Polipy macicy – rodzaje, objawy, leczenie i wpływ na płodność

Polipy macicy to stosunkowo częsta przypadłość ginekologiczna – są to niewielkie, zwykle łagodne narośla błony śluzowej macicy. Mogą one lokalizować się wewnątrz jamy macicy – tak jak polipy endometrialne, zwane też polipami trzonu macicy – lub na szyjce macicy, czyli polipy szyjkowe. Na co w ich kontekście zwrócić uwagę? 

Polipów – choć najczęściej nie mają charakteru złośliwego – nie można ich bagatelizować. U wielu kobiet przebiegają bezobjawowo, ale potrafią także powodować nieprawidłowe krwawienia, dolegliwości oraz problemy z zajściem w ciążę. Co więcej, nieleczone polipy mogą prowadzić do powikłań, takich jak niedokrwistość z powodu utraty krwi, nawracające stany zapalne, a nawet – rzadko – transformacja nowotworowa. Z tego powodu ważna jest ich odpowiednia diagnostyka i leczenie.

Polipy macicy a płodność kobiety

Szczególne znaczenie polipy macicy odgrywają w przypadku kobiet starających się o dziecko. W klinikach leczenia niepłodności często spotyka się pacjentki, u których obecność polipa może utrudniać zagnieżdżenie zarodka lub prawidłowy przebieg ciąży. Usunięcie polipa bywa więc kluczowym krokiem w przygotowaniach do procedury in vitro (IVF) oraz zwiększa szanse na naturalne poczęcie 

Trzeba tu jednak precyzyjnie określić, czym są w sensie medycznym. Polip macicy to ograniczony rozrost błony śluzowej – endometrium – tworzący uwypuklenie do wnętrza macicy lub kanału szyjki. Wyglądem przypomina mały guzowaty twór o wydłużonym, kropelkowatym kształcie, zwykle na wąskiej szypule. Kolor polipa bywa od różowego, przez czerwony, aż po fioletowy – zależnie od unaczynienia. Zmiana taka może być pojedyncza lub występować w liczbie mnogiej. Polipy macicy najczęściej osiągają rozmiar do ok. 1–3 cm, choć zdarzają się większe. W rzadkich sytuacjach mogą rozrosnąć się do kilku centymetrów średnicy – zwłaszcza gdy przez długi czas nie są zdiagnozowane i usunięte.

Charakter polipów – czy są łagodne? 

Tak! Zdecydowana większość polipów macicy ma charakter łagodny i nie stanowi stanu przedrakowego. Ocenia się, że ryzyko zezłośliwienia (przekształcenia w nowotwór złośliwy) polipa endometrialnego wynosi ok. 1–3%, natomiast w przypadku polipa szyjki macicy jest jeszcze mniejsze, rzędu 0,1%

Ryzyko to zależy m.in. od wieku pacjentki – u kobiet po menopauzie stwierdza się więcej polipów zawierających zmiany atypowe lub nowotworowe niż u kobiet przed menopauzą. Mimo niewielkiego prawdopodobieństwa transformacji nowotworowej, każdy wykryty polip powinien być oceniony przez lekarza i zwykle usunięty, a następnie zbadany histopatologicznie, aby wykluczyć zmiany złośliwe.

Polipy macicy dzielimy na dwie główne grupy ze względu na lokalizację:

• Polipy endometrialne (polipy trzonu macicy). Powstają one wewnątrz jamy macicy z przerośniętego miejscowo endometrium. Mogą być uszypułowane (zwisające do jamy macicy na cienkiej “nóżce”) lub siedzące (o szerokiej podstawie przylegającej do ściany macicy). Zbudowane są z błony śluzowej macicy – zawierają gruczoły endometrialne, komórki zrębu (tkanki łącznej) oraz naczynia krwionośne. Tego rodzaju polipy mogą ulokować się w dowolnej części jamy macicy, najczęściej jednak występują w obrębie jej dna lub ścian przedniej i tylnej. Polipy endometrialne bywają pojedyncze albo mnogie. Często współistnieją też z innymi zmianami, np. z polipami szyjki czy przerostem endometrium. Uważa się je za wynik miejscowego zaburzenia regulacji wzrostu endometrium. Dzieje się tak – o czym wkrótce – np. pod wpływem hormonów. 
• Polipy szyjkowe (polipy szyjki macicy). Są to polipy wyrastające z błony śluzowej kanału szyjki macicy. Mają postać małych, owalnych lub podłużnych uwypukleń, często na szypule, które mogą nawet wystawać z ujścia zewnętrznego szyjki do pochwy. Zazwyczaj nie przekraczają 1–3 cm wielkości. Ich powierzchnia jest gładka i lśniąca. W środku polipa szyjkowego znajduje się rdzeń z tkanki łącznej oraz naczyń, pokryty nabłonkiem (często częściowo nabłonkiem gruczołowym, a częściowo płaskim, w zależności od miejsca w szyjce). Polipy szyjki są dość częste u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza po 40. roku życia. Warto zwrócić uwagę na to, że nierzadko współwystępują z polipami endometrium – a więc u jednej pacjentki mogą być obecne oba typy jednocześnie. Warto pamiętać, że polipy szyjkowe prawie nigdy nie ulegają zezłośliwieniu – ryzyko szacuje się na poniżej 0,1%.

Rodzaje polipów macicy według budowy histologicznej

Polipy endometrialne – mimo podobnego wyglądu makroskopowego – mogą różnić się składem tkankowym. Patomorfologicznie wyróżnia się m.in.:

• Polipy gruczołowe (gruczolakowate). Zawierają głównie gęsto ułożone gruczoły endometrialne. Część z nich może wykazywać cechy czynnościowe (reagujące na hormony jak normalne endometrium) lub cechy prostego rozrostu. Niektóre polipy gruczolakowate mogą zawierać ogniska atypii – wtedy traktuje się je jako zmiany przednowotworowe. To tzw. polipy gruczolakowate z atypią – na szczęście te ostatnie stanowią niewielki odsetek.
• Polipy włókniste. Są zdominowane przez włóknisty zrąb łącznotkankowy, z nielicznymi gruczołami. Częściej stwierdzane u kobiet po menopauzie, gdy endometrium jest mniej aktywne hormonalnie, a więcej w nim włóknistych elementów.
• Polipy mieszane (gruczołowo-włókniste). Zawierają zarówno znaczną komponentę gruczołową, jak i włóknistą. Większość typowych polipów endometrium ma właśnie charakter mieszany.
• Inne odmiany. Rzadziej wyróżnia się polipy o charakterze torbielowatym (z poszerzonymi przestrzeniami gruczołowymi w formie torbieli), polipy angiomatous/naczyniowe (z proliferacją naczyń krwionośnych), polipy zapalne (ze znacznym naciekiem zapalnym) czy polipy fibromięśniakowate (z komponentą mięśniową). Te nazwy wskazują na szczególne cechy budowy, ale klinicznie wszystkie zalicza się do łagodnych polipów endometrialnych.

 Reasumując: polipy macicy to łagodne guzki błony śluzowej występujące albo w jamie macicy, albo w kanale szyjki. Różnią się budową, ale większość z nich daje podobne objawy i jest leczona w zbliżony sposób – zwykle przez usunięcie chirurgiczne, czyli polipektomię. Zanim przejdziemy do metod leczenia, omówimy, dlaczego polipy w ogóle powstają i jakie kobiety są najbardziej narażone na ten problem.

Przyczyny powstawania polipów macicy i czynniki ryzyka

Skąd biorą się polipy? To jedno z najczęściej zadawanych pytań – nie tylko w klinice nOvum. Dokładna etiologia polipów macicy nie jest w pełni wyjaśniona. Uważa się jednak, że główną rolę odgrywają zaburzenia hormonalne, w szczególności przewaga estrogenów stymulujących wzrost endometrium – pod wpływem estrogenów narasta, a jeśli proces jego złuszczania/regeneracji zostaje miejscowo zakłócony i może dojść do utworzenia się takiego polipowatego rozrostu. Potwierdza to fakt, że polipy często występują w okresach życia, gdy dochodzi do zmian hormonalnych: u kobiet w późnym wieku rozrodczym, w okresie okołomenopauzalnym, a także u pań otrzymujących terapię estrogenową.

Estrogenowa teoria powstawania polipów. Nadmiar estrogenów, przy relatywnym niedoborze progesteronu, powoduje niekontrolowany rozrost komórek endometrium. W warunkach prawidłowych, każda miesiączka “czyści” macicę z przerośniętej śluzówki. Gdy jednak równowaga hormonalna jest zaburzona – np. w cyklach bezowulacyjnych, przy zespole policystycznych jajników (PCOS) czy w perimenopauzie – mogą pojawiać się miejscowe przerosty i polipy. Podobnie może działać stosowanie zewnętrznych estrogenów, np. w ramach hormonalnej terapii zastępczej czy HTZ, zwłaszcza jeśli nie towarzyszy im odpowiednia dawka gestagenu.

Poza hormonami, istnieje kilka czynników zwiększających ryzyko rozwoju polipów macicy:

• Wiek i etap życia. Ryzyko wystąpienia polipów rośnie z wiekiem w kierunku menopauzy. Najwięcej rozpoznań dotyczy kobiet między 40 a 50 rokiem życia, choć polipy stwierdza się także u młodszych kobiet w wieku rozrodczym oraz u części kobiet po menopauzie. U pań po przekwitaniu polipy zdarzają się rzadziej (szacunkowo u ok. 5-6% z nich) niż w wieku reprodukcyjnym, ale jeśli już wystąpią, częściej zawierają zmiany atypowe. Warto zauważyć, że młode kobiety przed 30. r.ż. rzadko miewają polipy, chyba że działają inne czynniki ryzyka.
• Nadwaga i otyłość. Kobiety z nadmierną masą ciała są bardziej narażone na polipy. Tkanka tłuszczowa zwiększa stężenie wolnych estrogenów (poprzez konwersję androgenów do estrogenów w procesie aromatyzacji), co może sprzyjać rozrostom endometrium. Badania wskazują, że polipy częściej występują u pań z nadwagą/otyłością. Otyłość jest także czynnikiem ryzyka innych patologii endometrium – np. przerostów z atypią, raka endometrium – dlatego pacjentki z polipami często są zachęcane do redukcji wagi dla poprawy ogólnego stanu zdrowia.
• Nadciśnienie tętnicze. Niewątpliwie ciekawym obserwowanym czynnikiem jest nadciśnienie. Kobiety z wysokim ciśnieniem krwi częściej mają polipy endometrialne. Mechanizm nie jest jasny – być może nadciśnienie wiąże się z ogólnymi zmianami naczyniowymi i hormonalnymi. Niemniej, u pacjentek z polipami często stwierdza się współistniejące problemy metaboliczne, takie jak nadciśnienie czy cukrzyca. Część badaczy wskazuje na zespół metaboliczny jako tło zaburzeń hormonalnych skutkujących polipami.
• Leki hormonalne – tamoksifen. Ten lek stosowany jest w hormonoterapii raka piersi. Wyraźnie zwiększa ryzyko powstawania polipów macicy. Ma on działanie antyestrogenowe w piersi, ale niestety częściowo estrogenne w endometrium. U kobiet przyjmujących tamoksyfen często obserwuje się polipy endometrialne, a także inne zmiany: torbiele, przerosty. Z tego względu pacjentki te powinny mieć regularnie kontrolowaną macicę poprzez USG przezpochwowe. Jeśli pojawi się polip, zwykle zaleca się jego usunięcie, by zapobiec ewentualnemu zezłośliwieniu – tamoksyfen może nieznacznie zwiększać odsetek nietypowych zmian w polipach.
• Czynniki genetyczne. Pewne rzadkie zespoły dziedziczne predysponują do licznych polipów. Należą do nich m.in. zespół Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością), który zwiększa ryzyko raka endometrium i polipów, oraz zespół Cowdena (mutacja genu PTEN), w którym występuje skłonność do mnogich łagodnych guzów, w tym polipów macicy. Te uwarunkowania są jednak rzadkie – dotyczą niewielkiego odsetka pacjentek. Jeśli w rodzinie występowały liczne nowotwory macicy, jelita czy inne charakterystyczne dla tych zespołów, lekarz może rozważyć badania genetyczne.
• Inne możliwe czynniki. Niektóre badania sugerują związek częstego występowania polipów z przewlekłymi stanami zapalnymi szyjki lub macicy, jednak trudno określić, co jest przyczyną, a co skutkiem – polip może sprzyjać infekcjom, ale przewlekła infekcja mogła też stymulować jego powstanie. Wielokrotne łyżeczkowania macicy w wywiadzie mogą potencjalnie predysponować do nieregularnej regeneracji endometrium. Analizując czynniki trzeba też zwrócić uwagę na sam tryb życia i ogólnie odżywanie – np. dieta bogata w tłuszcze, brak aktywności fizycznej sprzyjający otyłości pośrednio zwiększają ryzyko poprzez wpływ na gospodarkę hormonalną. Mamy tu więc do czynienia ze swoistym systemem naczyń połączonych. 

Warto podkreślić, że polipy macicy są często diagnozowane u kobiet leczących się z powodu niepłodności. Nie jest to przypadek – po prostu te pacjentki przechodzą wnikliwą diagnostykę, w trakcie której wykrywa się również bezobjawowe dotąd polipy. Szacuje się, że polipy endometrialne występują u ok. 6–12% ogólnej populacji kobiet w wieku rozrodczym, ale w grupie kobiet z niepłodnością odsetek ten może sięgać 20–25%. Innymi słowy, co czwarta niepłodna pacjentka może mieć w jamie macicy polip, który potencjalnie utrudnia zajście w ciążę. 

Objawy polipów macicy

Objawy kliniczne polipów macicy mogą być zróżnicowane – od zupełnego ich braku, po uciążliwe krwawienia i dolegliwości. U większości pacjentek polipy przebiegają skąpoobjawowo lub wręcz bezobjawowo. Często wykrywa się je przypadkowo podczas rutynowego badania ginekologicznego lub USG, przeprowadzonego z innego powodu. Gdy jednak polip daje objawy, zwykle są one związane z nieprawidłowym krwawieniem z dróg rodnych.

Typowe objawy polipów macicy zależą od ich umiejscowienia:

Objawy polipów szyjki macicy

Polip szyjkowy często nie wywołuje żadnych wyraźnych dolegliwości. Niewielkie zmiany w kanale szyjki mogą pozostawać niezauważone przez pacjentkę. W niektórych przypadkach jednak obecność polipa szyjki powoduje:

• Krwawienia kontaktowe: plamienia lub krwawienie występujące po współżyciu seksualnym (tzw. krwawienia kontaktowe). Wynika to z mechanicznego drażnienia polipa w trakcie stosunku. Każde krwawienie po seksie powinno skłonić kobietę do wizyty u ginekologa – polip szyjki jest jedną z możliwych przyczyn takiego objawu (inną, groźniejszą przyczyną mogą być zmiany przedrakowe lub rak szyjki, dlatego diagnostyka jest ważna).
• Plamienia międzymiesiączkowe: polip na szyjce może powodować nieregularne, skąpe krwawienia pomiędzy miesiączkami. Kobieta może zauważyć np. lekkie plamienie w środku cyklu lub tuż przed okresem.
• Wzmożone upławy; wydzielina z pochwy. Często opisywane są upławy podbarwione krwią lub o nieprzyjemnym zapachu. Polip szyjki stanowi ciała obce, które może powodować zwiększoną produkcję śluzu i sprzyjać nadkażeniom. Wydzielina bywa śluzowa lub ropna, czasem z domieszką krwi. Dzieje się tak zwłaszcza po stosunku lub wysiłku.
• Nawracające infekcje i stany zapalne szyjki. Obecność polipa może zaburzać naturalną równowagę w drogach rodnych i stanowić pożywkę dla bakterii. W efekcie kobieta może cierpieć na częstsze zakażenia pochwy i szyjki macicy, trudniej poddające się leczeniu. Objawiać się to może upławami, dyskomfortem, czasem bólem w dole brzucha.
• Dyskomfort w pochwie lub swoiste uczucie obecności “czegoś” w szyjce. Bardzo duże polipy szyjki, wystające do pochwy, mogą dawać uczucie obcego ciała. Jednak zdarza się to rzadko – większość polipów jest po prostu mała.

Warto zaznaczyć, że wymienione objawy nie są specyficzne tylko dla polipów szyjki. Na przykład plamienia kontaktowe mogą też wystąpić przy nadżerce – ektropionie – szyjki macicy lub we wspomnianym raku szyjki, a upławy mogą mieć wiele przyczyn infekcyjnych. Dlatego zawsze potrzebna jest diagnostyka, aby potwierdzić, że przyczyną dolegliwości jest polip.

Objawy polipów endometrialnych – trzonu macicy

Polipy zlokalizowane wewnątrz jamy macicy również często nie powodują objawów, zwłaszcza jeśli są małe. Gdy jednak dają o sobie znać, dominują zaburzenia krwawienia miesiączkowego:

• Krwawienia międzymiesiączkowe: Pojawienie się plamień lub krwawień pomiędzy miesiączkami jest jednym z najczęstszych objawów polipa endometrialnego. Kobieta może zauważyć np. kilkudniowe plamienie w połowie cyklu lub sporadyczne krwiste upławy poza terminem miesiączki.
• Nieprawidłowo długie lub obfite miesiączki: Polipy mogą powodować, że regularne krwawienie miesięczne staje się bardziej obfite i przedłużone. Pacjentka może skarżyć się na menstruacje trwające dłużej niż zwykle (np. ponad 7 dni) albo o zdecydowanie większej intensywności (konieczność częstej zmiany podpasek/tamponów, skrzepy krwi). W skrajnych przypadkach długotrwałe obfite miesiączki mogą prowadzić do anemii z niedoboru żelaza.
• Plamienia przed i po miesiączce. Oprócz intensywności, również timing krwawienia bywa zaburzony. Przy polipach endometrium częste są kilkudniowe plamienia przed miesiączką lub utrzymujące się plamienie po rzekomo zakończonym okresie. To tzw. plamienia okołookresowe, które wynikają z niejednorodnego złuszczania się śluzówki w obecności polipa.
• Krwawienia po menopauzie. U kobiet, które już przeszły menopauzę (nie miesiączkują), każde krwawienie z dróg rodnych jest objawem alarmowym. Polip endometrialny może być jedną z przyczyn takiego krwawienia. Choć wiele polipów po menopauzie jest nadal łagodnych, to jednak zwiększa się ryzyko, że polip zawiera komórki atypowe lub nawet zmianę nowotworową. Dlatego krwawienie po klimakterium zawsze wymaga pilnej diagnostyki (USG, histeroskopia i pobranie wycinków).
• Upławy z domieszką krwi. Podobnie jak przy polipach szyjki, mogą wystąpić upławy podbarwione krwią lub brunatnawe. Często pojawiają się one po wysiłku fizycznym, stosunku lub spontanicznie. Świeża krew w upławach sugeruje właśnie polip albo inne zmiany w macicy.
• Bóle podbrzusza. Co do zasady polipy nie powodują bólu – endometrium nie jest unerwione somatycznie. Jednak w rzadkich przypadkach, gdy polip jest bardzo duży i wypełnia znaczną część jamy macicy, może dochodzić do reakcji skurczowej mięśnia macicy (podobnie jak przy obfitych miesiączkach). Wówczas pacjentka odczuwa ucisk lub pobolewanie w podbrzuszu. Bóle te nie są silne; jeśli kobieta doświadcza bardzo silnych bólów, przyczyn należy szukać raczej gdzie indziej. Incydentalnie duży polip, zwłaszcza uszypułowany, może wydostać się częściowo przez kanał szyjki (polip urodzony) – wtedy pojawiają się dolegliwości przypominające bóle porodowe lub poronienie. To jednak niezwykle rzadkie sytuacje.

Podkreślmy raz jeszcze: wiele polipów – zarówno szyjkowych, jak i endometrialnych – przebiega bezobjawowo. Pacjentka czuje się dobrze i dopiero badanie ujawnia zmianę. Dlatego regularne kontrole ginekologiczne są ważne – pozwalają wychwycić polipa zanim spowoduje poważniejsze kłopoty.

Powikłania i konsekwencje nieleczonych polipów

Czy polipy macicy trzeba leczyć? W większości przypadków tak, zaleca się ich usunięcie, nawet jeśli nie dają objawów. Wynika to z potencjalnych powikłań, jakie mogą pojawić się w wyniku nieleczonego polipa:

• Niedokrwistość (anemia). U pacjentek, u których polipy powodują przewlekłe, obfite lub częste krwawienia, istnieje ryzyko rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ciągła utrata krwi (nawet niewielka, ale regularna) może prowadzić do osłabienia, przewlekłego zmęczenia, bladości skóry, kołatania serca i innych objawów anemii. Jeśli kobieta przez dłuższy czas ignoruje np. przedłużające się miesiączki spowodowane polipem, jej organizm może nie nadążać z uzupełnianiem żelaza. W skrajnych przypadkach konieczna bywa suplementacja żelaza lub transfuzje krwi. Usunięcie polipa zazwyczaj rozwiązuje problem krwawień i pozwala wrócić do prawidłowych parametrów morfologii krwi.
• Stany zapalne i infekcje. Polip, zwłaszcza szyjkowy, może działać drażniąco i sprzyjać nawracającym infekcjom okolic intymnych. Nieleczony polip szyjki bywa źródłem przewlekłego stanu zapalnego w szyjce macicy (erytroplakia, przewlekłe cervicitis). Może to powodować dolegliwości (upławy, dyskomfort) oraz komplikować wyniki badań (np. cytologia szyjkowa może wychodzić nieprawidłowa z powodu zmian zapalnych). Utrzymujący się stan zapalny czasem prowadzi do powstawania nadżerek, blizn czy zrostów. W macicy polip również może sprzyjać miejscowemu stanowi zapalnemu endometrium. Co prawda rzadko dochodzi do poważnych infekcji (np. ropnia) tylko z powodu polipa, ale bywa on czynnikiem ułatwiającym przetrwanie drobnoustrojów. Usunięcie polipa poprawia higienę środowiska wewnątrzmacicznego.
• Problemy z płodnością. Być może najistotniejszym powikłaniem z punktu widzenia młodszych pacjentek jest niepłodność lub utrudnione zajście w ciążę. Polip endometrialny może mechanicznie zaburzać zagnieżdżenie zarodka w macicy – działa jak “ciało obce”, utrudniając implantację. Może też wywoływać lokalny stan zapalny lub wydzielać czynniki negatywnie wpływające na endometrium, przez co nawet jeśli dojdzie do zapłodnienia, zarodek nie zagnieździ się lub dochodzi do bardzo wczesnego poronienia (nierzadko niezauważanego, bo przypominającego spóźnioną miesiączkę). Badania wykazały, że obecność polipów obniża skuteczność procedur in vitro i wiąże się z większym odsetkiem niepowodzeń implantacji. Usunięcie polipa – to polipektomia – istotnie poprawia wskaźniki ciąż – notuje się znaczący wzrost odsetka ciąż po histeroskopowym usunięciu polipów u niepłodnych kobiet, zarówno poczęć naturalnych, jak i tych uzyskanych metodami wspomaganymi. Szczegóły omówimy w sekcji o niepłodności, ale już tu warto zaznaczyć: nieleczony polip może być przyczyną długo nieudanych starań o dziecko. Nawet jeśli innych przyczyn niepłodności nie stwierdzono, sam polip bywa wystarczającym czynnikiem uniemożliwiającym ciążę.
• Postęp zmian przedrakowych lub nowotworowych. Jak wspomniano, polipy same w sobie rzadko są złośliwe. Jednak u pewnego odsetka kobiet polip może zawierać wewnątrz ogniska nieprawidłowych komórek endometrium (hiperplazja z atypią) lub nawet wczesnego raka endometrium. Dotyczy to głównie kobiet po 50. roku życia, często z towarzyszącymi zaburzeniami hormonalnymi. Nieleczenie polipa, który już ma zmiany atypowe, może skutkować rozwojem pełnoobjawowego raka endometrium. Ponadto, nawet łagodny polip z czasem może ulegać przemianom – np. pod wpływem dalszych zaburzeń hormonalnych czy mutacji. Według metaanalizy obejmującej ponad 35 tys. pacjentek, średnio ok. 2,7% usuniętych polipów zawierało utkanie złośliwe. Odsetek ten był znacznie wyższy u kobiet po menopauzie (ok. 5%) niż przed menopauzą (ok. 1%), a także wyższy u pacjentek z objawami (np. obfitymi krwawieniami) niż u tych bezobjawowych. Oznacza to, że objawowy polip u starszej kobiety ma już istotne ryzyko bycia czymś groźniejszym. Zwlekanie z diagnostyką mogłoby w najgorszym wypadku skutkować opóźnieniem rozpoznania raka. Dlatego zasada jest prosta – każdy polip powinien być usunięty i zbadany histologicznie, zwłaszcza u kobiet w wieku okołomenopauzalnym i starszych. To pozwala na bardzo wczesne wykrycie ewentualnej zmiany złośliwej i podjęcie odpowiedniego leczenia onkologicznego.
• Inne konsekwencje. Duże polipy w macicy, jeśli rosną przez lata, mogą doprowadzić do deformacji jamy macicy, powstania zrostów lub wpuklania się polipa przez szyjkę na zewnątrz, co bywa bolesne i wymaga pilnego zabiegu. Nieleczone polipy szyjki, krwawiące i zakażone, mogą powodować dyskomfort w życiu seksualnym, pogorszenie jakości życia – przykładem są chociażby ciągłe plamienia. W skrajnych sytuacjach liczne polipy mogą nawracać, co wymaga wielokrotnych interwencji, a czasem – u kobiet, które zakończyły płodność – rozważenia szerszego zabiegu, np. usunięcia macicy w razie ciągłych nawrotów czy współistniejących zmian.

Podsumowując, choć pojedynczy mały polip wydaje się błahą zmianą, jego pozostawienie bez kontroli niesie pewne ryzyko. Na szczęście współczesna medycyna dysponuje bardzo skutecznymi metodami wykrywania i usuwania polipów, o czym poniżej.

Diagnostyka polipów macicy

Diagnostyka rozpoczyna się od rozmowy z pacjentką. Ginekolog zapyta o objawy – zaburzenia cyklu, krwawienia między miesiączkami, plamienia po stosunku, nasilenie miesiączek, upławy, ból itp. Często już na tym etapie pojawia się podejrzenie polipa, zwłaszcza przy typowych skargach (np. “między miesiączkami pojawiają się plamki krwi” albo “po stosunku zawsze lekko krwawię”). Należy jednak pamiętać, że polipy mogą przebiegać bezobjawowo – dlatego rutynowe badanie ginekologiczne jest tak ważne, nawet bez dolegliwości.

Badanie ginekologiczne (fizykalne). W diagnostyce polipów wykonuje się standardowe badanie na fotelu ginekologicznym. Obejmuje ono oglądanie szyjki macicy we wziernikach oraz badanie dwuręczne zestawione. Polip szyjki macicy bywa niekiedy widoczny gołym okiem podczas wziernikowania – jako różowy lub czerwony “balonik” wystający z ujścia szyjki. Lekarz może zaobserwować taką zmianę i ocenić jej wielkość, lokalizację (czy wychodzi z kanału szyjki, czy jest na zewnątrz). Badanie per vaginam (dwuręczne) może czasem wyczuć większe polipy w macicy jako miękkie struktury w jej obrębie, ale generalnie nie jest to pewne. Zwykle konieczne są metody obrazowe.

Ultrasonografia transwaginalna (USG przezpochwowe). To podstawowe badanie obrazowe w ginekologii, które jest bardzo przydatne w diagnostyce polipów endometrialnych. Sonda USG wprowadzona do pochwy pozwala uwidocznić jamę macicy i często wykryć polip jako drobną nieprawidłowość. 

Sonohisterografia (SIS): jest to odmiana USG przezpochwowego, przy którym do jamy macicy podaje się niewielką ilość płynu fizjologicznego przez cienki cewnik. Płyn poszerza jamę macicy i umożliwia lepsze uwidocznienie jej wnętrza. Dzięki temu drobne polipy, niewidoczne w zwykłym USG, mogą zostać wykryte jako wypełniające się płynem ubytki lub przymocowane do ściany zmiany. 

Histeroskopia diagnostyczna. To endoskopowe badanie macicy, uznawane za pewien standard diagnostyki polipów. Polega na wprowadzeniu przez pochwę i kanał szyjki cienkiego wziernika optycznego – histeroskopu – do wnętrza macicy. Pozwala to bezpośrednio obejrzeć wnętrze jamy macicy pod powiększeniem na monitorze. 

Badanie histopatologiczne endometrium. Czasem polipy wykrywane są też dzięki badaniu histologicznemu wycinków z macicy. Na przykład, u pacjentek z nieprawidłowym krwawieniem lekarz może zlecić biopsję endometrium (np. pipelle) lub frakcjonowane łyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy i kanału szyjki. Pobrany materiał jest oceniany pod mikroskopem – i bywa, że opis wskazuje na fragmenty polipa endometrialnego.

Diagnostyka różnicowa. W toku badań należy odróżnić polipy od innych zmian, które mogą dawać podobny obraz. Na USG polip trzeba różnicować z podśluzówkowym mięśniakiem macicy (mięśniakiem, który rośnie do wnętrza macicy) – mięśniak jest jednak zbudowany z tkanki mięśniowej i zazwyczaj twardszy, słabiej ukrwiony. 

Leczenie polipów macicy

Czy każdy polip trzeba usuwać? – w praktyce tak, zwłaszcza u pacjentek objawowych lub planujących ciążę. Standardem postępowania przy stwierdzeniu polipa macicy jest zaplanowanie jego usunięcia (polipektomii) i przesłanie wycinka do badania histopatologicznego. Istnieją rzadkie sytuacje, gdy można rozważyć obserwację (np. bardzo mały polip u młodej kobiety tuż przed menopauzą, który nie daje żadnych objawów – można wtedy powtórzyć USG za kilka miesięcy i zobaczyć, czy nie znika samoistnie lub nie rośnie). Jednak ze względu na potencjalne ryzyko oraz fakt, że zabieg usunięcia jest stosunkowo prosty, najczęściej nie czeka się biernie.

Leczenie farmakologiczne polipów ma niewielkie znaczenie. W niektórych przypadkach u kobiet w okresie okołomenopauzalnym stosuje się gestageny (progesteron lub jego pochodne) w celu przeciwdziałania wpływowi estrogenów i zmniejszenia rozrostu endometrium – może to nieco ograniczyć ryzyko powstawania nowych polipów, ale raczej nie spowoduje zniknięcia już istniejącego. U kobiet młodych z polipami na tle cykli bezowulacyjnych pomocne bywa uregulowanie cyklu (np. terapia hormonalna regulująca miesiączki, co pośrednio zapobiega tworzeniu polipów). Jeżeli polip powoduje stany zapalne, lekarz może przed zabiegiem zalecić leczenie przeciwzapalne lub antybiotyki. Jednak ostatecznie pełne wyleczenie zapewnia mechaniczne usunięcie polipa.

Główne metody leczenia polipów macicy to zabiegi operacyjne, przy czym współcześnie dominuje podejście małoinwazyjne:

Histeroskopowa polipektomia (usunięcie polipa w hysteroskopii)

Histeroskopia operacyjna jest złotym standardem leczenia polipów endometrialnych i wielu polipów szyjkowych. Procedura polega na wprowadzeniu do macicy hysteroskopu z kanałem operacyjnym, przez który można wprowadzić narzędzia – najczęściej cienkie nożyczki, elektrodę diatermiczną (pętlę tnącą) lub specjalny resektor/mechaniczny morcelator. Pod kontrolą wzroku lekarz odcina polip u nasady (jeśli jest na szypule) lub wycina go w całości wraz z podstawą, starając się usunąć całą zmianę. Małe polipy usuwa się najczęściej w całości przy pomocy kleszczyków lub pętli. Większe zmiany mogą wymagać fragmentacji – np. urządzeniem zwanym histeroskopowym shaverem (który “ścina” tkankę na drobne fragmenty). Zabieg jest zwykle krótki (kilkanaście minut) i mało obciążający. 

Zalety histeroskopowej polipektomii to:

• Wysoka skuteczność i precyzja – pod kontrolą kamery można dokładnie usunąć zmiany, minimalizując ryzyko, że coś zostanie przeoczone.
• Mała inwazyjność – brak nacięć na powłokach ciała (wszystko odbywa się przez pochwę), krótki czas zabiegu, znikome krwawienie po (często tylko plamienie). Pacjentka zazwyczaj może wrócić do domu tego samego dnia po kilkugodzinnej obserwacji.
• Bezpieczeństwo dla przyszłej płodności – histeroskopia wykonywana przez doświadczonego operatora minimalizuje ryzyko uszkodzenia macicy (np. perforacji czy zrostów). Dzięki temu macica zachowuje pełną funkcję rozrodczą. Jest to szczególnie ważne dla kobiet planujących ciążę – histeroskopia nie powinna negatywnie wpływać na szanse zajścia w ciążę, a wręcz je zwiększa poprzez usunięcie przeszkody.
• Możliwość jednoczasowego leczenia innych patologii – w trakcie histeroskopii można np. usunąć dodatkowo obecne małe mięśniaki podśluzówkowe, zrosty wewnątrzmaciczne czy przegrodę macicy, jeśli zostaną wykryte. To kompleksowo przywraca prawidłową anatomię jamy macicy.

Polipektomia szyjkowa

Polipy umiejscowione na szyjce macicy często również usuwa się przy pomocy histeroskopii, zwłaszcza jeśli są większe lub jeśli jednocześnie planowana jest weryfikacja jamy macicy. Czasami jednak mały polip szyjki może być usunięty bezpośrednio w gabinecie podczas badania – po uchwyceniu kleszczykami odkręca się go (wykręca ze ściany szyjki) i usuwa. Miejsce po polipie na szyjce jest następnie przyżegane chemicznie lub elektrokoagulacją, by zatamować krwawienie i zniszczyć ewentualną resztkę podstawy. Taki mini-zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub nawet bez znieczulenia (bo szyjka nie jest mocno unerwiona bólowo). Jest to szybkie i skuteczne – jednak wadą jest brak wglądu do jamy macicy. Dlatego u kobiet, u których stwierdzono polip szyjki, często i tak zaleca się zajrzeć do jamy macicy (histeroskopia diagnostyczna) na wszelki wypadek, bo jak wspomniano, obie lokalizacje polipów mogą współistnieć.

Łyżeczkowanie jamy macicy (skrobanie diagnostyczno-lecznicze)

Przed erą powszechnej histeroskopii standardem leczenia polipów było tzw. abrazja, czyli wyłyżeczkowanie jamy macicy. Polega to na mechanicznym zeskrobaniu błony śluzowej macicy przy pomocy łyżeczki ginekologicznej wprowadzonej przez szyjkę. Zabieg ten pozwala usunąć powierzchowne warstwy endometrium wraz z polipami. Jednak jest to metoda mniej precyzyjna – lekarz działa, wyczuwając opór ścian, co wiąże się z ryzykiem, że polip na cienkiej szypule może zostać ominięty (łyżeczka przesunie się obok niego). Statystyki wskazują, że aż do 30% polipów może nie zostać usuniętych całkowicie przy samym łyżeczkowaniu bez kontroli. Dlatego obecnie samego łyżeczkowania nie uważa się za wystarczającą metodę leczenia polipów – zalecana jest histeroskopia, ewentualnie łyżeczkowanie uzupełnione histeroskopią. Mimo to, abrazja bywa wykonywana w trybie pilnym u pacjentek z bardzo obfitymi krwawieniami (aby je zatamować) lub gdy histeroskopia jest chwilowo niedostępna. Po wyłyżeczkowaniu materiał tkankowy także jest badany histopatologicznie.

Postępowanie po leczeniu polipa

Po usunięciu polipa – niezależnie od metody – kluczowe jest uzyskanie wyniku histopatologicznego. Najczęściej potwierdzi on łagodny charakter zmiany (polypus endometrialis benignus). Jeśli jednak pojawiłyby się w opisie np. cechy atypii lub zmiana złośliwa, konieczna będzie dalsza, bardziej radykalna terapia (według zaleceń onkologicznych – np. proste usunięcie macicy przy ognisku adenocarcinoma in situ w polipie u starszej pani, lub dokładne wyłyżeczkowanie i ścisła obserwacja, itp.). Takie sytuacje zdarzają się rzadko, ale pokazują, dlaczego nie można rezygnować z badania histopatologicznego.

Jeżeli wszystko jest w porządku, pacjentka powinna w kolejnych miesiącach zaobserwować poprawę objawów: ustabilizowanie cyklu, brak plamień, ustąpienie krwawień kontaktowych. W kontrolnym USG obraz endometrium powinien wrócić do normy. Bardzo ważne jest, by po leczeniu polipa kobieta, która planuje ciążę, podjęła starania w optymalnym momencie. Często lekarze zalecają odczekanie jednego pełnego cyklu po zabiegu, by endometrium się zregenerowało, a następnie można bezpiecznie zachodzić w ciążę. U pacjentek podchodzących do in vitro, zwykle można rozpocząć przygotowanie do transferu już w kolejnym cyklu po histeroskopii (jeśli wszystko wygoiło się prawidłowo). Badania wskazują, że nie ma potrzeby dużego opóźniania leczenia niepłodności po polipektomii – wystarczy krótka przerwa rekonwalescencji.

Polipy macicy a płodność

Obecność polipów macicy jest uznawana za jeden z istotnych czynników niepłodności u kobiet. U około 15–24% niepłodnych kobiet stwierdza się polipy endometrialne. Jak polip może uniemożliwiać zajście w ciążę? Istnieje kilka mechanizmów:

• Mechaniczna przeszkoda dla implantacji. Jeżeli zapłodniona komórka jajowa dotrze do macicy, musi zagnieździć się w błonie śluzowej. Polip endometrialny zaburza integralność i ciągłość wyściółki macicy – może działać jak “ciało obce” uniemożliwiające prawidłowe zagnieżdżenie się zarodka w miejscu, gdzie się znajduje. Zwłaszcza duże polipy, zajmujące znaczną część jamy, znacznie zmniejszają dostępną powierzchnię do implantacji. Nawet mały polip umiejscowiony np. w dnie macicy (gdzie często dochodzi do implantacji) może przekreślić szansę, bo zarodek potrzebuje stabilnego podłoża do dalszego wzrostu.
• Nieprawidłowe środowisko endometrium. Polip jest zmianą patologiczną, która może powodować lokalny stan zapalny lub zaburzenia wydzielania cytokin w endometrium. Badania sugerują, że endometrium z polipem może być “gorszej jakości” dla przyjęcia zarodka – występują zmiany w ekspresji białek adhezyjnych, receptorów dla hormonów itp. Zarodek może mieć trudność z przyczepieniem się albo z odpowiednim odżywieniem we wczesnych dniach po implantacji. Często polipom towarzyszy subkliniczny stan zapalny endometrium (nawet jeśli brak objawów ropnej infekcji), co może upośledzać płodność. W klinice nOvum rutynowo bada się usunięte fragmenty endometrium również pod kątem takiego stanu zapalnego, co pozwala wdrożyć ewentualne leczenie przeciwzapalne poprawiające szanse powodzenia ciąży.
• Nieregularne krwawienia a płodność. Polip powodując plamienia i nieregularne krwawienia może utrudniać wyznaczenie płodnych dni lub sprawiać, że endometrium złuszcza się w nieprawidłowym czasie. To z kolei może zaburzać synchronizację okna implantacyjnego (okresu, kiedy endometrium jest gotowe na przyjęcie zarodka). W skrajnych przypadkach polip może doprowadzać do anovulacji poprzez zakłócanie osi hormonalnej (choć to mało prawdopodobne, raczej skutki niż przyczyna).
• Utrudnienie przepływu plemników lub zagnieżdżania zygoty. Choć to nie jest główny mechanizm, duży polip szyjkowy mógłby fizycznie blokować kanał szyjki, utrudniając przedostanie się nasienia do jamy macicy. Polip w ujściu jajowodu (rzadko, jeśli zlokalizuje się blisko rogu macicy) mógłby utrudniać transport zapłodnionej komórki z jajowodu do macicy.

Ze względu na powyższe czynniki, standardem w leczeniu niepłodności jest sprawdzenie jamy macicy pod kątem polipów. Każda pacjentka mająca problemy z zajściem w ciążę powinna mieć wykonane USG transwaginalne, a najlepiej również histeroskopię diagnostyczną, aby wykluczyć obecność polipów, zrostów czy mięśniaków w macicy. Gdy stwierdza się polip, zaleca się jego usunięcie przed kontynuacją leczenia niepłodności. Jest to stosunkowo prosty krok, który może znacząco zwiększyć szanse na ciążę.

Poprawa płodności po polipektomii 

W literaturze opisano wiele przypadków, gdzie kobiety długo starające się o dziecko zachodziły w ciążę wkrótce po usunięciu polipa. W badaniach klinicznych wykazano, że polipektomia wyraźnie zwiększa odsetek ciąż zarówno spontanicznych, jak i w procedurach wspomaganego rozrodu. Przykładowo, w jednym z przeglądów stwierdzono, że wskaźniki ciąż po usunięciu polipów wahają się od około 23% do nawet 65% (różnice wynikają z populacji pacjentek i obecności innych czynników niepłodności). Oznacza to, że wiele pacjentek, u których polip był jedyną lub główną przeszkodą, zachodziło w ciążę wkrótce po leczeniu.

Polipy a procedury in vitro (IVF)

W kontekście przygotowań do zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro) obecność polipa w macicy jest traktowana bardzo poważnie. Większość klinik IVF przed przystąpieniem do transferu zarodków wymaga, by jama macicy była bez zmian patologicznych. Praktyka ta jest podyktowana następującymi względami:

• Skuteczność IVF. Jak już omówiono, polipy mogą utrudniać implantację zarodka. Transfer nawet doskonałego zarodka do macicy obarczonej polipem może zakończyć się niepowodzeniem, podczas gdy usunięcie polipa i transfer w kolejnym cyklu mógłby dać ciążę. Badania nad wpływem polipów na skuteczność IVF wykazały, że obecność nawet niewielkich polipów może obniżać odsetek ciąż i zwiększać odsetek strat ciążowych. Dlatego optymalizując szanse pacjentki, najpierw eliminuje się polipy.
• Bezpieczeństwo ciąży. W przypadku uzyskania ciąży po IVF, polip mógłby być źródłem komplikacji (np. krwawień w ciąży, infekcji). Usunięcie go zawczasu minimalizuje takie ryzyko. Co prawda, zdarza się, że kobiety zachodzą w ciążę z obecnym polipem i donoszą ją szczęśliwie, ale jeśli już jesteśmy świadomi zmiany przed IVF, lepiej ją usunąć, by nie stwarzać zagrożeń.

Typowy protokół postępowania jest następujący: przed rozpoczęciem stymulacji hormonalnej do IVF lub przed transferem odmrożonych zarodków wykonuje się badanie USG i ewentualnie histeroskopię. Jeśli wykryty zostanie polip, cykl IVF zostaje odroczony – najpierw wykonuje się histeroskopową polipektomię. Zarodki, jeśli już zostały zapłodnione, mogą zostać zamrożone na czas leczenia polipa. Po około 1–2 miesiącach, gdy macica się zagoi, planuje się transfer zarodków. Taka strategia nie wpływa negatywnie na potencjał zarodków, a znacznie poprawia warunki ich przyjęcia.

Polipy a przebieg ciąży

Warto jeszcze odpowiedzieć na pytanie: co, jeśli polip zostanie wykryty dopiero po zajściu w ciążę? Czasem zdarza się, że kobieta zajdzie w ciążę naturalnie, nie wiedząc o małym polipie w macicy. Albo polip pojawi się już w trakcie ciąży (wpływ hormonów ciążowych może stymulować wzrost endometrium i polipów). W takiej sytuacji zazwyczaj nie podejmuje się leczenia w trakcie ciąży, o ile polip nie sprawia poważnych problemów. Interwencja chirurgiczna (histeroskopia) w ciąży mogłaby wywołać skurcze i zagrażać poronieniem – dlatego unika się jej. Polip może jednak powodować krwawienia w trakcie ciąży, co jest stresujące i czasem wymaga różnicowania z groźniejszymi przyczynami (np. odklejeniem łożyska). Na szczęście polip zwykle nie zaburza rozwoju już zagnieżdżonego płodu – ciąża może przebiegać prawidłowo, a polip “przeczeka” do porodu. Często w trakcie ciąży polipy nawet zmniejszają się z powodu dominacji progesteronu. Po zakończeniu ciąży (porodzie) warto jednak wrócić do tematu i ewentualnie usunąć polip, by nie powodował komplikacji w przyszłości.

Polip szyjkowy w ciąży bywa natomiast czasem usuwany, jeśli np. powoduje znaczące krwawienia kontaktowe. Polip łatwo dostępny w kanale szyjki można ostrożnie usunąć nawet u ciężarnej, zwykle bez szkody dla ciąży (ponieważ to poza jamą macicy). Decyzję zawsze podejmuje lekarz, oceniając stosunek ryzyka do korzyści.

Polipy? Nie można czekać

Polipy macicy to problem, z którym nie warto zwlekać. Choć najczęściej są łagodne, ich obecność może negatywnie odbić się na komforcie życia, zdrowiu reprodukcyjnym, a nawet (w rzadkich przypadkach) na bezpieczeństwie onkologicznym kobiety. Dobra wiadomość jest taka, że współczesna ginekologia dysponuje świetnymi narzędziami do radzenia sobie z polipami – szybka diagnostyka dzięki USG czy w ramach histeroskopii i skuteczne leczenie pozwalają pozbyć się problemu praktycznie w 100%.Dla kobiet pragnących dziecka usunięcie polipów może być decydującym krokiem, który umożliwi upragnione zajście w ciążę. Dlatego w klinikach leczenia niepłodności, takich jak nOvum, tak dużą wagę przykłada się do badania jamy macicy. Jeśli borykasz się z nieregularnymi krwawieniami lub trudnościami z zajściem w ciążę, nie zwlekaj z konsultacją – być może przyczyną jest niewielka zmiana, którą można łatwo wyleczyć, otwierając Ci drogę do macierzyństwa.