Diagnostik und konservative Behandlung der Infertilität

es spielt eine besonders wichtige Rolle in der Vorbeugung und Diagnostik der Pathologie der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle, präkanzeröser Zustände und der Neoplasmen. Wird zur Untersuchung und Diagnostik der Abnormitäten des Gebärmutterinnenraums eingesetzt.

Der diagnostische Hysteroskop ist eine optische Einrichtung in Form eines Rohrs, durch das Licht mit Hilfe eines Lichtleiters in die Gebärmutterhöhle geliefert wird. Er ist mit einem Linsensystem, das genaue Untersuchung des Innenraumes des Halskanals und der Gebärmutterhöhle erlaubt, ausgerüstet. Von außen wird an das Gerät eine Videokamera angeschlossen. Der diagnostische Hysteroskop wird in die Gebärmutterhöhle durch den Hals eingeführt. Während des Eingriffs wird in die Gebärmutter Kohlendioxid oder eine spezielle höhlenerweiternde Flüssigkeit gegeben, was die Untersuchung ihres Innenraumes ermöglicht. Die Untersuchung wird unter allgemeiner Betäubung, meistens in der zweiten Zyklushälfte durchgeführt.

hat Anwendung bei der Behandlung von Krankheitszuständen, die bei der diagnostischen Hysteroskopie festgestellt wurden. Die operative Hysteroskopie wird direkt nach der diagnostischen Hysteroskopie oder – wenn eine spezielle Vorbereitung der Patientin zum Eingriff notwendig ist – zum späteren Zeitpunkt durchgeführt.

Der Verlauf der operativen Hysteroskopie ist der diagnostischen Hysteroskopie ähnlich, wobei ein Hysteroskop mit größerem Durchmesser, mit einem Kanal, durch den der operierende Arzt operative Mikrowerkzeuge bedienen kann, eingesetzt wird. Eine Variante des operativen Hysteroskops ist der Resektoskop, der erlaubt mit einer sog. Drahtschlinge, mit der man erkranktes Gewebe, wie Myome, Polypen, Scheidewände und Verwachsungen beseitigt, zu arbeiten.

Beim Verdacht auf pathologische Veränderungen in der Gebärmutterhöhle, wie z.B.: Gebärmutterfehler, Myome, Verwachsungen, große Polypen, erforderlich ist die Durchführung einer Referenzuntersuchung beim Dr. Żołnierczyk. Operative Hysteroskopie wird am Anfang des Zyklus, jedoch nach dem Abklingen der Monatsblutung, durchgeführt. Die Untersuchung wird unter allgemeiner Betäubung durchgeführt.

diagnostische Methode, in der ein Jod-Kontrastmittel in die Gebärmutter und die Eileiter (wenn sie durchgängig sind) eingeführt wird und sie dann auf Röntgenbildern dargestellt werden. Die Untersuchung wird auf ärztliche Anordnung, zum Zwecke der Diagnostizierung oder genauer Bestimmung der Spezifik der existierenden Störung, durchgeführt.

Indikationen:

• Diagnostik primärer und sekundärer Infertilität,
• Diagnostik der Entwicklungsfehler der Gebärmutter und der Eileiter,
• Kontrolle der Durchgängigkeit der Eileiter.

HSG wird in den ersten 12 Zyklustagen, jedoch nach völligem Abklingen der Blutung und der Schmierblutungen durchgeführt. Der Eingriff wird unter allgemeiner Betäubung durchgeführt. Die Untersuchung wird auf dem gynäkologischen Stuhl, im RTG-Labor, unter Monitorkontrolle durchgeführt, was eine dynamische Einschätzung eventueller Veränderungen erlaubt. Das Kontrastmittel wir nach Anlegen eines Einwegkatheters oder des Schultz-Instruments in den Gebärmutterhals eingeführt wonach auf dem Monitor die Kontrastierung der Gebärmutter und der Eileiter beobachtet wird. Bei freier Durchgängigkeit wird die Untersuchung bis zum Übergang des Kontrastmittels in die Bauchfellhöhle geführt.

Im nOvum Ambulatorium wird der Eingriff mit Anwendung eines modernen RTG-Apparates, das niedrige Strahlungsdosen emittiert, durchgeführt.

Die Endometriose ist eine chronische gynäkologische Krankheit, die 5-10% der Frauen in der Reproduktionsperiode betrifft und zum langwierigem Entzündungszustand führt. Sie charakterisiert sich durch das Auftreten von Herden, die histopathologisch der Gebärmutterschleimhaut ähnlich sind, jedoch außerhalb der Gebärmutter (vorwiegend auf dem Kleinbeckenperitenoeum) auftreten und Verwachsungen und Undurchgängigkeit der Ovarien hervorrufen; auf den Ovarien — wodurch sie Zysten und hervorrufen und die Qualität der Oozyten mindern; auf der Scheidenhinterwand, wo sie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr hervorrufen.

Manchmal lokalisiert sich die Endometriose an untypischen Stellen: am Zwerchfell, am Brustfell (Schmerzen im Brustkorb), in der Harnblase (Blutungen und Schmerzen beim Urinieren), auf dem Darm (Übelkeit, Aufblähungen, Blutvorkommen im Stuhl, Reizdarm-Syndrom), sogar im Gehirn.

Ätiopathogenese dieser Krankheit bleibt bis heute nicht gänzlich erklärt, die meisten Wissenschaftler sind sich jedoch einig, dass für ihre Entwicklung das Hormon Östrogen verantwortlich ist.

Eine der Hauptrollen bei der Entstehung der Endometriose scheint das Immunsystem zu spielen, das nicht imstande ist, der Implantierung der retrograden Menstruation vorzubeugen. Es gibt auch den Verdacht auf genetische (vererbte) Grundlage dieser Erkrankung.

Als Risikofaktoren der Endometriose werden eine frühe erste Menstruation, späte Menopause, verkürzte Monatszyklen und Fettsucht betrachtet. Zahlreiche Schwangerschaften und Laktationen senken das Risiko der Endometriose. Frauen mit Endometriose sollten rotes Fleisch, Molkereiprodukte, Eigelb und Koffein vermeiden und in der Diät den Anteil von Obst und Gemüse (Kohl, Broccoli, Speiserübe), Leinsamen und Ballaststoffe erhöhen.

Heutzutage ist eine sichere Diagnostik und Einschätzung des Stadiums (I Stadium – minimal, IV Stadium – sehr fortgeschritten) der Endometriose anhand einer Operation (Laparoskopie) und histopathologischer Verifikation möglich. Bei der Diagnostik der endometrialen Zysten der Ovarien sehr hilfreich ist USG TV – Sensibilität dieser Untersuchung reicht bis zum 80-90%. Eine bis auf das Bauchfell begrenzte Krankheit wird jedoch mit dieser Methode nicht erkennbar.

Untersuchung des Markers Ca 125, dessen Wert bei dieser Krankheit erhöht sein kann, weist eine geringe Sensibilität auf.

Zur Behandlung des Schmerzsyndroms im Verlauf der Endometriose bei Patientinnen, die nicht wegen Infertilität behandelt werden, gehört:

Pharmakologische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Prostagene, zyklische oder permanente Verabreichung kombinierter Kontrazeptiva, Vaginaleinlagen, Behandlung mit GnRH-Agonisten (Risiko der Senkung der Knochendichte) oder Steroid zur Hemmung der Synthese und Ausschüttung von Gonadotropinen, seltener angewendet wegen androgener Wirkung. Immer häufiger werden Aromatasehemmer angewendet, die durch die Hemmung der Aktivität des Enzyms Aromatase eine Hemmung der Östrogenensynthese bedingen. Operative Entfernung der endometrialen Zysten und Knötchen an der Scheidenhinterwand, Koagulation der Endometrioseherde, Beseitigung der Verwachsungen. Pharmakologische und operative Zusatztherapie.

Vorgehen bei infertilen Patientinnen mit festgestellter Endometriose (ca. 50%) weckt bis heute zahlreiche Kontroversen und Zweifel.

Es gibt keine Beweise, dass pharmakologische Behandlung der Endometriose in diesen Fällen die Fertilität in wesentlichem Maße bessert und gleichzeitig andere Behandlungsmethoden, wie Insemination oder Befruchtungseingriffe in vitroverspätet.

Bei der Wahl eines entsprechenden therapeutischen Vorgehens bei infertilen Patientinnen müssen viele Faktoren in Betracht genommen werden: das Alter der Patientin, bisherige Dauer der Behandlung der Infertilität, Zeit, die ab Erkennung der Endometriose verlaufen ist und der Grad ihrer Entwicklung. Immer sollte man auch die Parameter des Samens des Partners berücksichtigen.

Eine günstige Therapieoption ist die Stimulation der Ovulation mit Hilfe von Gonadotropinen zur intrauterinen Insemination (besonders bei dem I. und II. Grad der Entwicklung) sowie extrakorporale Befruchtung IFV.

Bei Frauen mit fortgeschrittener Endometriose (III. und IV. Grades) schlägt man vor dem IVF-Eingriff (langes Protokoll) mehrmonatige Gabe von GnRH-Agonisten vor.

Immer häufiger – bei weniger fortgeschrittener Endometriose – schlägt man eine Laparoskopie vor, während der Endometrioseherde koaguliert und Verwachsungen befreit werden.

Vor der Stimulation für den IVF Eingriff empfohlen wird die Entfernung aller endiometrialen Zysten mit über 3 cm Größe. Man darf jedoch nicht vergessen, dass ein solcher Eingriff die Verminderung der ovariellen Reserve bedingen kann.

Unterstrichen werden sollte, dass die Endometriose nicht immer mit Infertilität gleichbedeutend ist und die Schwangerschaft eine gute Methode ihrer Behandlung ist.

Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) Tritt bei 4-12% der Frauen in der Reproduktionsperiode. Man ist der Meinung, dass es eine vererbte Störung mit autosomal dominantem Charakter ist. Bei einem Teil der Frauen führt es zu PCOS, bei ihren Müttern und Schwestern wird erhöhtes Androgenspiegel festgestellt. Die Störung wird auch von Vätern an die Töchter weitergereicht. Bei den Vätern kann es zur frühzeitiger Kahlköpfigkeit kommen. Beschrieben wurden Fälle, die mit dem X Chromosom von der Mutter übertragen wurden.

Die Diagnose der polyzystischen Ovarien wird gestellt, wenn bei der Patientin mindestens zwei der sogenannten Rotterdam-Kriterien vorkommen.

Zu ihnen gehören:

• fehlende oder seltene Ovulation,
• erhöhtes Androgenspiegel oder Hautsymptome der Androgenisierung (Vermännlichung),
• charakteristisches USG-Bild.

Frauen mit PCOS haben chronische Anovulation, die oft von Menstruationsstörungen begleitet ist. Die Zyklen sind in der Regel lang (über 35 Tage) und unregelmäßig, dazu tritt Amenorrhö (Fehlen der Menstruation für über 3 Monate, wenn eine Schwangerschaft nicht vorkommt) auf. Wenn es zu einer Regelblutung kommt, ist sie sehr stark.

Der erhöhte Androgenspiegel kann den Gesamttestosteron, den freien Testosteron, den Dehydroepiandrosteron (DHEA), Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), den Androstendion oder den 17α-Hydroxyprogesteron (17-OHP) betreffen. Die Symptome der Hyperandrogenisierung umfassen: Hirsutismus (Behaarung an typisch männlichen Stellen), Akne, Seborrhö, seltener Alopezie.

Der monatliche Zyklus besteht in der Reifung und Befreiung einer von den im Ovarium schon existierenden Eizellen. Die Frau wird mit einem bestimmten Pool der Zellen geboren und ihre Zahl (in ihrem Organismus) wird nie größer als bei der Geburt sein. Ihre Zahl wird abnehmen – bis zum Augenblick, wo der Vorrat verbraucht wird, die Frau in die Menopause eintritt und ihre Reproduktiongsperiode abgeschlossen wird. Naturgemäß fällt es ungefähr auf das 52. Lebensjahr.

Manchmal erfolgt dieser Prozess früher. Statistisch gesehen bei 1 von 1000 Frauen vor dem 30. Lebensjahr und 1 von 100 vor dem 40. Lebensjahr kommt es zu einer frühzeitigen Menopause. Ehe eine endgültige Ausschöpfung der Eizellen eintritt sprechen wir von gesenkter ovarieller Reserve. Obwohl die Frau dem Geburtsdatum nach weiterhin in der Reproduktionsperiode ist, ist der Zustand ihrer Gameten vergleichbar mit Gameten einer viel älteren Frau, mit vollen Konsequenzen hinsichtlich einer eventuellen Mutterschaft. Die Zahl der Eizellen sinkt und ihre Qualität verschlechtert sich, es kommt selten zu einer Ovulation. Immer öfter, wenn es auch zu einer Befruchtung kommt, hat der entstandene Embryo genetische Fehler und ist nicht imstande, sich weiter zu entwickeln. Die Gründe der früheren Ausschöpfung des Zellendepots sind nicht detailliert erkannt, die Wissenschaftler benennen jedoch folgende: genetische Prädisposition, Umweltverschmutzung, künstliche Nahrungsmittelzugaben, Rauchen und Genussmittelkonsumption, chemische Mittel, Reinigungsmittel, Pflanzenschutzmittel, einige Kosmetika (mit Zusatz von Parabenen). Auch autoimmunologische Krankheiten haben negativen Einfluss auf das Fortpflanzungsapparat. Das Reproduktionspotential der Ovarien wird anhand hormoneller Untersuchungen und der Beurteilung der Ovarien in der USG-Untersuchung eingeschätzt.

Die grundlegende diagnostische Untersuchung ist das Seminogramm, d.h. die Einschätzung der Konzentration, der Beweglichkeit, Lebendigkeit und des morphologischen Aufbaus der Spermien sowie die Einschätzung der Samenflüssigkeit. Für die Durchführung der Samenuntersuchung ist eine ärztliche Überweisung nicht nötig. Vor der Untersuchung soll man für 2 bis 7 Tage sexuelle Enthaltsamkeit einhalten (gemäß WHO Richtlinien), optimal 3-4 Tage. Man soll Genussmittel, Stress und große körperliche Anstrengung meiden. Falls dem geplanten Untersuchungstermin eine Infektion mit hohem Fieber (38-40oC) oder starke Lebensmittelvergiftung vorangeht, soll man sich einen neuen Termin geben lassen.

Im nOvum verfügen wir über die modernste Ausrüstung zur Computeranalyse des Samens – das SCA-System, das das von der Videokamera registrierte mikroskopische Bild verarbeitet, es schnell und genau analysiert und ein objektives Ergebnis generiert. Das System analysiert über 500 Spermien in der Sekunde. Die Beweglichkeit und Konzentration werden anhand von über einem Dutzend von Bildern berechnet.

Die Computeranalyse des Samens garantiert:

 

• schnelle, genaue und objektive Analyse sämtlicher Parameters des Samens,
• automatische Klassifikation der Baufehler,
• Möglichkeit des Generierens bunter graphischer Berichte, für jeden Patienten individuell.

Im nOvum Ambulatorium werden die Allgemeinuntersuchung des Samens (mit traditioneller Methode), Computeruntersuchung des Samens und Sperma-Kultur im andrologischen Labor an Werktagen zwischen 8.00 und 18.30 Uhr durchgeführt. Abholung der Ergebnisse erfolgt am gleichen Tag ab 15.30 Uhr, jedoch nicht früher als 2 Stunden nach der Untersuchung; das Ergebnis einer Untersuchung, die am Nachmittag gemacht wurde, steht am nächsten Tag zur Abholung bereit.

Normales Ergebnis der Untersuchung

In Anlehnung an die neusten WHO-Kriterien aus dem Jahre 2010, sehen regelrechte Ergebnisse des Allgemeinuntersuchung des Samens folgend aus:

• Ejakulatvolumen: ≥ 1,5 mL,
• pH-Wert: 7,0 - 8,0,
• Spermienkonzentration: ≥ 15 Mio./mL,
• Spermiengesamtzahl im Ejakulat: ≥ 39 Mio.,
• Anteil der Spermien mit richtiger Beweglichkeit: ≥ 32% progressiv bewegliche Spermien,
• Morphologie (Aufbau): ≥ 4% Spermien mit regelrechter Gestalt,
• Lebendigkeit: > 58% der Spermien,
• Leukozyten im Samensatz: < 1 Mio./mL,
• Agglutinationstest (MAR, IBT): < 50% der Spermien,

Die Samenuntersuchung sollte mindestens zweimal durchgeführt werden. Auch wenn das Ergebnis von den angegebenen Normen abweicht, darf es nicht unabhängig von der Untersuchung der Partnerin betrachtet werden – wie wir schon unterstrichen haben, Infertilität ist eine Krankheit des Paares. Großes Fortpflanzungspotential der Partnerin kann verschlechterte Eigenschaften des Samens des Mannes ausgleichen.

Begriffe, die den Zustande des Samens bezeichnen (nach WHO-Kriterien aus dem Jahre 2010):

• Normozoospermie – den Referenzwerten entsprechende („normale”) Ejakulatparameter,
• Oligozoospermie – verminderte Zahl der Spemien im Ejakulat ≤ 15 Mio. pro Milliliter,
• Asthenozoospermie – fehlerhefte Beweglichkeit der Spermien
• ≤ 40% der Spermien,
• Teratozoospermie – verminderter Anteil morphologisch normaler Spermatozoen ≤ 4% regelrechter Gestalten,
• Oligoasthenoteratozoospermie – Kombination aus zu niedriger Konzentration, unzureichender Beweglichkeit und vermindertem Anteil normaler Morphologie der Spermatozoen,
• Azoospermie – keine Spermatozoen im Ejakulat,
• Aspermie – kein Ejakulat,

Die Untersuchung wird durchgeführt, um festzustellen, ob sich im Samen keine ungewünschte Bakterien, die einen Entzündungsprozess im Urogenitalsystem entwickeln. Falls festgestellt wird, dass sich in der untersuchten Probe Bakterien in einer Zahl, die Entzündungszustände hervorrufen können, befinden, wird ein Antibiogramm, d.h. eine Untersuchung, auf welche Antibiotikagruppen der jeweilige Stamm sensibel reagiert, durchgeführt. In der Regel erfolgt die Abholung der Ergebnisse nach etwa 4 Tagen.

Bei der pharmakologischen Behandlung der Infertilität des Mannes benutzt werden Hormonpräparate (testosteron, Antiöstrogene, Prolactin-Hemmer, Schilddrüsenhormone, Steroide), antiinflammatorische Präparate (Ketonal, Diclofenac), vasomotorische Mittel (Pentoxifyllin), Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Spurenelemente).

Mehrmals wird eine Verbesserung der Samenqualität beobachtet, was sich in eine Steigerung des Fruchtbarkeitspotenzials des jeweiligen Mannes umsetzt. Man darf jedoch nicht vergessen, dass es ein vielmonatiger Prozess ist, was mit langer Dauer der Bildung vom männlichen Fortpflanzungszellen in den Hoden (74 Tage) zu tun hat und die „gebesserten” Spermien erst nach etwa 90 Tagen im Samen erscheinen! Bei Verschlechterung der Samenparameter aufgrund bakterieller Infektion oder Pilzinfektion, kommt es zur Besserung der Parameter nach Einschaltung der Antibiotikatherapie. Es muss unterstrichen werden, dass eine pharmakologische Behandlung von einem erfahrenem Andrologen, der richtig ihren Sinn einschätzen kann, angeordnet werden muss. Manchmal hört man von einer „wesentlichen Besserung” der Samenqualität nach Behandlung mit rezeptfreien Präparaten, die der Patient auf eigene Faust einnahm. Eine spätere Einschätzung der Ergebnisse durch den Patienten kann jedoch relativiert werden. Eine Verdoppelung der Spermienzahl kann zum Erfolg erklärt werden, falls jedoch ihre Qualität und Quantität weiterhin unter dem vorausgesetztem Minimum liegt, kann die Chance auf eine natürliche Schwangerschaft weiterhin ungenügend bleiben. Vom Gesichtspunkt des Behandlungserfolges, d.h. des Erreichens einer Schwangerschaft, kann es nur einen Zeitverlust bedeuten.

Bei urologischen Krankheiten werden chirurgische Methoden der Fertilitätsbesserung angewendet: z.B. Operation der Samenstrangvarizen, Entfernung atrophischer Gonade, Operation der Vorhauteinengung, Operation des Leistenbruches (Richtlinien der Europäischen Urologischen Gesellschaft).

Bei Männern mit Azoospermie (Fehlen von Spermien im Samen) oder Aspermie (Fehlen der Ejakulation) erlaubt die Biopsie des Hodengewebes (transdermale Nadelmetrode oder operative Methode) die Feststellung, ob Spermien vorkommen und im Falle ihrer Findung in der histopathologischen Untersuchung des Präparats die Einfügung des Patienten in die Prozeduren der unterstützten Reproduktion.

Falls im Samen keine lebendigen Spermien vorkommen hormonale Untersuchungen lassen jedoch denken, dass der Prozess der Spermatogenese, d.h. der Bildung der Spermien, erhalten ist, kann man Spermien mit Hilfe der Biopsie der Nebenhoden oder einer Hode suchen. Der Eingriff wird durch einen Andrologen durchgeführt, der Patient ist unter Narkose und fühlt keine Schmerzen. Das entnommene Material wird ins IVF-Labor geschickt, wo mikroskopisch nach Spermien gesucht wird.

Die Prozeduren der Spermienentnahme aus den Hoden und Nebenhoden führen wir im nOvum seit dem Jahr 1996 durch, ab 2012 haben wir die Möglichkeit, Hodengewebe unter mikroskopischer Kontrolle (M-TESE) zu entnehmen. Diese Methode ist vier effektiver, weil man während des Eingriffs das entnommene Gewebe kontrollieren kann. Falls sich im entnommenen Material Spermien befinden, kann man sie während der in vitro Befruchtung verwenden.