Oncofertility – zabezpieczenie płodności

Tak, w Polsce można legalnie zamrozić komórki jajowe, ale tylko pod pewnymi warunkami. Ustawa obowiązująca od 2015 r. stanowi, że mrożenie oocytów jest dozwolone wyłącznie ze wskazań medycznych, głównie gdy istnieje ryzyko utraty płodności. Oznacza to, że pacjentka musi mieć uzasadnienie medyczne – najczęściej chorobę, która może spowodować bezpłodność lub której leczenie może spowodować bezpłodność, np. nowotwór leczony chemioterapią. Zamrożenie komórek „na przyszłość” bez wskazań medycznych – tzw. social freezing, np. u zdrowej 30-latki, która odkłada macierzyństwo na później – nie jest w Polsce legalnie dostępne. Inaczej mówiąc: zdrowa Polka nie może przyjść do kliniki i zamrozić swoich komórek jajowych na przyszłość (to różni nas od niektórych krajów zachodnich, gdzie social freezing jest dopuszczalny i powszechny). Natomiast jeśli zachodzi uzasadniona obawa o płodność – jak najbardziej polskie prawo przewiduje taką możliwość. W praktyce wykonuje się sporo procedur mrożenia komórek jajowych u pacjentek onkologicznych czy z ciężką endometriozą po formalnym udokumentowaniu wskazań medycznych.

Co ważne, przed 2024 r., mimo legalności procedury, pacjentki nie miały wsparcia finansowego ze środków publicznych, a zabezpieczanie płodności nie było refundowane przez państwo. Była to duża bariera – wiele kobiet rezygnowało z braku środków albo nie było w ogóle informowanych o takiej możliwości. Obecnie sytuacja się poprawiła dzięki rządowemu programowi, choć dotyczy on głównie wskazań onkologicznych.

Podsumowując: czy można zamrozić komórki jajowe w Polsce? – Tak, jeśli masz wskazania medyczne. Klinika nOvum realizuje takie procedury zgodnie z prawem. Jeśli nie masz wskazań, tylko chcesz po prostu odłożyć macierzyństwo z powodów osobistych, polskie prawo nie zezwala na taką procedurę. Kobiety decydujące się na social freezing wyjeżdżają za granicę (np. do Czech czy Hiszpanii) i tam wykonują kriokonserwację oocytów. Mamy jednak nadzieję, że i to się kiedyś zmieni.

Przez wiele lat mrożenie komórek jajowych nie było w Polsce refundowane, nawet w sytuacjach uzasadnionych medycznie, jak choroba nowotworowa. Pacjentki leczące się onkologicznie, które mogły spodziewać się bezpłodności, mogły zamrozić oocyty, pokrywając koszty procedury, co często było barierą nie do przejścia. Co gorsza, wiele z nich nie było nawet informowanych o takiej możliwości – brakowało procedur i finansowania, więc temat często pomijano w szpitalach onkologicznych. Dopiero niedawno zaczęło się to zmieniać.

Obecnie, od połowy 2024 roku, mrożenie komórek rozrodczych dla pacjentów leczonych onkologicznie jest pokrywane z publicznych środków. Ministerstwo Zdrowia uruchomiło program dofinansowania in vitro 2024–2028, a w nim objęto opieką pacjentów zabezpieczających płodność z powodów medycznych, zapewniając pełne pokrycie kosztów procedur zachowania płodności. Innymi słowy, jeżeli jesteś pacjentką z rozpoznaną chorobą onkologiczną przed 40. r.ż. (lub pacjentem przed 45. r.ż.) i wymagasz leczenia gonadotoksycznego, możesz skorzystać z bezpłatnego zabezpieczenia płodności w ramach tego programu. Program finansuje konsultacje, niektóre badania, stymulację, punkcję i mrożenie komórek, a także dwa lata ich przechowywania. Dotyczy to zarówno oocytów, jak i nasienia (oraz opcjonalnie tkanki jajnikowej/jądrowej w uzasadnionych przypadkach). Klinika nOvum jest realizatorem tego programu.

Jeśli chodzi o inne, pozamedyczne sytuacje, na razie nie ma ogólnopolskiej refundacji. W 2016 roku skończył się poprzedni rządowy program refundacyjny IVF, który nie obejmował zresztą oncofertility. Dopiero obecny program (2024) to zmienił. W międzyczasie jednak kilka samorządów lokalnych wprowadziło własne dofinansowania. Np. m.st. Warszawa, Łódź, Częstochowa, Gdańsk i inne miasta uruchamiały programy dofinansowania procedur in vitro – część z nich uwzględniała również mrożenie komórek dla pacjentów onkologicznych, widząc lukę w systemie państwowym. Przykładowo, w Warszawie od 2017 działa miejski program refundacji in vitro, w ramach którego para mogła uzyskać dofinansowanie do procedury – ale oncofertility jako takiej nie objęto. Z kolei Kraków czy Poznań wprowadziły w pewnym momencie projekty wsparcia dla młodych onkopacjentek (Rak’n’Roll też finansował niektórym kobietom mrożenie). Inicjatywy były regionalne, niejednolite i dostępne dla określonych grup pacjentów. Teraz, mając program ogólnopolski, jest znacznie lepiej – przynajmniej dla pacjentów onkologicznych.

Natomiast jeśli pytasz ogólnie: czy mrożenie komórek jajowych jest refundowane? – to odpowiedź brzmi: tak, ale tylko w określonych przypadkach, czyli gdy spełniasz kryteria programu. W przeciwnym razie – nie, wtedy trzeba ponieść koszty samodzielnie lub poszukać lokalnych inicjatyw pomocowych. Standardowo nie refunduje się zamrażania komórek ani „na przyszłość”, ani przy np. przedwczesnej niewydolności jajników. Być może kiedyś to się zmieni, bo WHO uznaje niepłodność za problem zdrowotny i postulowane jest powszechne wsparcie takich procedur. Póki co jednak cieszymy się z tego, co jest: pacjenci leczeni onkologicznie mają wreszcie pełne finansowanie procedur oncofertility w Polsce.

W praktyce – jeśli jesteś uprawniona/uprawniony do programu – wybierasz klinikę (np. nOvum), zgłaszasz się z dokumentacją choroby, a resztą formalności zajmuje się ośrodek. Nie płacisz za konsultacje, leki, zabieg ani mrożenie. Jeśli nie kwalifikujesz się do programu (np. zbyt wysoki wiek lub brak możliwości udokumentowania leczenia gonadotoksycznego), niestety musisz finansować procedurę samodzielnie lub korzystając ze wsparcia organizacji społecznych. Kliniki często umożliwiają płatność ratalną, są też fundacje, które pomagają. Nasz personel w nOvum pomaga pacjentom rozeznać się w dostępnych źródłach dofinansowania i z nich skorzystać, jeśli to możliwe.

To pytanie można rozumieć dwojako: czy fakt pobrania i zamrożenia komórek jajowych utrudni później naturalne zajście w ciążę, lub czy zajście w ciążę z wykorzystaniem zamrożonych oocytów jest trudniejsze niż normalnie. Ponieważ obie kwestie budzą wątpliwości, poniżej przekazujemy informacje.

Czy sam proces mrożenia komórek wpływa na przyszłą płodność naturalną? Nie, pobranie i zamrożenie części komórek jajowych nie zmniejsza szans na ciążę naturalną w przyszłości. Zabieg stymulacji i punkcji nie „zużywa” więcej komórek, niż kobieta utraciłaby w naturalnych cyklach. W każdym cyklu w jajnikach rozpoczyna wzrost kilkanaście-kilkadziesiąt pęcherzyków, ale najczęściej najwyżej jeden osiąga owulację, reszta obumiera. Stymulacja sprawia, że część z tych potencjalnie „straconych” pęcherzyków dojrzewa – czyli wykorzystujemy rezerwę, która i tak by się zmarnowała. Nie ma dowodów, że kobieta, która przeszła procedurę IVF, szybciej traci płodność niż ta, która jej nie przeszła – owulacja po zabiegu wraca do normy w kolejnym cyklu, a menopauza nie występuje wcześniej z powodu jednej czy nawet kilku stymulacji. Tak więc jeśli zamrozisz komórki jajowe w wieku 25 lat i potem spróbujesz naturalnie zajść w ciążę w 27 lat – Twoja płodność jest taka, jaka by była bez mrożenia, czyli wynika z wieku i zdrowia. Ba, zdarza się, że kobiety zachodzą w ciążę naturalnie mimo zamrożonych oocytów, zanim ich użyją – co oczywiście jest pozytywną niespodzianką, i wtedy zamrożone komórki mogą pozostać niewykorzystane lub posłużyć do kolejnych ciąż. Procedura nie wpływa też negatywnie na długoterminowe funkcjonowanie jajników, a ewentualne powikłania (jak zespół hiperstymulacji) są krótkotrwałe i odwracalne, nie mówiąc o tym, że przy samej intencji mrożenia, bez transferu, ryzyko OHSS jest minimalne.

Najkrótsza odpowiedź brzmi: jak najmłodszy, ale jednocześnie na tyle dojrzały, by realnie przewidywać potrzebę użycia tych komórek. Biologicznie rzecz biorąc, najwyższą jakość i ilość komórek jajowych kobieta ma w bardzo młodym wieku – w późnych nastoletnich latach i wczesnych 20. Gdyby więc kierować się tylko biologią, optymalnie byłoby mrozić oocyty w wieku np. 20–25 lat, bo wtedy są one najzdrowsze genetycznie i jest ich dużo. Tyle że większość 20-latek nie myśli jeszcze o dzieciach, a tym bardziej o mrożeniu oocytów.

Według dostępnych danych, najczęściej na zabieg decydują się kobiety między 30. a 37. rokiem życia. To okres, kiedy wiele pań zaczyna zdawać sobie sprawę z ograniczeń biologii, a często nadal nie ma warunków do macierzyństwa. W tym przedziale wiekowym mrożenie ma sens – płodność jest jeszcze relatywnie dobra (szczególnie do ok. 35 r.ż.), a jednocześnie realnie może się zdarzyć, że dzieci będą dopiero później, więc komórki mogą się przydać. Optymalny moment to okolice 30. urodzin, plus/minus kilka lat. Jeśli kobieta już wtedy wie, że będzie odkładać macierzyństwo do czterdziestki (kariera, brak partnera itp.), to lepiej, żeby zamroziła oocyty w wieku 30 lat niż w wieku 38 lat. W wieku 30 lat potencjał rozrodczy jest wysoki i zazwyczaj udaje się pobrać sporo komórek, co daje duże szanse na przyszłą ciążę (np. zamrożenie kilkunastu oocytów przed 35 r.ż. może zapewnić >80% szans na późniejsze urodzenie dziecka). Natomiast w wieku 38–40 lat nawet zamrożenie większej liczby oocytów często nie przekłada się na sukces, bo komórki już obarczone są wadami genetycznymi. Dlatego większość klinik uważa, że górna granica uzasadnienia takiego zabiegu to ok. 38–40 lat – powyżej 40 efektywność jest mocno ograniczona.

Oczywiście, jeżeli mówimy o oncofertility – tu nie wybieramy wieku, choroba wybiera za pacjentkę. Jeśli nowotwór wystąpi u 22-latki – mrozimy u tak młodej kobiety. Jeśli u 39-latki – również mrozimy, wiedząc, że wyniki mogą być gorsze. W planowanym (elektywnym) zabezpieczeniu płodności natomiast warto celować w okres poprzedzający wyraźny spadek płodności, a statystycznie płodność zaczyna istotnie się obniżać po 35 r.ż. – dlatego najlepiej, jeśli to możliwe, zamrozić komórki przed 35. urodzinami.

Z drugiej strony – im młodsza kobieta decyduje się na zabezpieczanie płodności, tym mniejsze prawdopodobieństwo… że kiedykolwiek z tych komórek skorzysta. Może zajść w ciążę naturalnie w wieku 32 lat, a zamrożone w wieku 25 lat oocyty okażą się niepotrzebne. Niektórzy argumentują, że zbyt wczesne mrożenie to niepotrzebny koszt i interwencja. Ale z drugiej strony – takie komórki mogą posłużyć do urodzenia drugiego czy trzeciego dziecka dekadę później. I tu wracamy do kwestii: „lepiej mieć i nie potrzebować, niż potrzebować i nie mieć”. Pod tym względem młodsze kobiety (po 25 r.ż.) też mogą rozważyć profilaktyczne mrożenie, jeśli pozwala na to prawo i środki.

Reasumując: najlepszy wiek na mrożenie oocytów to około 25–35 lat, zanim płodność zacznie istotnie spadać, przy czym decyzja zwykle zapada bliżej końca tego przedziału (koło trzydziestki). Najpóźniej warto to zrobić do 37–38 roku życia – powyżej 40 lat szanse uzyskania ciąży z mrożonych komórek są niewielkie, więc nie zawsze jest sens poddawać się procedurze (chyba że sytuacja onkologiczna wymusza). Jeśli mielibyśmy podać konkretną rekomendację: 35. urodziny to taki „deadline”, by poważnie rozważyć mrożenie, jeśli plany macierzyńskie są nadal odległe. Między 30 a 35 rokiem życia – im wcześniej, tym lepiej dla jakości komórek, choć każda sytuacja jest inna. A po 36. urodzinach wciąż można, ale trzeba być świadomą niższych szans (wówczas zamrażać należy większą liczbę komórek, co czasem wymaga 2 cykli stymulacji).

Na pewno nie warto czekać do czterdziestki z decyzją, bo wtedy skuteczność spada dramatycznie. Niestety wiele kobiet zgłasza się dopiero mając 39–40 lat – mrozimy wtedy, ale uczciwie informujemy, że skuteczność może być mała. Dlatego zachęcamy młodsze panie: jeśli tylko możecie, pomyślcie o tym wcześniej. Najmłodszy sensowny wiek? Gdyby prawo pozwalało, można by i 20-latce zamrozić oocyty – ale mało która kobieta jest gotowa na taką decyzję, bo perspektywa ewentualnego braku płodności jest odległa.