Oncofertility – zabezpieczenie płodności

Mrożenie komórek jajowych – czyli żeńskich komórek rozrodczych (oocytów) – to obecnie najczęściej stosowana metoda zachowania płodności u kobiet. Polega ona na pobraniu z jajników dojrzałych komórek jajowych i ich zabezpieczeniu w ciekłym azocie. Aby uzyskać odpowiednią liczbę dojrzałych oocytów, pacjentka przechodzi stymulację hormonalną, która powoduje równoczesne dojrzewanie wielu komórek jajowych w jajnikach (zamiast jednej, jak w naturalnym cyklu). Gdy pęcherzyki jajnikowe z komórkami osiągną wymaganą wielkość, lekarz wykonuje przezpochwową punkcję jajników (pod krótkim znieczuleniem), aby pobrać płyn z pęcherzyków zawierający komórki jajowe. Następnie embriolog ocenia, które oocyty są dojrzałe i kwalifikują się do zamrożenia. Wykorzystuje się nowoczesną technikę zwaną witryfikacją, która zapobiega uszkodzeniom komórek przez tworzenie kryształków lodu – dzięki ultra-szybkiemu schłodzeniu komórki przechodzą ze stanu ciekłego w szklistą postać stałą bez krystalizacji. Zamrożone komórki przechowuje się w specjalnych słomkach w zbiornikach z ciekłym azotem. Mogą one spędzić wiele lat w zamrożeniu, nie tracąc potencjału biologicznego ani genetycznego. W przyszłości, gdy pacjentka zechce skorzystać z tych komórek, zostaną one rozmrożone i zapłodnione nasieniem w procedurze in vitro, aby powstały zarodki do transferu do macicy. Warto dodać, że zamrożone kilka lat wcześniej komórki jajowe są lepszej jakości niż komórki, które pacjentka miałaby w późniejszym wieku. Daje to większą szansę na dziecko, jeśli w momencie leczenia onkologicznego pacjentka była młodsza niż w momencie planowania ciąży. Natomiast jeśli pacjentka zajdzie w ciążę naturalnie lub zrezygnuje z wykorzystania mrożonych oocytów, może podjąć decyzję o ich utylizacji w dowolnym momencie – nic nie dzieje się bez jej zgody.

W Polsce mrożenie komórek jajowych dla kobiet zdrowych, tzw. “social freezing” w celu odłożenia macierzyństwa na później, nie jest prawnie dozwolone (ani potrzebne medycznie). Obowiązująca ustawa o leczeniu niepłodności z 2015 roku dopuszcza pobranie i zamrożenie oocytów wyłącznie ze wskazań medycznych, w szczególności gdy istnieje niebezpieczeństwo utraty lub upośledzenia płodności. Do takich wskazań zalicza się m.in. choroby nowotworowe i konieczność ich leczenia gonadotoksycznego. Dlatego w praktyce w Polsce mrożenie jajeczek jest proponowane pacjentkom, którym grozi przedwczesna utrata płodności z powodu choroby lub terapii – nie wykonuje się go “na życzenie” u zdrowych kobiet, które chciałyby jedynie odsunąć macierzyństwo w czasie.

Mrożenie nasienia to najprostsza i zarazem najskuteczniejsza metoda zabezpieczenia płodności u mężczyzn – w zasadzie złoty standard rekomendowany przez ekspertów. Polega na oddaniu próbki nasienia (najczęściej przez masturbację do jałowego pojemnika) i zamrożeniu jej w ciekłym azocie. Pobrane plemniki miesza się ze specjalnym krioprotektantem chroniącym je przed uszkodzeniem, po czym próbki są stopniowo schładzane i ostatecznie przechowywane w temperaturze -196°C. Procedura jest szybka i bezbolesna – co ważne, zamrożenie nasienia nie opóźnia rozpoczęcia terapii onkologicznej nawet o dzień. Zamrożone plemniki mogą być przechowywane przez wiele lat bez utraty jakości, a po wyzdrowieniu pacjenta mogą zostać wykorzystane do inseminacji domacicznej lub zapłodnienia pozaustrojowego metodą in vitro.

Warto podkreślić, że pojedyncza porcja nasienia zwykle zawiera miliony plemników, więc nawet po rozmrożeniu większość planowo przeżywa proces mrożenia – mężczyźni mają bardzo duże szanse na potomstwo dzięki bankowi nasienia. W przyszłości, jeśli jakość nasienia po leczeniu onkologicznym będzie niska lub pacjent stanie się azoospermiczny (bez plemników w ejakulacie), rozmrożone dawki nasienia pozwolą na poczęcie dziecka przy pomocy technik wspomaganego rozrodu. Często do zapłodnienia wystarczy pojedynczy zdrowy plemnik (dzięki metodzie ICSI – wstrzyknięcia plemnika do komórki jajowej). Dla bezpieczeństwa czasem zaleca się, aby przed rozpoczęciem np. chemioterapii mężczyzna oddał i zamroził kilka próbek nasienia w odstępach kilku dni – zwiększa to pulę dostępnych plemników i szanse powodzenia. Każdy młody mężczyzna, u którego rozpoznano nowotwór (np. nowotwór jądra) lub inną chorobę wymagającą agresywnego leczenia, powinien niezwłocznie rozważyć bankowanie nasienia, zanim terapia trwale pogorszy parametry spermy.

Dodajmy, że chłopcy przed okresem dojrzewania nie produkują jeszcze dojrzałych plemników, więc standardowe mrożenie nasienia nie jest u nich możliwe. Obecnie trwają badania nad metodami zabezpieczenia płodności u chłopców przed pokwitaniem (np. poprzez mrożenie fragmentów tkanki jądra zawierających niedojrzałe komórki rozrodcze), ale są to wciąż techniki eksperymentalne bez potwierdzonej skuteczności. W praktyce więc u chłopców, którzy przeszli już pokwitanie (pojawiły się oznaki dojrzewania, obecność plemników w nasieniu), możliwe jest zamrożenie nasienia w sposób analogiczny jak u dorosłego mężczyzny. W nOvum otaczamy młodych pacjentów onkologicznych i ich rodziców szczególną troską – rozumiemy, że decyzja o zabezpieczeniu przyszłej płodności u nastolatka to emocjonalnie trudny krok, dlatego zapewniamy życzliwe wsparcie i pełną informację, by pomóc rodzinie podjąć najlepszą decyzję.

Mrożenie zarodków polega na zamrożeniu zapłodnionych już komórek – czyli powstałych zarodków we wczesnej fazie rozwoju (najczęściej na etapie blastocysty, 5-6 dni po zapłodnieniu). Ta metoda jest opcją przede wszystkim dla pacjentek, które mają partnera i mogą opóźnić leczenie na czas przeprowadzenia procedury in vitro. Aby zamrozić zarodki, para musi przejść przez pełny cykl zapłodnienia pozaustrojowego: u kobiety stymuluje się jajniki, pobiera komórki jajowe, zapładnia nasieniem partnera (lub nasieniem dawcy, jeśli para się na to zdecyduje) i hoduje zarodki w warunkach laboratoryjnych. Następnie zamiast transferować zarodek od razu do macicy, dokonuje się jego witryfikacji i przechowuje do czasu, gdy para będzie gotowa na ciążę. Zamrażanie zarodków jest technologią znaną i stosowaną od lat w klinikach leczenia niepłodności – daje bardzo dobre wyniki, bo zarodek jest bardziej „odporny” niż pojedyncza komórka jajowa. Obecnie prawidłowo przeprowadzona procedura zamrożenia i rozmrożenia zarodka skutkuje ciążami niemal tak samo często, jak transfer „świeżego” zarodka. W ciągu ostatnich kilkunastu lat odsetek powodzeń dla mrożonych zarodków wzrósł z ok. 10% do nawet 50% na transfer, dzięki ulepszeniu technik kriokonserwacji.

Mrożenie zarodków stanowi doskonałą metodę zabezpieczenia płodności dla par, jednak nie zawsze jest wykonalne. Wymaga czasu – około 2–3 tygodni na stymulację jajników i zapłodnienie – więc u pacjentek, które muszą natychmiast rozpocząć leczenie onkologiczne, może być niewykonalne. Bywa też niewskazane przy niektórych nowotworach hormonozależnych (np. pewne typy raka piersi mogą wykluczać stymulację hormonalną). Ponadto, jeśli pacjentka nie ma partnera i nie chce korzystać z dawstwa nasienia, tworzenie zarodków nie wchodzi w grę (pobranie komórki jajowej i zapłodnienie jej anonimowym nasieniem wymagałoby decyzji o ewentualnym późniejszym wykorzystaniu takich zarodków – to poważne kwestie etyczne i prawne). W praktyce więc mrożenie zarodków jest najczęściej wybierane przez pary, w których kobieta ma partnera i razem pragną w przyszłości mieć dziecko. Dla takich par zamrożone zarodki dają realną szansę na biologiczne potomstwo – w sprzyjających warunkach skuteczność uzyskania ciąży z rozmrożonego zarodka jest bardzo wysoka, rzędu kilkudziesięciu procent na transfer. Zamrożone zarodki mogą być przechowywane wiele lat, a po wyleczeniu pacjentki mogą zostać rozmrożone i przeniesione do jej macicy. Warto dodać, że w Polsce prawo wymaga, by do procedury zapłodnienia in vitro (a tym samym do zamrażania zarodków) przystępowały pary pozostające w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu (faktycznym związku kobiety i mężczyzny) – co pacjenci potwierdzają odpowiednim oświadczeniem. Nie jest zatem możliwe stworzenie zarodków i ich zamrożenie dla całkowicie samotnej pacjentki.

Mrożenie komórek jajowych – czyli żeńskich komórek rozrodczych (oocytów) – to obecnie najczęściej stosowana metoda zachowania płodności u kobiet. Polega ona na pobraniu z jajników dojrzałych komórek jajowych i ich zabezpieczeniu w ciekłym azocie. Aby uzyskać odpowiednią liczbę dojrzałych oocytów, pacjentka przechodzi stymulację hormonalną, która powoduje równoczesne dojrzewanie wielu komórek jajowych w jajnikach (zamiast jednej, jak w naturalnym cyklu). Gdy pęcherzyki jajnikowe z komórkami osiągną wymaganą wielkość, lekarz wykonuje przezpochwową punkcję jajników (pod krótkim znieczuleniem), aby pobrać płyn z pęcherzyków zawierający komórki jajowe. Następnie embriolog ocenia, które oocyty są dojrzałe i kwalifikują się do zamrożenia. Wykorzystuje się nowoczesną technikę zwaną witryfikacją, która zapobiega uszkodzeniom komórek przez tworzenie kryształków lodu – dzięki ultra-szybkiemu schłodzeniu komórki przechodzą ze stanu ciekłego w szklistą postać stałą bez krystalizacji. Zamrożone komórki przechowuje się w specjalnych słomkach w zbiornikach z ciekłym azotem. Mogą one spędzić wiele lat w zamrożeniu, nie tracąc potencjału biologicznego ani genetycznego. W przyszłości, gdy pacjentka zechce skorzystać z tych komórek, zostaną one rozmrożone i zapłodnione nasieniem w procedurze in vitro, aby powstały zarodki do transferu do macicy. Warto dodać, że zamrożone kilka lat wcześniej komórki jajowe są lepszej jakości niż komórki, które pacjentka miałaby w późniejszym wieku. Daje to większą szansę na dziecko, jeśli w momencie leczenia onkologicznego pacjentka była młodsza niż w momencie planowania ciąży. Natomiast jeśli pacjentka zajdzie w ciążę naturalnie lub zrezygnuje z wykorzystania mrożonych oocytów, może podjąć decyzję o ich utylizacji w dowolnym momencie – nic nie dzieje się bez jej zgody.

W Polsce mrożenie komórek jajowych dla kobiet zdrowych, tzw. „social freezing” w celu odłożenia macierzyństwa na później, nie jest prawnie dozwolone (ani potrzebne medycznie). Obowiązująca ustawa o leczeniu niepłodności z 2015 roku dopuszcza pobranie i zamrożenie oocytów wyłącznie ze wskazań medycznych, w szczególności gdy istnieje niebezpieczeństwo utraty lub upośledzenia płodności. Do takich wskazań zalicza się m.in. choroby nowotworowe i konieczność ich leczenia gonadotoksycznego. Dlatego w praktyce w Polsce mrożenie jajeczek jest proponowane pacjentkom, którym grozi przedwczesna utrata płodności z powodu choroby lub terapii – nie wykonuje się go „na życzenie” u zdrowych kobiet, które chciałyby jedynie odsunąć macierzyństwo w czasie.

Pierwszym krokiem jest kwalifikacja medyczna do procedury. Pacjentka (lub para) umawia się na pilną konsultację w klinice nOvum – często odbywa się to dosłownie w ciągu 1–2 dni od zgłoszenia, bo czas ma tu kluczowe znaczenie. Na konsultacji lekarz ginekolog-położnik, specjalista leczenia niepłodności, przeprowadza wnikliwy wywiad oraz badanie. Ocenia m.in. stan rezerwy jajnikowej (zleca badanie poziomu hormonu AMH z krwi, wykonuje USG jajników, by policzyć tzw. antralne pęcherzyki). Ważne jest także podstawowe badanie zdrowia: morfologia, parametry krzepnięcia, badania wirusologiczne (w kierunku HIV, WZW B i C, kiły) – to rutynowe procedury przed punkcją i zamrażaniem materiału, by zapewnić bezpieczeństwo zarówno pacjentce, jak i przechowywanym próbom. W razie potrzeby wykonujemy również konsultację anestezjologiczną, bo punkcja jajników odbywa się w krótkim znieczuleniu ogólnym.

Bardzo istotna jest równoległa współpraca z lekarzem prowadzącym leczenie zasadnicze pacjentki, np. onkologiem. Optymalnie onkolog wystawia skierowanie do programu oncofertility (w nOvum posiadamy gotowy formularz takiego skierowania dla lekarzy), co ułatwia formalności. Na konsultacji nasz lekarz omówi z pacjentką i jej bliskimi wszystkie możliwe opcje: czy lepiej pobrać komórki jajowe, czy może wskazane jest mrożenie tkanki jajnikowej (decyzja zależy m.in. od typu nowotworu, czasu do rozpoczęcia chemii, stanu jajników). Omawiamy też kwestie praktyczne – ile wizyt będzie potrzebnych, jak wygląda stymulacja, jakie koszty pokryje program dofinansowania, a jakie pacjentka (o tym szerzej w dalszej części). Na życzenie zapewniamy również konsultację psychologiczną, bo rozumiemy jak obciążające emocjonalnie jest całe to przedsięwzięcie. Warto zaznaczyć, że według wytycznych, pacjentkom onkologicznym należy przekazywać informacje o wpływie leczenia na płodność i pytać, czy chcą zachować płodność – to standard postępowania na świecie. Jeśli pacjentka wyraża taką chęć, nasz zespół działa natychmiastowo. Często już tego samego dnia rozpoczynamy procedurę (np. zlecamy potrzebne badania, instruujemy jak i kiedy przyjąć pierwszą dawkę leków do stymulacji).

Co, jeśli nie ma czasu czekać na miesiączkę? Klasyczny cykl IVF zaczyna się od 2. dnia cyklu miesiączkowego kobiety. Ale u pacjentek onkologicznych nie zawsze możemy sobie pozwolić na zwłokę do kolejnej miesiączki. Na szczęście istnieją nowoczesne protokoły tzw. random-start – stymulację można zacząć w dowolnym dniu cyklu, nawet niemal od razu, niezależnie od fazy cyklu. To nie wpływa negatywnie na jakość komórek, a pozwala zaoszczędzić cenny czas. Nasze doświadczenie pokazuje, że od pierwszej wizyty do pobrania jajeczek mija najczęściej około 2 tygodni – po czym pacjentka jest gotowa, by natychmiast rozpocząć leczenie onkologiczne.

Na koniec tej fazy pacjentka podpisuje wszystkie niezbędne zgody i dokumenty – m.in. świadomą zgodę na pobranie oocytów i ich zamrożenie, deklaruje co stanie się z zamrożonymi komórkami (np. że są przechowywane na potrzeby własne, nie do dawstwa itp.), a jeśli jest w związku i tworzone będą zarodki – także zgody obojga partnerów co do dalszego losu zarodków. Formalności staramy się ograniczyć do minimum, ale musimy dopełnić wymogów prawa. Kiedy wszystko jest gotowe, przechodzimy do etapu właściwego leczenia, czyli stymulacji.

Stymulacja jajników to codzienne podawanie hormonów (gonadotropin) w formie zastrzyków podskórnych, przez około 8–12 dni. Celem jest „obudzenie” większej liczby pęcherzyków jajnikowych, by w danym cyklu dojrzało nie jedno jajeczko (jak zwykle), lecz możliwie wiele. Schemat stymulacji dobieramy indywidualnie – inny dla pacjentki 25-letniej, inny dla 38-letniej; inaczej też stymulujemy pacjentki z hormonozależnym nowotworem piersi (dodajemy wówczas leki takie jak letrozol, by zablokować wpływ estrogenów i utrzymać ich poziom bezpiecznie nisko mimo stymulacji). Naszym priorytetem jest bezpieczeństwo pacjentki: stosujemy nowoczesne protokoły, które minimalizują ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS). Ponieważ nie planujemy świeżego transferu zarodków (celem jest tylko mrożenie komórek), możemy bez obaw zastosować tzw. „trigger” dojrzewania oocytów za pomocą analogu GnRH – dzięki temu OHSS praktycznie nie występuje. Innymi słowy, choć stymulacja hormonalna kojarzy się czasem z pewnym ryzykiem, u pacjentek onko korzystamy z bezpiecznych schematów, które to ryzyko redukują do minimum.

Pacjentka podczas stymulacji może odczuwać objawy podobne do napięcia przedmiesiączkowego – wzdęcie brzucha, wahania nastroju, tkliwość piersi – ale zwykle znosi kurację dobrze. Kilkukrotnie (zwykle 2–3 razy) zapraszamy ją w trakcie stymulacji na monitoring – badanie USG i oznaczenie poziomu estradiolu we krwi. Sprawdzamy, ile pęcherzyków rośnie i jakiej są wielkości. Kiedy osiągają odpowiednią średnicę (ok. 17–20 mm), wyznaczamy termin punkcji. Pacjentka otrzymuje wtedy tzw. zastrzyk „wyzwalający” owulację – podajemy hormon (najczęściej analog GnRH lub hCG) około 36 godzin przed planowaną punkcją, aby komórki jajowe ostatecznie dojrzały i dały się pobrać.

Punkcja jajników to krótki zabieg, trwający około 10–15 minut, wykonywany przez doświadczonego ginekologa-reproduktologa. Odbywa się w znieczuleniu dożylnym, dzięki czemu pacjentka śpi i nie odczuwa bólu. Lekarz pod kontrolą USG przezpochwowo wprowadza cieniutką igłę do każdego jajnika i aspiruje (zasysa) płyn z pęcherzyków jajnikowych. W płynie tym znajdują się komórki jajowe – od razu po pobraniu płyn zostaje przekazany do laboratorium embriologicznego, gdzie embriolodzy pod mikroskopem wyszukują oocyty. Cała procedura odbywa się w warunkach jałowych i jest mało inwazyjna – jedynym „śladem” jest niewielkie nakłucie w sklepieniu pochwy, które goi się szybko. Po zabiegu pacjentka odpoczywa około 1–2 godziny w klinice, dochodząc do siebie po znieczuleniu. Może odczuwać lekki ból podbrzusza (jak przy miesiączce) i osłabienie, dlatego zalecamy, by nie prowadziła tego dnia samochodu i dużo wypoczywała. Najczęściej jednak już następnego dnia może wrócić do normalnych aktywności.

Ile komórek udaje się pobrać? To bardzo indywidualne – wszystko zależy od organizmu pacjentki, jej wieku i rezerwy jajnikowej. U młodych kobiet bywa, że jednorazowo uzyskujemy nawet ponad 20 oocytów, choć typowo jest to około 10–15. Zdarza się i tak, że mimo starań udaje się pobrać tylko kilka komórek. Każde jajeczko jest na wagę złota, ale trzeba pamiętać, że nie wszystkie oocyty są dojrzałe i nie wszystkie przetrwają mrożenie. Statystycznie, aby mieć realną szansę na urodzenie jednego dziecka w przyszłości, rekomenduje się zgromadzenie ok. 10–12 dojrzałych komórek jajowych. Oczywiście to tylko statystyka – ciąża może się zdarzyć już z jednej, ale może też nie wydarzyć się mimo dziesięciu. Jeśli pacjentka ma czas i możliwość (np. przed planowanym leczeniem nowotworu jest kilkumiesięczne okno, jak bywa czasem przed radioterapią tarczycy itp.), można rozważyć dwa cykle stymulacji z rzędu, by zamrozić większą liczbę komórek. W praktyce jednak w oncofertility najczęściej robimy tylko jeden cykl, by nie przedłużać nadmiernie czasu do rozpoczęcia leczenia onkologicznego. Zawsze informujemy pacjentkę, ile komórek udało nam się pobrać i ile z nich było dojrzałych – to ważne dane, by mogła ona realnie ocenić swoje przyszłe szanse (statystyka skuteczności będzie omówiona w dalszej części tekstu).

Z punktu widzenia pacjentki punkcja jest finałem aktywnych działań – ale dla naszych embriologów to dopiero początek kluczowego etapu tego dnia. Proces kriokonserwacji komórek jajowych odbywa się w laboratorium IVF. Zaraz po punkcji wyizolowane z płynu komórki jajowe są oceniane pod kątem dojrzałości. Mrozimy tylko komórki dojrzałe (tzw. metafaza II), bo tylko one mogą zostać zapłodnione w przyszłości. Każdy dojrzały oocyt jest starannie przygotowywany do mrożenia: najpierw poddaje się go procesowi odwodnienia – umieszcza w specjalnych roztworach ochronnych, które wyciągają część wody z komórki i zastępują ją krioprotektantami. Chodzi o to, by podczas zamrażania uniknąć tworzenia się kryształków lodu wewnątrz komórki (lodowe kryształki mogłyby rozerwać delikatną strukturę oocytu). Następnie komórkę umieszcza się na cienkiej specjalnej słomce i bardzo szybko zanurza w ciekłym azocie – to właśnie jest witryfikacja, ultraszybkie zamrażanie, które powoduje przejście komórki w stan szklisty. Dzięki witryfikacji praktycznie wszystkie komórki przeżywają proces mrożenia i zachowują pełną integralność. Słomki z zamrożonymi oocytami trafiają do naszych kriostatów – pojemników z ciekłym azotem – gdzie będą przechowywane tak długo, jak będzie to potrzebne.

Kriokonserwacja jest również stosowana do zamrażania zarodków i nasienia – technicznie proces jest podobny, choć szczegóły różnią się dla różnych typów komórek (np. plemniki, jako mniejsze i bardziej odporne, mrozi się nieco inaczej niż duże, bogate w płyny oocyty). W każdym przypadku jednak kluczowe jest szybkie schłodzenie i obecność krioprotektantów, by uniknąć uszkodzeń. W nOvum korzystamy z najnowocześniejszych protokołów witryfikacji, popartych badaniami naukowymi i naszym wieloletnim doświadczeniem. Skuteczność witryfikacji widać choćby po tym, że przeżywalność mrożonych komórek jajowych sięga ~90%, a ich zdolność do zapłodnienia i rozwoju jest niemal taka sama jak świeżych komórek. Co więcej, dostępne dane – największe światowe analizy – wskazują, że dzieci urodzone z mrożonych komórek jajowych rodzą się zdrowe, bez częstszych wad wrodzonych czy powikłań okołoporodowych niż dzieci poczęte z komórek nigdy niemrożonych. To ważna informacja dla pacjentek: mogą być spokojne, że zastosowanie kriokonserwacji jest bezpieczne dla ich przyszłego potomstwa. (Zagadnienie bezpieczeństwa procedury omówimy jeszcze szerzej w sekcji o standardach medycznych.)

W praktyce pacjentka tego samego dnia po punkcji otrzymuje informację, ile komórek zostało pomyślnie zamrożonych. Ta liczba zostaje odnotowana w dokumentacji medycznej oraz w umowie bankowania komórek. Od tego momentu komórki będą przechowywane w nOvum przez ustalony okres (standardowo 5 lat z możliwością przedłużenia, zgodnie z polskim prawem), a pacjentka będzie opłacać jedynie coroczne przechowywanie (jeśli nie korzysta z rządowego programu pokrywającego koszty – o tym poniżej). W razie potrzeby możliwe jest oczywiście przechowywanie dłuższe niż 5 lat – decyzja należy do pacjentki; prawo polskie dopuszcza przedłużanie tego okresu na kolejne lata za zgodą zainteresowanej. Medycznie nie ma określonego „terminu ważności” mrożonych gamet – znane są przypadki zdrowych urodzeń z komórek zamrożonych kilkanaście lat wcześniej, a eksperci uważają, że nawet kilkudziesięcioletnie przechowywanie nie powinno negatywnie wpłynąć na potencjał komórek, o ile utrzymywana jest stała ultra-niska temperatura.

Jeśli pacjentka zamroziła komórki jajowe – w momencie, gdy zechce zajść w ciążę, zgłasza się ponownie do naszej kliniki (może to być za kilka lat od zamrożenia). Zakładamy, że być może ma już partnera (lub skorzysta z dawstwa nasienia, jeżeli nie ma partnera). Wówczas planujemy standardowy zabieg zapłodnienia in vitro z wykorzystaniem mrożonych oocytów. Najpierw rozmrażamy odpowiednią liczbę komórek jajowych – robimy to w specjalnych roztworach, stopniowo zwiększając temperaturę i usuwając krioprotektanty.

Oocyty po rozmrożeniu są oceniane – większość powinna przetrwać w dobrym stanie (wspomniana wcześniej ok. 90% przeżywalność). Następnie każdą komórkę staramy się zapłodnić nasieniem (najczęściej wykonujemy zapłodnienie metodą ICSI, czyli wstrzyknięcia plemnika do oocytu – to zwiększa szanse powodzenia przy ograniczonej liczbie komórek). Zapłodnione komórki hodujemy przez kilka dni w inkubatorze, aby rozwinęły się zarodki. Potem wybieramy najlepszy zarodek i wykonujemy transfer do macicy – czyli standardowy zabieg podania zarodka do jamy macicy przez cewnik (procedura bezbolesna, bez znieczulenia). Resztę powstałych zarodków możemy zamrozić ponownie (już jako zarodki) i przechować na kolejne próby, jeśli pierwsza się nie powiedzie lub para będzie chciała więcej dzieci. Dalej pozostaje czekać ok. 2 tygodnie i wykonać test ciążowy – mamy nadzieję, że będzie pozytywny. W ten sposób pacjentka, która kilka lat wcześniej zabezpieczyła płodność, ma szansę zostać biologiczną mamą mimo upływu czasu czy przebytych terapii. Trzeba oczywiście pamiętać, że samo posiadanie mrożonych komórek nie gwarantuje dziecka – daje jedynie szansę. Jednak bez tych mrożonych komórek prawdopodobnie szansy by nie było wcale (jeśli np. jajniki przestały funkcjonować). Możliwość skorzystania z własnych młodszych oocytów znacząco zwiększa prawdopodobieństwo posiadania potomstwa.

Jeśli pacjent zamroził nasienie – po wyleczeniu może, razem z partnerką, zgłosić się do kliniki celem wykorzystania nasienia. W zależności od sytuacji zdrowotnej partnerki, proponujemy albo inseminację domaciczną nasieniem po rozmrożeniu (to procedura polegająca na wstrzyknięciu nasienia bezpośrednio do macicy w trakcie naturalnej owulacji; stosuje się, gdy kobieta jest płodna i drożna, a problemem była tylko jakość nasienia), albo od razu procedurę IVF/ICSI – zwłaszcza gdy ilość czy jakość plemników po rozmrożeniu jest ograniczona. Nasienie rozmraża się dość szybko (w ciągu minut) i niemal natychmiast jest gotowe do użycia. Jeśli para zdecyduje się na inseminację, umawiamy zabieg w okolicach owulacji partnerki. Jeśli na IVF – przeprowadzamy standardową procedurę zapłodnienia pozaustrojowego (być może stymulujemy partnerkę, pobieramy jej komórki jajowe, zapładniamy nasieniem z banku, hodujemy zarodki i podajemy do macicy). Dzieci urodzone z nasienia mrożonego nawet kilkadziesiąt lat wcześniej rodzą się zdrowe, a skuteczność takich procedur jest równie wysoka jak przy korzystaniu z nasienia świeżego, o ile tylko w próbce były żywe plemniki.

Jeśli zamrożono zarodki – procedura jest najprostsza: para zgłasza się, gdy chce zajść w ciążę, i odbywa się embriotransfer. Rozmrażamy wybrany zarodek, po krótkiej ocenie (gdy tylko wróci do pełnej aktywności biologicznej) przenosimy go do macicy kobiety. Macica musi być uprzednio przygotowana hormonalnie (lub działamy w cyklu naturalnym, jeśli pacjentka ma zachowany cykl i endometrium odpowiednio narasta). Transfer jest szybki i bezbolesny. Skuteczność zależy głównie od wieku i jakości zarodka w momencie zamrożenia – co zwykle koreluje z wiekiem pacjentki w chwili pobrania komórek. Jak wspomniano, obecnie transfery mrożonych zarodków mają bardzo wysokie odsetki powodzeń (często zbliżone do 40–50% na próbę, jeśli zarodek był prawidłowy). Zamrożone zarodki mogą również zostać przeniesione do innej kliniki (np. jeśli pacjenci wyprowadzą się za granicę, istnieje możliwość transportu zarodków w suchej mroźni do docelowego ośrodka).

Jeśli zamrożono tkankę jajnikową – po wyzdrowieniu pacjentki i gdy tylko uzna ona, że nadszedł odpowiedni moment na starania o dziecko, planujemy zabieg retransplantacji tkanki. Konsylium lekarzy ocenia najpierw, czy nie ma przeciwwskazań onkologicznych (upewniamy się, że pacjentka jest w pełnej remisji i ryzyko ewentualnej minimalnej pozostałości choroby w tkance jest pomijalne). Następnie na kilka tygodni przed planowaną ciążą pacjentka przechodzi zabieg chirurgiczny wszczepienia rozmrożonych fragmentów jajnika. Najczęściej umieszczamy je w miejscu usuniętego wcześniej jajnika (jeśli oba jajniki były usunięte, to wybieramy najdogodniejsze anatomicznie miejsce w miednicy lub w innym miejscu – są opisy transplantacji pod skórę przedramienia, choć w praktyce najczęściej przyszywa się tkankę w okolicy jajowodu, by umożliwić ewentualne naturalne zapłodnienie). Po pomyślnym przeszczepie tkanka zwykle podejmuje czynność po kilku miesiącach – zaczyna produkować estrogeny, czasem pojawiają się spontaniczne owulacje. Pacjentka może próbować zajść w ciążę naturalnie. Jeśli przez pewien czas (np. 6–12 miesięcy) to się nie udaje, można wykonać stymulację i in vitro, wykorzystując właśnie reaktywowane jajniki. Przeszczepiona tkanka działa przez ograniczony czas – średnio od roku do kilku lat (rekordowo nawet 7–10 lat według literatury). W tym okresie pacjentka może mieć jedno lub więcej dzieci. Gdy tkanka przestanie działać (wyczerpią się zaktywowane w niej pęcherzyki), pacjentka prawdopodobnie wejdzie w stan menopauzy – jeśli zbliżała się do niej wiekowo lub jej własne jajniki były usunięte. Na świecie dzięki tej metodzie urodziło się już ponad sto zdrowych dzieci, w tym wiele po naturalnym poczęciu, co pokazuje ogromny potencjał tej technologii.

Kluczowym czynnikiem jest wiek kobiety w momencie pobrania komórek jajowych. To determinanta jakości oocytów. Młodsze komórki są bardziej płodne – mają mniej uszkodzeń genetycznych, większy potencjał rozwojowy. Statystyki wskazują, że im młodsza pacjentka zamrozi swoje komórki, tym większa szansa na ciążę w przyszłości. Z drugiej strony, bardzo młode kobiety rzadko potrzebują korzystać z tej metody (bo raczej nie chorują jeszcze na nowotwory, a jeśli nawet, to czasem starcza zamrożenie tkanki jajnika; młode i zdrowe raczej nie myślą o „social freezing”). W praktyce najczęściej z mrożenia komórek jajowych korzystają kobiety w wieku 30–37 lat. To wciąż relatywnie dobry czas, choć już wtedy jakość oocytów zaczyna spadać. Po 40. roku życia skuteczność zabezpieczenia płodności drastycznie maleje – zarówno ze względu na trudność uzyskania wielu komórek (niska rezerwa), jak i ich gorszą jakość. Statystyki pokazują, że u kobiet powyżej 40 lat szansa urodzenia dziecka z zamrożonych oocytów jest niestety bardzo mała. Dlatego raczej odradza się wykonywanie takiej procedury u pacjentek 40+. Wyjątkiem mogą być sytuacje, gdy np. 41-letnia pacjentka ma chłoniaka i wiedząc, że leczenie uczyni ją bezpłodną, decyduje się zawalczyć o swoje komórki – wtedy to i tak jedyna potencjalna szansa (bo bez zamrożenia szansa wyniosłaby zero). Niemniej ogólna zasada: im wcześniej, tym lepiej.

Liczba zamrożonych komórek to drugi ważny naszym zdaniem czynnik. Jak już wspomniano, nie każda zamrożona komórka doprowadzi do ciąży. Na każdym etapie mamy „odpływ”: część komórek może nie przetrwać rozmrożenia (choć większość przeżywa), nie każda się zapłodni, nie każda zapłodniona rozwinie w zdrowy zarodek, nie każdy zarodek da ciążę po transferze. Szacunkowo można powiedzieć, że pojedyncza młoda komórka jajowa daje około 5–10% szansy na urodzenie dziecka. Profesor Waldemar Kuczyński, pionier IVF w Polsce, podawał w wywiadach, że według najnowszych raportów szanse na ciążę z jednej zamrożonej komórki jajowej wynoszą od 4,5% do 12%. W związku z tym, zwiększając liczbę posiadanych zamrożonych komórek, zwiększamy skumulowaną szansę. Trzeba jednak pamiętać, że to nie jest prosta suma (bo te zdarzenia nie są całkiem niezależne). Mimo to, obrazowo – mając 10 młodych jajeczek, można liczyć na prawdopodobieństwo ciąży rzędu mniej więcej 50%, mając 20 – rzędu 80–90%, itd. Przykładowo, dane z kliniki Gameta sugerują, że zamrożenie 18 komórek jajowych u 34-letniej kobiety daje nawet ~90% szans na urodzenie dziecka, podczas gdy u 37-letniej kobiety 18 komórek przekłada się na ok. 75% szans. Widzimy tu dwa zjawiska: efekt liczby (18 to więcej niż średnia, stąd wysokie prawdopodobieństwo) i efekt wieku (34-latka vs 37-latka – te 3 lata robią różnicę).

W oncofertility często nie mamy luksusu wyboru – pobieramy tyle komórek, ile się uda, bo liczy się czas. Bywa więc, że pacjentce udaje się zabezpieczyć np. 8 komórek w wieku 32 lat. Jakie są jej szanse? Prawdopodobnie w granicach 40–50%. A jeśli inna pacjentka zamrozi 8 komórek, ale w wieku 25 lat – szanse mogą być bliższe 60%. Niestety, bywa i tak, że udaje się pobrać zaledwie 2–3 komórki (zwłaszcza u pacjentek starszych lub z niskim AMH). Wtedy musimy szczerze powiedzieć: szanse na ciążę są niewielkie, rzędu kilkunastu procent. Ale nadal większe niż zero, więc warto było spróbować – być może akurat jedna z tych komórek okaże się „ta szczęśliwa”.

Skuteczność mrożenia nasienia u mężczyzn jest generalnie bardzo wysoka. Plemniki są mniejsze, prostsze pod względem budowy i setki tysięcy z nich przeżywają proces mrożenia. Dlatego mężczyzna, który oddał nasienie do banku przed leczeniem, ma zazwyczaj bardzo duże prawdopodobieństwo posiadania biologicznego dziecka po wyzdrowieniu. Praktycznie 100% – jeśli w próbce były zdrowe plemniki, to czy to poprzez inseminację, czy poprzez IVF/ICSI, istnieje droga do uzyskania ciąży. Oczywiście zdarzają się sytuacje, że nasienie jest bardzo słabe (np. przed leczeniem nowotworu pacjent miał już obniżone parametry) – wtedy nawet mrożenie nie gwarantuje sukcesu. Ale w takich przypadkach i tak planuje się zwykle zapłodnienie pozaustrojowe, które jest w stanie wykorzystać nawet pojedyncze plemniki. Tak więc panowie mogą być dobrej myśli: zamrożone nasienie w zdecydowanej większości przypadków pozwala później zostać ojcem.

Skuteczność mrożenia zarodków jest najwyższa spośród wszystkich omawianych metod. Dzieje się tak dlatego, że zamrażamy już „gotowy produkt” – zarodek, który przeszedł weryfikację (rozwinął się prawidłowo do stadium blastocysty), a często bywa też przebadany genetycznie. Zarodki znakomicie znoszą witryfikację – ich przeżywalność to >95%, a zdolność do zagnieżdżenia wysoka. Jak wspomnieliśmy, obecnie odsetek ciąż z mrożonych zarodków sięga 50%, a w niektórych grupach pacjentek nawet więcej. To oznacza, że para, która zabezpieczyła np. 4 zarodki, ma bardzo duże szanse doczekać się dziecka po wyleczeniu (możliwe, że nawet więcej niż jednego). Warunek jest jeden: kobieta musi być zdolna do donoszenia ciąży – tzn. mieć macicę i być w ogólnie dobrym stanie zdrowia reprodukcyjnego po leczeniu. Jeśli np. leczony był nowotwór szyjki macicy i konieczne było usunięcie macicy, to niestety nawet posiadanie zarodków nie pozwoli pacjentce urodzić (pozostaje wtedy opcja surogacji za granicą, ale to osobny temat). W typowych przypadkach jednak (gdy leczony był np. chłoniak, a układ rozrodczy pozostał anatomicznie nienaruszony), zamrożone zarodki dają bardzo wysokie prawdopodobieństwo pomyślnego rodzicielstwa w przyszłości.

Doświadczenie i sukcesy. nOvum to jedna z najdłużej działających klinik leczenia niepłodności w Polsce – istniejemy od ponad 25 lat. Mamy na koncie tysiące urodzonych dzieci dzięki naszym procedurom. Konkretnie w dziedzinie kriokonserwacji wyróżnia nas fakt, że pierwsze w Polsce dziecko z zamrożonej komórki jajowej przyszło na świat właśnie u nas, już w 2007 roku. Był to ogromny sukces naszego zespołu i dowód, że potrafimy skutecznie stosować nowatorskie metody. Od tamtej pory udoskonaliliśmy procedury i wyszkoliliśmy wybitny zespół embriologów, którzy specjalizują się w kriobiologii. Mamy więc zarówno wieloletnie doświadczenie, jak i wysoką skuteczność w dziedzinie mrożenia i rozmrażania komórek oraz przeprowadzania procedur z ich wykorzystaniem. Możecie być pewni, że Waszym przypadkiem zajmują się pionierzy polskiego oncofertility, ludzie z pasją i wiedzą popartą realnymi osiągnięciami.

Profesjonalny zespół medyczny. Nad bezpieczeństwem pacjentów czuwa interdyscyplinarny zespół lekarzy – mamy specjalistów ginekologii rozrodczości, embriologii klinicznej, onkologów współpracujących z nami jako konsultanci, a także anestezjologów doświadczonych w procedurach krótkiego znieczulenia. Nasze pielęgniarki i położne są empatyczne i przeszkolone w opiece nad pacjentami onkologicznymi. Dodatkowo, każdy pacjent objęty programem oncofertility ma przydzielonego koordynatora – to osoba, która organizuje terminy wizyt, badań, służy informacją i wsparciem na każdym etapie. Koordynator dba, by pacjent czuł się „zaopiekowany” – pomaga w sprawnym wykonaniu wszystkich zadań przed rozpoczęciem chemii, jest dostępny telefonicznie i mailowo dla wszelkich pytań. Rozumiemy, że pacjent w trakcie diagnozy onkologicznej bywa zagubiony i przeciążony – dlatego nasz zespół stara się maksymalnie odciążyć go od logistyki i formalności.

Najwyższe standardy laboratoryjne. Nasze laboratorium embriologiczne spełnia rygorystyczne normy jakości. Posiadamy nowoczesne inkubatory, systemy alarmowe kontroli temperatury w kriostatych, zasilanie awaryjne – wszystko po to, by zamrożone komórki i zarodki były bezpieczne 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Każda słomka z komórkami jest opisana i wprowadzona do podwójnego systemu ewidencji, co eliminuje ryzyko pomyłki identyfikacyjnej. Dysponujemy także redundancją – kilka dużych zbiorników na ciekły azot, w których przechowywane są próbki; nawet w przypadku awarii jednego, materiał można szybko przenieść do innego. Nasi embriolodzy są dostępni na miejscu oraz na wezwanie, by reagować na wszelkie sytuacje. Do tej pory nigdy nie doszło u nas do utraty zamrożonych próbek z powodu błędu czy awarii, co potwierdza skuteczność naszych zabezpieczeń. Regularnie przechodzimy audyty (wewnętrzne i zewnętrzne), posiadamy certyfikaty jakości ISO w zakresie usług medycznych, a nasz Bank Komórek Rozrodczych działa zgodnie z przepisami Ustawy o Leczeniu Niepłodności i pod nadzorem odpowiednich urzędów. Jednym słowem – możecie nam zaufać pod względem organizacji i bezpieczeństwa.

Bezpieczeństwo pacjenta w trakcie procedur. Zabieg punkcji jajników przeprowadzamy w sali operacyjnej z pełnym monitorowaniem funkcji życiowych pacjentki. Znieczulenie jest krótkie, dożylne, prowadzone przez doświadczonego anestezjologa. Dawki leków znieczulających są dostosowane do stanu pacjentki – jeśli np. jest po chemioterapii lub w trakcie, uwzględniamy jej kondycję. Cały czas monitorujemy saturację, tętno, ciśnienie. Nasz personel anestezjologiczny dba, by pacjentka wybudziła się w komfortowych warunkach, bez bólu i nudności. Ryzyko powikłań przy tak krótkim znieczuleniu jest minimalne – dotychczas nie mieliśmy poważnych komplikacji po punkcjach. Same punkcje wykonują lekarze z setkami podobnych zabiegów na koncie – działają sprawnie i atraumatycznie. Ryzyko uszkodzenia jajnika czy krwotoku jest skrajnie niskie (to rzędu promili). Oczywiście, każdą pacjentkę obserwujemy po zabiegu – mierzymy ciśnienie, sprawdzamy samopoczucie, zanim zostanie wypisana. Stymulacja hormonalna jest prowadzona ostrożnie – w oncofertility zazwyczaj stosujemy protokoły antagonistyczne i „trigger” GnRH, co praktycznie eliminuje ryzyko zespołu hiperstymulacji (OHSS). Pacjentki onkologiczne zwykle mają umiarkowaną rezerwę jajnikową i dostają niezbyt wysokie dawki gonadotropin, stąd nadmierna reakcja jest rzadkością. Niemniej, monitorujemy sytuację – gdyby pojawiły się objawy (np. duża liczba pęcherzyków i wysoki estradiol), reagujemy modyfikując dawki. Jak dotąd nasze pacjentki onko nie doświadczały poważnych powikłań stymulacji. Dbamy również o profilaktykę przeciwzakrzepową (np. heparyna drobnocząsteczkowa, jeśli pacjentka ma istotne czynniki ryzyka), bo pacjenci onkologiczni mogą mieć zwiększoną skłonność do zakrzepicy.

Zgodność z wytycznymi naukowymi. Nasz program oncofertility opiera się na najnowszych rekomendacjach towarzystw naukowych, takich jak PTGO (Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej), PTMRiE (Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu), ESHRE, ASCO i ASRM. Śledzimy na bieżąco publikacje i aktualizacje zaleceń. Przykładowo, wprowadziliśmy do praktyki możliwość mrożenia tkanki jajnikowej w odpowiedzi na rekomendacje, że nie należy już traktować tej metody jako eksperymentalnej i można ją oferować pacjentkom. Rekomendacje PTGO z 2017 i 2021 r. dotyczące zachowania płodności są dla nas biblią – informujemy onkologów o obowiązku kierowania pacjentek na konsultację płodnościową, stosujemy zalecane procedury. Krótko mówiąc, lecząc się u nas macie pewność, że wszystko odbywa się zgodnie z najlepszą aktualną wiedzą medyczną.

Empatia i wsparcie psychologiczne. Bezpieczeństwo to nie tylko kwestie techniczne, ale i poczucie bycia w dobrych rękach. Nasi pacjenci podkreślają, że w nOvum panuje życzliwa, ludzka atmosfera – od rejestratorek, przez pielęgniarki, po lekarzy. Zdajemy sobie sprawę, że przychodzicie do nas w trudnym momencie życiowym – staramy się więc obchodzić z Wami delikatnie i z szacunkiem. Tłumaczymy cierpliwie wszelkie wątpliwości, nigdy nie bagatelizujemy pytań czy obaw. Na miejscu mamy możliwość zorganizowania konsultacji z psychologiem specjalizującym się w niepłodności i onkopłodności. Taka rozmowa bywa bezcenna, pomaga oswoić lęk i uporządkować emocje. W razie potrzeby, utrzymujemy także kontakt z pacjentami po procedurze – interesujemy się ich dalszym losem, dopingujemy w walce z chorobą. Wielu z nich wraca do nas nie tylko po to, by wykorzystać swoje mrożone komórki, ale choćby po to, by podzielić się dobrą nowiną o zakończeniu leczenia czy o narodzinach dziecka. Tworzymy pewną społeczność pacjentów oncofertility, gdzie każdy kolejny sukces daje nadzieję następnym.

Ochrona prawna i anonimowość. Zapewniamy pełną dyskrecję – dane pacjentów korzystających z bankowania gamet są chronione, a cały proces zgodny jest z przepisami RODO i Ustawy o leczeniu niepłodności. Pacjent decyduje, co stanie się z jego komórkami w różnych scenariuszach (np. może wskazać, że w razie jego śmierci materiał ma zostać zniszczony – takie formalności również omawiamy, choć to trudne tematy). Wszystko odbywa się zgodnie z literą prawa i etyką. Możecie mieć pewność, że Wasze komórki nie zostaną użyte do niczego bez Waszej zgody.