedoch außerhalb der Gebärmutter (vorwiegend auf dem Kleinbeckenperitenoeum) auftreten und Verwachsungen und Undurchgängigkeit der Ovarien hervorrufen; auf den Ovarien — wodurch sie Zysten und hervorrufen und die Qualität der Oozyten mindern; auf der Scheidenhinterwand, wo sie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr hervorrufen.

Manchmal lokalisiert sich die Endometriose an untypischen Stellen: am Zwerchfell, am Brustfell (Schmerzen im Brustkorb), in der Harnblase (Blutungen und Schmerzen beim Urinieren), auf dem Darm (Übelkeit, Aufblähungen, Blutvorkommen im Stuhl, Reizdarm-Syndrom), sogar im Gehirn.

Ätiopathogenese dieser Krankheit bleibt bis heute nicht gänzlich erklärt, die meisten Wissenschaftler sind sich jedoch einig, dass für ihre Entwicklung das Hormon Östrogen verantwortlich ist.

Eine der Hauptrollen bei der Entstehung der Endometriose scheint das Immunsystem zu spielen, das nicht imstande ist, der Implantierung der retrograden Menstruation vorzubeugen. Es gibt auch den Verdacht auf genetische (vererbte) Grundlage dieser Erkrankung.

Als Risikofaktoren der Endometriose werden eine frühe erste Menstruation, späte Menopause, verkürzte Monatszyklen und Fettsucht betrachtet. Zahlreiche Schwangerschaften und Laktationen senken das Risiko der Endometriose. Frauen mit Endometriose sollten rotes Fleisch, Molkereiprodukte, Eigelb und Koffein vermeiden und in der Diät den Anteil von Obst und Gemüse (Kohl, Broccoli, Speiserübe), Leinsamen und Ballaststoffe erhöhen.

Heutzutage ist eine sichere Diagnostik und Einschätzung des Stadiums (I Stadium – minimal, IV Stadium – sehr fortgeschritten) der Endometriose anhand einer Operation (Laparoskopie) und histopathologischer Verifikation möglich. Bei der Diagnostik der endometrialen Zysten der Ovarien sehr hilfreich ist USG TV – Sensibilität dieser Untersuchung reicht bis zum 80-90%. Eine bis auf das Bauchfell begrenzte Krankheit wird jedoch mit dieser Methode nicht erkennbar.

Untersuchung des Markers Ca 125, dessen Wert bei dieser Krankheit erhöht sein kann, weist eine geringe Sensibilität auf.

Zur Behandlung des Schmerzsyndroms im Verlauf der Endometriose bei Patientinnen, die nicht wegen Infertilität behandelt werden, gehört:

Pharmakologische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Prostagene, zyklische oder permanente Verabreichung kombinierter Kontrazeptiva, Vaginaleinlagen, Behandlung mit GnRH-Agonisten (Risiko der Senkung der Knochendichte) oder Steroid zur Hemmung der Synthese und Ausschüttung von Gonadotropinen, seltener angewendet wegen androgener Wirkung. Immer häufiger werden Aromatasehemmer angewendet, die durch die Hemmung der Aktivität des Enzyms Aromatase eine Hemmung der Östrogenensynthese bedingen. Operative Entfernung der endometrialen Zysten und Knötchen an der Scheidenhinterwand, Koagulation der Endometrioseherde, Beseitigung der Verwachsungen. Pharmakologische und operative Zusatztherapie.

Vorgehen bei infertilen Patientinnen mit festgestellter Endometriose (ca. 50%) weckt bis heute zahlreiche Kontroversen und Zweifel.

Es gibt keine Beweise, dass pharmakologische Behandlung der Endometriose in diesen Fällen die Fertilität in wesentlichem Maße bessert und gleichzeitig andere Behandlungsmethoden, wie Insemination oder Befruchtungseingriffe in vitroverspätet.

Bei der Wahl eines entsprechenden therapeutischen Vorgehens bei infertilen Patientinnen müssen viele Faktoren in Betracht genommen werden: das Alter der Patientin, bisherige Dauer der Behandlung der Infertilität, Zeit, die ab Erkennung der Endometriose verlaufen ist und der Grad ihrer Entwicklung. Immer sollte man auch die Parameter des Samens des Partners berücksichtigen.

Eine günstige Therapieoption ist die Stimulation der Ovulation mit Hilfe von Gonadotropinen zur intrauterinen Insemination (besonders bei dem I. und II. Grad der Entwicklung) sowie extrakorporale Befruchtung IFV.

Bei Frauen mit fortgeschrittener Endometriose (III. und IV. Grades) schlägt man vor dem IVF-Eingriff (langes Protokoll) mehrmonatige Gabe von GnRH-Agonisten vor.

Immer häufiger – bei weniger fortgeschrittener Endometriose – schlägt man eine Laparoskopie vor, während der Endometrioseherde koaguliert und Verwachsungen befreit werden.

Vor der Stimulation für den IVF Eingriff empfohlen wird die Entfernung aller endiometrialen Zysten mit über 3 cm Größe. Man darf jedoch nicht vergessen, dass ein solcher Eingriff die Verminderung der ovariellen Reserve bedingen kann.

Unterstrichen werden sollte, dass die Endometriose nicht immer mit Infertilität gleichbedeutend ist und die Schwangerschaft eine gute Methode ihrer Behandlung ist.

Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) Tritt bei 4-12% der Frauen in der Reproduktionsperiode. Man ist der Meinung, dass es eine vererbte Störung mit autosomal dominantem Charakter ist. Bei einem Teil der Frauen führt es zu PCOS, bei ihren Müttern und Schwestern wird erhöhtes Androgenspiegel festgestellt. Die Störung wird auch von Vätern an die Töchter weitergereicht. Bei den Vätern kann es zur frühzeitiger Kahlköpfigkeit kommen. Beschrieben wurden Fälle, die mit dem X Chromosom von der Mutter übertragen wurden.

Die Diagnose der polyzystischen Ovarien wird gestellt, wenn bei der Patientin mindestens zwei der sogenannten Rotterdam-Kriterien vorkommen.

Zu ihnen gehören:

  • fehlende oder seltene Ovulation,
  • erhöhtes Androgenspiegel oder Hautsymptome der Androgenisierung (Vermännlichung),
  • charakteristisches USG-Bild.

Frauen mit PCOS haben chronische Anovulation, die oft von Menstruationsstörungen begleitet ist. Die Zyklen sind in der Regel lang (über 35 Tage) und unregelmäßig, dazu tritt Amenorrhö (Fehlen der Menstruation für über 3 Monate, wenn eine Schwangerschaft nicht vorkommt) auf. Wenn es zu einer Regelblutung kommt, ist sie sehr stark.

Der erhöhte Androgenspiegel kann den Gesamttestosteron, den freien Testosteron, den Dehydroepiandrosteron (DHEA), Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), den Androstendion oder den 17α-Hydroxyprogesteron (17-OHP) betreffen. Die Symptome der Hyperandrogenisierung umfassen: Hirsutismus (Behaarung an typisch männlichen Stellen), Akne, Seborrhö, seltener Alopezie.

Das USG-Bild, das „Perlenkette” benannt wird, umfasst zahlreiche (>12 im Testfeld) Bläschen mit 2-9 mm Durchmesser, die peripher, unter der Ovarienkapsel, gelegen sind. Das Volumen der Ovarien mit PCOS ist gewöhnlich erhöht (>10 ml). Im zentralen Teil sichtbar ist ein ausgebautes Stroma. Das diagnostische Kriterium ist die Feststellung in der USG Untersuchung einer der beiden oder gleichzeitig beider Eigenschaften.

Vor der Diagnosestellung muss man Störungen der Schilddrüsenfunktion, eingeborene oder erworbene Nebennierenhypertrophie, Cushing-Syndrom und Tumore, die Geschlechtshormone produzieren, ausschließen.

Bei etwa 50% der Patientinnen gibt es eine Obesität. Oft wird sie durch erhöhten Insulinspiegel und Resistenz des Gewebes auf ihren Einfluss, begleitet. Es führt zu Störung der Glukosetoleranz und droht in der Zukunft mit der Entstehung der Zuckerkrankheit.

Die Pathogenese von PCOS ist kompliziert und ist bis heute voll mit Geheimnissen. Die Wissenschaftler meinen, dass dieser Pathologie metabolische Störungen zugrunde liegen. Als hauptverantwortlich wird die Glukoseintoleranz, die zu einer Reihe metabolischer Abweichungen führt, angesehen. Diese haben wiederum hormonelle Störungen zur Folge. In einem Teil der Berichte wird als ursächlichen Faktor die Rolle der vermehrten Produktion der Androgene, die u. A. im Embryonalleben wirken, diskutiert.

Glukoseintoleranz führt zu einer Hyperinsulinemie und Resistenz des Gewebes gegenüber Insulin, deren Rezeptoren sich auch in den Ovarien befinden. Ihre Reizung verstärkt die Produktion der Hormone (Steroidogenese) durch das Ovarium. Wichtige Faktoren, die im Prozess des richtigen Wachstums und der Entwicklung des Follikels sind die IGF (englisch: Insulin-like growth factors, Insulinähnliche Wachstumsfaktoren). Ihre Rezeptoren sind in der Struktur den Insulinrezeptoren ähnlich. Man ist der Meinung, dass bei erhöhten Insulinspiegel einige Insulinmoleküle sich mit diesen Rezeptoren verbinden. Der Rezeptor für IGF-II ist u. A. mittelbar für die Produktion der Androgene in den Zellen der Follikelhülle, in Antwort auf LH (englisch: Luteinizing Hormone, Luteinisierungshormon) verantwortlich. Erhöhter Androgenspiegel im Bereich der Ovarie verursacht einen Wachstumsstillstand der wachsenden Follikel, die Atresie der Eizelle und der Körnerzellen, wobei die Androgene produzierenden Hüllenzellen das sog. Ovarienstroma. Übermäßige Produktion der Androgene wird durch erhöhte LH-Spiegel stimuliert.

Erhöhter Insulinspiegel hemmt in der Leber die Produktion des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) – sowie die Androgene als auch die Östrogene – um etwa 50%. Es verursacht Erhöhung des Spiegels freier, also aktiver Hormone, im Organismus.

Langanhaltendes Fehlen der Ovulation, das im Endergebnis zur Einklemmung vieler Follikel in der Ovarie gibt das typische Bild der polyzystischen Ovarie. Es wird geschätzt, dass 8-25% der Frauen in der Reproduktionsperiode einen für PCOS charakteristischen Ovarienbau, ohne an diesem Syndrom zu leiden, hat. Es wird jedoch angenommen, dass diese Frauen jedoch metabolische Störungen haben.

Eins der früher benutzten diagnostischen Kriterien des PCOS war ein Verhältnis LH:FSH von über 2:1. Es tritt jedoch nicht bei allen Frauen mit PCOS auf. FSH (englisch: Follicle-stimulating Hormone, follikelstimulierende Hormon) hält sich gewöhnlich in der unteren Normgrenze oder darunter, und der LH-Spiegel ist hoch. FSH bewirkt die Rekrutierung neuer Follikel, die wegen erhöhtem Androgenspiegel in der Ovarie nicht reifen. Hoher Spiegel wird durch erhöhten Östrogene- und Androgenespiegel, sowie bei diesen Frauen bewiesene erhöhte Sensibilität der Hypophyse, verursacht. In vereinfachter Form wird es auf dem Bild 2 gezeigt. Ein ordnungsgemäß funktionierendes Rückkopplungssystem führt zur Entstehung eines „Teufelskreises”.

Der erhöhte Spiegel ist mit behinderter Reifung der Follikels verbunden. Es hat negativen Einfluss auf den Befruchtungsprozess und die Entwicklung des Embryos.

Die Hyperinsulinemie hat negativen Einfluss auf das Blutgerinnungssystem, indem sie die Neigung zur Thrombose erhöht und wird von vielen Wissenschaftlern – außer den schon aufgeführten Faktoren – als verantwortlich für das erhöhte Abortrisiko bei Frauen mit PCOS angesehen.

Insulinresistenz ist mit der Erhöhung des Triglyzeridespiegels und Absenkung des HDL-Spiegels (des guten Cholesterins) verbunden. In der Zukunft bringt es gesteigertes Risiko der Entwicklung nicht nur der Zuckerkrankheit, sondern auch der koronaren Herzkrankheit und der arteriellen Hypertonie mit sich. Erhöhter Östrogenespiegel steigert das Risiko des Endometriumkrebses und wahrscheinlich auch des Brustdrüsenkrebses.

Die Behandlungsstrategie der Patientinnen mit PCOS hängt von ihrem Alter und ihren Fortpflanzungsplänen ab. Frauen, die nicht schwanger werden wollen werden Kontrazeptiva, die den Androgenespiegel senken, die damit verbundenen Hautsymptome mindern und für viele Frauen bedeutsame „Zyklusregelmäßigkeit” wiederherstellen, vorgeschlagen. Eine andere Behandlungsmetrode ist die Gabe von Progesteron, z.B. im 16.-25. Tag des Zyklus. Es bedingt das Auftreten der regelrechten II. Zyklusphase, also reguliert ihn. Es vermindert auch die Monatsblutungsmenge und das Auftreten der Endometriumwucherung.

Bei Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, das Hauptzier der Therapie ist die Induktion der Ovulation. Das Arzneimittel erster Wahl ist das Antiöstrogen Clomifen. Arzneimittel zweiter Reihe sind Gonadotropine – unter Laborbedingungen erhaltene Substanzen, ähnlich den von der Hypophyse produzierten Hormonen FSH und LH. Ihre Anwendung steigert jedoch die Therapiekosten und das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft.

Der dominierende Follikel, der in der I. Zyklusphase wächst, beinhaltet nicht immer eine normgerechte Eizelle. Die Qualität der Zellen verschlechtert sich mit dem Alter. Man ist der Meinung, dass bei einer Frau nach dem 35. Lebensjahr etwa 50% der Follikel ist leer (die Eizelle degeneriert während der Entwicklung) oder beinhaltet eine abnorme Eizelle. Die Stimulierung des Wachstums und Induktion der Ovulation von mehr als einem Follikel steigert die Chance schwanger zu werden. Solches Vorgehen hat jedoch auch negative Implikationen. Gesteigert wird das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft, es kann auch zu Symptomen der Überstimulierungssyndroms kommen.

Ein wichtiger Faktor, der die Effektivität der Behandlung steigert, ist die Senkung des Körpergewichts bei Patientinnen mit Fettsucht. In vielen Fällen kann es die Ovulation wiederherstellen und eine natürliche Schwangerschaft ermöglichen. Es wurde bewiesen, dass das Fettgewebe (besonders das im Bauchbereich gesammelte) Substanzen absondert, die negativ den Prozess der Implantation des Embryos beeinflussen können. Die Fettsucht kann auch negativ den Verlauf der Schwangerschaft beeinflussen. Sie erhöht das Risiko des Auftretens u. A. einer durch die Schwangerschaft induzierter Hypertonie, der Zuckerkrankheit der Schwangeren und der Störungen des Wachstums des Fetus.

Eine wertvolle Ergänzung der Behandlung sind Arzneimittel, die metabolische Störungen korrigieren. Laut Berichten einen positiven Effekt kann auch die Anwendung der Statine (Arzneimittel, die Patienten mit Hypercholesterinämie verabreicht werden) bei Patientinnen mit erhöhtem LH-Spiegel bringen. Im Vergleich mit der Einnahme von Metformin, brachte bei diesen Patientinnen eine 12-wöchige Einnahme von Statinen in Verbindung mit Metformin eine wesentliche Besserung des Verhältnisses LH:FSH. Es muss jedoch unterstrichen werden, dass Statine teratogen wirken (Fehlbildungen beim Embryo hervorrufen können) und man während ihrer Einnehme nicht versuchen soll, schwanger zu werden.

Zur Geschichte gehört schon die sog. Eierstock-Keilresektion. Sie bestand im Ausschneiden eines Teils des Ovariums. Durch die Verminderung der Anzahl der sie produzierenden Stromazellen wurde der Androgenespiegel gesenkt. Bei einem Teil der Frauen stellte es die Ovulation wieder her. Gegenwärtig wird eine sog. Kauterisierung der Ovariums durchgeführt. Der Eingriff besteht in Ausführung einiger kleiner Öffnungen Ovarkapsel mit Hilde der Koagulation. Der Wirkmechanismus ist ähnlich wie bei der Keilresektion. Die Effektivität der Induktion der Ovulation mit Hilfe von stimulierenden Arzneimitteln ist jedoch heutzutage so groß, dass die beschriebenen operativen Eingriffe immer mehr zu Randerscheinung werden. Jeder Eingriff der Elektrokauterisierung zerstört ein Teil des Ovargewebes mit den dort befindlichen Follikeln und beschleunigt das Auftreten der Menopause.

Der monatliche Zyklus besteht in der Reifung und Befreiung einer von den im Ovarium schon existierenden Eizellen. Die Frau wird mit einem bestimmten Pool der Zellen geboren und ihre Zahl (in ihrem Organismus) wird nie größer als bei der Geburt sein. Ihre Zahl wird abnehmen – bis zum Augenblick, wo der Vorrat verbraucht wird, die Frau in die Menopause eintritt und ihre Reproduktiongsperiode abgeschlossen wird. Naturgemäß fällt es ungefähr auf das 52. Lebensjahr.

Manchmal erfolgt dieser Prozess früher. Statistisch gesehen bei 1 von 1000 Frauen vor dem 30. Lebensjahr und 1 von 100 vor dem 40. Lebensjahr kommt es zu einer frühzeitigen Menopause. Ehe eine endgültige Ausschöpfung der Eizellen eintritt sprechen wir von gesenkter ovarieller Reserve. Obwohl die Frau dem Geburtsdatum nach weiterhin in der Reproduktionsperiode ist, ist der Zustand ihrer Gameten vergleichbar mit Gameten einer viel älteren Frau, mit vollen Konsequenzen hinsichtlich einer eventuellen Mutterschaft. Die Zahl der Eizellen sinkt und ihre Qualität verschlechtert sich, es kommt selten zu einer Ovulation. Immer öfter, wenn es auch zu einer Befruchtung kommt, hat der entstandene Embryo genetische Fehler und ist nicht imstande, sich weiter zu entwickeln. Die Gründe der früheren Ausschöpfung des Zellendepots sind nicht detailliert erkannt, die Wissenschaftler benennen jedoch folgende: genetische Prädisposition, Umweltverschmutzung, künstliche Nahrungsmittelzugaben, Rauchen und Genussmittelkonsumption, chemische Mittel, Reinigungsmittel, Pflanzenschutzmittel, einige Kosmetika (mit Zusatz von Parabenen). Auch autoimmunologische Krankheiten haben negativen Einfluss auf das Fortpflanzungsapparat. Das Reproduktionspotential der Ovarien wird anhand hormoneller Untersuchungen und der Beurteilung der Ovarien in der USG-Untersuchung eingeschätzt.

Diagnostik des Mannes

Wegen der Physiologie sind die Einschätzung des Fertilitätspotenzials, die Diagnostik der Unfruchtbarkeit und die Entscheidungen über die optimale Behandlungsmethode beim Mann viel einfacher als bei der Frau. Ein Mann, der die Diagnose „unfruchtbar” hört, sollte nicht verzweifeln und die Hoffnung auf biologische Vaterschaft verlieren. In den letzten 20 Jahren erfolgte ein Riesenfortschritt im Bereich der Reproduktionsmedizin, was eine Chance auf Vaterschaft vielen Männern, die früher Väter nur durch Nutzung eines Spendersamens (einer Samenbank) werden konnten. Man nimmt an, dass in modernen Zentren die Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit in überwiegender Zahl der Fälle mit Erfolg endet.

Die grundlegende diagnostische Untersuchung ist das Seminogramm, d.h. die Einschätzung der Konzentration, der Beweglichkeit, Lebendigkeit und des morphologischen Aufbaus der Spermien sowie die Einschätzung der Samenflüssigkeit. Für die Durchführung der Samenuntersuchung ist eine ärztliche Überweisung nicht nötig. Vor der Untersuchung soll man für 2 bis 7 Tage sexuelle Enthaltsamkeit einhalten (gemäß WHO Richtlinien), optimal 3-4 Tage. Man soll Genussmittel, Stress und große körperliche Anstrengung meiden. Falls dem geplanten Untersuchungstermin eine Infektion mit hohem Fieber (38-40oC) oder starke Lebensmittelvergiftung vorangeht, soll man sich einen neuen Termin geben lassen.

Im nOvum verfügen wir über die modernste Ausrüstung zur Computeranalyse des Samens – das SCA-System, das das von der Videokamera registrierte mikroskopische Bild verarbeitet, es schnell und genau analysiert und ein objektives Ergebnis generiert. Das System analysiert über 500 Spermien in der Sekunde. Die Beweglichkeit und Konzentration werden anhand von über einem Dutzend von Bildern berechnet.

Die Computeranalyse des Samens garantiert:

 

  • schnelle, genaue und objektive Analyse sämtlicher Parameters des Samens,
  • automatische Klassifikation der Baufehler,
  • Möglichkeit des Generierens bunter graphischer Berichte, für jeden Patienten individuell.

Im nOvum Ambulatorium werden die Allgemeinuntersuchung des Samens (mit traditioneller Methode), Computeruntersuchung des Samens und Sperma-Kultur im andrologischen Labor an Werktagen zwischen 8.00 und 18.30 Uhr durchgeführt. Abholung der Ergebnisse erfolgt am gleichen Tag ab 15.30 Uhr, jedoch nicht früher als 2 Stunden nach der Untersuchung; das Ergebnis einer Untersuchung, die am Nachmittag gemacht wurde, steht am nächsten Tag zur Abholung bereit.

Normales Ergebnis der Untersuchung

In Anlehnung an die neusten WHO-Kriterien aus dem Jahre 2010, sehen regelrechte Ergebnisse des Allgemeinuntersuchung des Samens folgend aus:

  • Ejakulatvolumen: ≥ 1,5 mL,
  • pH-Wert: 7,0 - 8,0,
  • Spermienkonzentration: ≥ 15 Mio./mL,
  • Spermiengesamtzahl im Ejakulat: ≥ 39 Mio.,
  • Anteil der Spermien mit richtiger Beweglichkeit: ≥ 32% progressiv bewegliche Spermien,
  • Morphologie (Aufbau): ≥ 4% Spermien mit regelrechter Gestalt,
  • Lebendigkeit: > 58% der Spermien,
  • Leukozyten im Samensatz: < 1 Mio./mL,
  • Agglutinationstest (MAR, IBT): < 50% der Spermien,

Die Samenuntersuchung sollte mindestens zweimal durchgeführt werden. Auch wenn das Ergebnis von den angegebenen Normen abweicht, darf es nicht unabhängig von der Untersuchung der Partnerin betrachtet werden – wie wir schon unterstrichen haben, Infertilität ist eine Krankheit des Paares. Großes Fortpflanzungspotential der Partnerin kann verschlechterte Eigenschaften des Samens des Mannes ausgleichen.

Begriffe, die den Zustande des Samens bezeichnen (nach WHO-Kriterien aus dem Jahre 2010):

  • Normozoospermie – den Referenzwerten entsprechende („normale”) Ejakulatparameter,
  • Oligozoospermie – verminderte Zahl der Spemien im Ejakulat ≤ 15 Mio. pro Milliliter,
  • Asthenozoospermie – fehlerhefte Beweglichkeit der Spermien
  • ≤ 40% der Spermien,
  • Teratozoospermie – verminderter Anteil morphologisch normaler Spermatozoen ≤ 4% regelrechter Gestalten,
  • Oligoasthenoteratozoospermie – Kombination aus zu niedriger Konzentration, unzureichender Beweglichkeit und vermindertem Anteil normaler Morphologie der Spermatozoen,
  • Azoospermie – keine Spermatozoen im Ejakulat,
  • Aspermie – kein Ejakulat,

Die Untersuchung wird durchgeführt, um festzustellen, ob sich im Samen keine ungewünschte Bakterien, die einen Entzündungsprozess im Urogenitalsystem entwickeln. Falls festgestellt wird, dass sich in der untersuchten Probe Bakterien in einer Zahl, die Entzündungszustände hervorrufen können, befinden, wird ein Antibiogramm, d.h. eine Untersuchung, auf welche Antibiotikagruppen der jeweilige Stamm sensibel reagiert, durchgeführt. In der Regel erfolgt die Abholung der Ergebnisse nach etwa 4 Tagen.

Bei der pharmakologischen Behandlung der Infertilität des Mannes benutzt werden Hormonpräparate (testosteron, Antiöstrogene, Prolactin-Hemmer, Schilddrüsenhormone, Steroide), antiinflammatorische Präparate (Ketonal, Diclofenac), vasomotorische Mittel (Pentoxifyllin), Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Spurenelemente).

Mehrmals wird eine Verbesserung der Samenqualität beobachtet, was sich in eine Steigerung des Fruchtbarkeitspotenzials des jeweiligen Mannes umsetzt. Man darf jedoch nicht vergessen, dass es ein vielmonatiger Prozess ist, was mit langer Dauer der Bildung vom männlichen Fortpflanzungszellen in den Hoden (74 Tage) zu tun hat und die „gebesserten” Spermien erst nach etwa 90 Tagen im Samen erscheinen! Bei Verschlechterung der Samenparameter aufgrund bakterieller Infektion oder Pilzinfektion, kommt es zur Besserung der Parameter nach Einschaltung der Antibiotikatherapie. Es muss unterstrichen werden, dass eine pharmakologische Behandlung von einem erfahrenem Andrologen, der richtig ihren Sinn einschätzen kann, angeordnet werden muss. Manchmal hört man von einer „wesentlichen Besserung” der Samenqualität nach Behandlung mit rezeptfreien Präparaten, die der Patient auf eigene Faust einnahm. Eine spätere Einschätzung der Ergebnisse durch den Patienten kann jedoch relativiert werden. Eine Verdoppelung der Spermienzahl kann zum Erfolg erklärt werden, falls jedoch ihre Qualität und Quantität weiterhin unter dem vorausgesetztem Minimum liegt, kann die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft weiterhin ungenügend bleiben. Vom Gesichtspunkt des Behandlungserfolges, d.h. des Erreichens einer Schwangerschaft, kann es nur einen Zeitverlust bedeuten.

Bei urologischen Krankheiten werden chirurgische Methoden der Fertilitätsbesserung angewendet: z.B. Operation der Samenstrangvarizen, Entfernung atrophischer Gonade, Operation der Vorhauteinengung, Operation des Leistenbruches (Richtlinien der Europäischen Urologischen Gesellschaft).

Bei Männern mit Azoospermie (Fehlen von Spermien im Samen) oder Aspermie (Fehlen der Ejakulation) erlaubt die Biopsie des Hodengewebes (transdermale Nadelmetrode oder operative Methode) die Feststellung, ob Spermien vorkommen und im Falle ihrer Findung in der histopathologischen Untersuchung des Präparats die Einfügung des Patienten in die Prozeduren der unterstützten Reproduktion.

Falls im Samen keine lebendigen Spermien vorkommen hormonale Untersuchungen lassen jedoch denken, dass der Prozess der Spermatogenese, d.h. der Bildung der Spermien, erhalten ist, kann man Spermien mit Hilfe der Biopsie der Nebenhoden oder einer Hode suchen. Der Eingriff wird durch einen Andrologen durchgeführt, der Patient ist unter Narkose und fühlt keine Schmerzen. Das entnommene Material wird ins IVF-Labor geschickt, wo mikroskopisch nach Spermien gesucht wird.

Die Prozeduren der Spermienentnahme aus den Hoden und Nebenhoden führen wir im nOvum seit dem Jahr 1996 durch, ab 2012 haben wir die Möglichkeit, Hodengewebe unter mikroskopischer Kontrolle (M-TESE) zu entnehmen. Diese Methode ist vier effektiver, weil man während des Eingriffs das entnommene Gewebe kontrollieren kann. Falls sich im entnommenen Material Spermien befinden, kann man sie während der in vitro Befruchtung verwenden.

Idiopathische Infertilität

Wenn alle diagnostische Möglichkeiten ausgeschöpft werden und das Paar weiterhin kinderlos bleibt, spricht man von einer idiopathischen Infertilität, d.h. solcher, derer Ursachen mit gegenwärtig existierenden Methoden nicht feststellbar sind. Mit solcher Situation haben wir bei etwa 20% der sich an den Arzt wendenden Paare zu tun. Nichtdestotrotz kann man diese Paare effektiv behandeln und zur Schwangerschaft und Geburt bringen. In einer solchen Situation konzentrieren sich die Spezialisten auf der Problemlösung und nicht seiner Erklärung. Gemäß den Richtlinien europäischer und polnischer wissenschaftlicher Gesellschaften qualifiziert eine idiopathische Infertilität, die über 2 Jahre dauert, wenn die Frau unter 35 Jahre alt ist, und 1 Jahr, wenn die Frau über 35 Jahre alt ist, zu einer in vitroBefruchtung. Weil der Zeitfaktor zu Ungunsten der Frau wirkt, die Zahl der Eizellen in ihrem Organismus sukzessiv sinkt und eine Chance auf eine Schwangerschaft mit dem Alter immer geringer wird, wird eine Verschiebung der Entscheidung über die Durchführung der Befruchtung in vitronicht empfohlen.

Nach konservativer Behandlung

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