Hiperprolaktynemia – zaburzenie hormonalne, które może utrudniać ciążę

Hiperprolaktynemia to medyczne określenie oznaczające podwyższony poziom prolaktyny we krwi. Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową, niezbędnym m.in. do stymulowania laktacji po porodzie. Gdy jednak jej stężenie rośnie nieprawidłowo u osoby, która nie jest w ciąży ani w okresie karmienia, może dojść do szeregu zaburzeń w organizmie. 

Wysoka prolaktyna oddziałuje na układ rozrodczy – hamuje owulację i prowadzi do tzw. hipogonadyzmu (obniżenia funkcji gonad). W praktyce oznacza to nieregularne miesiączki lub ich brak, problemy z zajściem w ciążę, a także inne objawy, które mogą być dla pacjentki bardzo niepokojące.

Jeśli starasz się o dziecko lub cierpisz na zaburzenia miesiączkowania, hiperprolaktynemia może stanowić istotną przeszkodę. Szacuje się, że zaburzenia owulacji (takie jak np. zespół policystycznych jajników czy hiperprolaktynemia) odpowiadają za około 25% przypadków niepłodności u kobiet. Co więcej, nawet do 20% przypadków wtórnego braku miesiączki (zaniku miesiączki u kobiety, która wcześniej miesiączkowała) może być spowodowane nadmiarem prolaktyny. Na szczęście hiperprolaktynemia jest zaburzeniem, które zazwyczaj można skutecznie leczyć. 

Co to jest hiperprolaktynemia i jak wpływa na organizm?

Hiperprolaktynemia oznacza stan, w którym stężenie hormonu prolaktyny przekracza górną granicę normy dla danej płci i wieku. U zdrowej kobiety nieciężarnej poziom prolaktyny na czczo zwykle nie przekracza ok. 25 ng/ml (ważna uwaga: wartości referencyjne mogą się nieznacznie różnić w zależności od laboratorium). Prolaktyna pełni w organizmie ważną rolę – poza stymulacją produkcji mleka, wpływa m.in. na regulację cyklu miesiączkowego i funkcje rozrodcze. Jej działanie jest jednak dwufazowe: w prawidłowych warunkach niewielka ilość prolaktyny jest potrzebna dla zdrowia układu rozrodczego, ale nadmiar prolaktyny zaburza delikatną równowagę hormonalną. Wysokie stężenie prolaktyny hamuje wydzielanie gonadoliberyny (GnRH) w podwzgórzu, co wtórnie zmniejsza wydzielanie hormonów przysadkowych stymulujących pracę jajników – LH i FSH. Można to obrazowo porównać do sytuacji kobiety karmiącej piersią, u której podwyższona prolaktyna naturalnie blokuje owulację – organizm „myśli”, że trwa okres laktacji, więc wstrzymuje płodność.

W efekcie hiperprolaktynemia prowadzi do hipogonadyzmu hipogonadotropowego, czyli stanu, w którym jajniki (lub jądra u mężczyzn) produkują za mało hormonów płciowych z powodu braku odpowiedniej stymulacji z przysadki. U kobiet skutkuje to niedoborem estrogenów – co przekłada się na zaburzenia miesiączkowania, problemy z owulacją i objawy podobne do tych w menopauzie (np. uderzenia gorąca, suchość pochwy czy wahania nastroju). U mężczyzn z kolei dochodzi do niedoboru testosteronu, co powoduje spadek libido, zaburzenia erekcji i inne konsekwencje.

Przyczyny hiperprolaktynemii mogą być bardzo zróżnicowane

Przyczyn hiperprolaktynemii jest wiele i mogą one mieć różny charakter – od zupełnie fizjologicznych stanów, przez hiperprolaktynemię czynnościową (reaktywną), aż po poważniejsze schorzenia i zmiany chorobowe. Możemy je podzielić na kilka kategorii:

Fizjologiczne i czynnościowe przyczyny

• Ciąża i laktacja – to najbardziej oczywiste i fizjologiczne przyczyny wysokiego poziomu prolaktyny. W ciąży stężenie prolaktyny rośnie wielokrotnie, przygotowując organizm do karmienia piersią. U kobiet karmiących utrzymuje się ono na wysokim poziomie, co naturalnie hamuje płodność (mechanizm antykoncepcji laktacyjnej). Taki stan jest prawidłowy i nie jest to zaburzenie.
• Stres – silny lub przewlekły stres emocjonalny może powodować wyrzut prolaktyny. Bywa to określane jako hiperprolaktynemia czynnościowa. Pod wpływem stresu, bólu, a nawet lęku przed pobieraniem krwi organizm potrafi zwiększyć produkcję prolaktyny przejściowo nawet kilkukrotnie. Dlatego zdarza się, że pierwszy pomiar prolaktyny jest nieznacznie podwyższony – w takich sytuacjach lekarz często zaleca powtórzenie badania w spokojniejszych warunkach.
• Stymulacja brodawek sutkowych – podrażnienie lub częste stymulowanie sutków (np. podczas intensywnego współżycia, karmienia piersią czy nawet badania piersi) może podnosić poziom prolaktyny. Organizm „myli” te sygnały ze ssaniem piersi przez dziecko, co pobudza wyrzut hormonu.
• Wysiłek fizyczny i sen – ciężki trening fizyczny, szczególnie bezpośrednio przed badaniem, może przejściowo zwiększyć prolaktynę. Również podczas snu poziom tego hormonu naturalnie rośnie (najwyższe stężenia występują w fazie REM nad ranem). Z tego powodu zaleca się oznaczanie prolaktyny rano, po przespanej nocy, na czczo, około 2-3 godziny po przebudzeniu.
• Hiperprolaktynemia czynnościowa (reaktywna) – to termin określający stan, w którym nie stwierdza się organicznej przyczyny wysokiej prolaktyny (np. guza), a jednak jej poziom jest podwyższony, często w sposób zmienny. Może wynikać z ww. czynników (stres, bodźce) albo z zaburzeń regulacji hormonalnej. Czasem stosuje się testy dynamiczne (np. test z metoklopramidem), aby wykryć taką reaktywną nadmierną reakcję przysadki. Uwaga: Hiperprolaktynemia czynnościowa z definicji nie powoduje trwałych zmian organicznych – jest odwracalna po ustąpieniu czynnika wyzwalającego. Najnowsze wytyczne odchodzą jednak od rutynowego wykonywania testów czynnościowych, a przede wszystkim nie zalecają leczenia samej hiperprolaktynemii czynnościowej (bezobjawowej) . 

Do przyczyn patologicznych (czyli związanych z chorobą lub nieprawidłowością w organizmie) zaliczamy m.in.:

• Guzy przysadki mózgowej.
• Uszkodzenie szypuły przysadki. 
• Choroby podwzgórza.
• Niedoczynność tarczycy.
• Zespół policystycznych jajników (PCOS).
• Przewlekłą niewydolność nerek.
• Zaburzenia endokrynologiczne.
• Choroby klatki piersiowej.

Leki powodujące hiperprolaktynemię

Bardzo często zapominamy, że przyczyną hiperprolaktynemii mogą być leki przyjmowane przez pacjenta. Lista medykamentów, które zwiększają wydzielanie prolaktyny, jest dość długa. Należą do nich przede wszystkim:

• Leki psychotropowe – zwłaszcza niektóre leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki), głównie starszej generacji.
• Leki przeciwwymiotne i prokinetyczne – klasycznym przykładem jest metoklopramid (popularny lek na nudności i refluks), który blokuje receptory dopaminowe.
• Niektóre leki nadciśnieniowe.
• Leki hormonalne – estrogeny.
• Opioidy.

Jak widać, diagnozując przyczynę hiperprolaktynemii bardzo ważny jest dokładny wywiad – lekarz zapyta o wszystkie przyjmowane leki, choroby towarzyszące oraz sytuacje mogące powodować stres. Często już na tym etapie udaje się ustalić możliwą przyczynę (np. przyjmowanie leków psychotropowych czy objawy niedoczynności tarczycy).

Objawy hiperprolaktynemii – jakie zmiany zachodzą w organizmie?

Objawy wysokiego poziomu prolaktyny zależą od stopnia hiperprolaktynemii, przyczyny oraz od płci pacjenta. Inaczej objawiać się będzie hiperprolaktynemia u kobiety, a inaczej u mężczyzny – choć wspólnym mianownikiem dla obu płci jest hipogonadyzm, czyli niedobór hormonów płciowych. Wiele osób przez dłuższy czas może nie wiązać swoich dolegliwości z poziomem prolaktyny. Poniżej omawiamy najważniejsze zmiany, jakie mogą wystąpić.

Objawy u kobiet

U kobiet objawy hiperprolaktynemii wynikają głównie z zaburzenia cyklu miesiączkowego i niedoboru estrogenów:

• Zaburzenia miesiączkowania – to często pierwszy sygnał wskazujący na problem. Podwyższona prolaktyna może powodować rzadsze miesiączki,  neregularne cykle albo nawet całkowity brak miesiączki. 
• Niepłodność lub problemy z zajściem w ciążę – wskutek braku owulacji bądź nieregularnych owulacji kobieta z hiperprolaktynemią może mieć trudności z poczęciem dziecka.
• Mlekotok (galactorrhea) – czyli wydobywanie się mlecznej wydzieliny z brodawek sutkowych, niezwiązane z karmieniem piersią. Wysoka prolaktyna „oszukuje” organizm, który zachowuje się, jakby kobieta była po porodzie.
• Obniżenie libido, suchość pochwy, ból przy współżyciu – niedobór estrogenów powoduje zmniejszenie nawilżenia błony śluzowej pochwy, może obniżać popęd płciowy i sprawiać, że stosunki są bolesne. 
• Objawy niedoboru estrogenów – przy dłużej trwającej hiperprolaktynemii kobieta może doświadczać objawów typowych dla menopauzy, mimo młodego wieku. 

Wiele z powyższych objawów wpływa na codzienne funkcjonowanie kobiety. Nieregularne miesiączki lub ich brak mogą wywoływać stres i niepewność („czy to na pewno nie ciąża?”), mlekotok bywa krępujący i trudny do zaakceptowania, spadek libido oraz suchość pochwy mogą rzutować na relacje intymne, a przewlekły hipoestrogenizm wpływa negatywnie na nastrój i zdrowie kości. Dlatego tak ważne jest rozpoznanie przyczyny i wdrożenie leczenia – aby przywrócić równowagę hormonalną.

Objawy u mężczyzn

Choć hiperprolaktynemia kojarzy się głównie z kobietami, dotyka także mężczyzn (wprawdzie rzadziej, ale jednak). U panów wysokie stężenie prolaktyny przekłada się na hipogonadyzm i niedobór testosteronu. Typowe objawy to:

• Spadek libido i zaburzenia potencji 
• Niepłodność 
• Ginekomastia 
• Objawy ogólne niedoboru 

Podsumowując, objawy hiperprolaktynemii mogą być bardzo różnorodne. Część osób, zwłaszcza z niewielkim przekroczeniem norm, może nie mieć początkowo żadnych dolegliwości (odkrycie następuje przypadkowo podczas badań hormonalnych). Jednak u większości pacjentek i pacjentów występują wyraźne symptomy, które skłaniają do poszukiwania pomocy lekarskiej. 

Hiperprolaktynemia a płodność – czy może utrudniać zajście w ciążę?

Dla wielu pacjentek najważniejsze pytanie brzmi: czy hiperprolaktynemia może być przyczyną problemów z zajściem w ciążę? Niestety, odpowiedź brzmi: tak, jak najbardziej. Nadmiar prolaktyny jest jedną z istotnych przyczyn niepłodności hormonalnej u kobiet (i, w pewnym stopniu, u mężczyzn). Powoduje zakłócenie owulacji – komórki jajowe nie dojrzewają i nie dochodzi do ich uwolnienia z jajnika. Bez owulacji zapłodnienie naturalne jest niemożliwe. W praktyce wygląda to tak, że kobieta z hiperprolaktynemią ma albo cykle bezowulacyjne (często wydłużone), albo w ogóle nie miesiączkuje, co uniemożliwia zajście w ciążę.

W literaturze medycznej podkreśla się, że hiperprolaktynemia powoduje hipogonadyzm i niepłodność niezależnie od przyczyny. Wspomniane wcześniej statystyki są wymowne: u nawet 70% kobiet, które mają jednocześnie brak miesiączki i mlekotok, przyczyną jest właśnie hiperprolaktynemia. Oczywiście nie każda kobieta z podwyższoną prolaktyną będzie mieć aż tak nasilone objawy – czasem miesiączki wciąż występują, ale np. dochodzi do skrócenia fazy lutealnej (niedomogi ciałka żółtego), co utrudnia zagnieżdżenie zarodka. Zdarzają się kobiety z umiarkowaną hiperprolaktynemią, które zachodzą w ciążę, jednak częściej nadmiar prolaktyny obniża szanse na poczęcie.

A co w sytuacji, gdy już dojdzie do ciąży? Czy hiperprolaktynemia zwiększa ryzyko poronienia lub innych komplikacji? Pewne badania sugerują związek między wysoką prolaktyną a problemami z donoszeniem ciąży. Opublikowane w piśmie Fertility and Sterility badania wskazują, że u kobiet z nawracającymi poronieniami często stwierdza się hiperprolaktynemię, a leczenie bromokryptyną (lekiem obniżającym prolaktynę) istotnie zwiększa odsetek urodzeń zdrowego dziecka. Prolaktyna odgrywa bowiem rolę w wczesnej fazie ciąży – odpowiednie jej stężenie jest ważne dla implantacji zarodka i wczesnego rozwoju łożyska. Nadmiar może zaburzać te procesy. Na szczęście, przy właściwym leczeniu i opiece, wiele kobiet z hiperprolaktynemią szczęśliwie zachodzi w ciążę i ją donosi. Warto wspomnieć, że sama ciąża wpływa na prolaktynę – w jej trakcie poziom hormonu naturalnie wzrasta kilkukrotnie. 

Jak diagnozuje się hiperprolaktynemię?

Diagnostyka hiperprolaktynemii opiera się w pierwszym rzędzie na badaniach laboratoryjnych, wspartych w razie potrzeby badaniami obrazowymi. Jeżeli lekarz podejrzewa u Ciebie to zaburzenie (np. z powodu objawów, takich jak zaburzenia miesiączkowania, mlekotok czy niepłodność), zleci przede wszystkim oznaczenie poziomu prolaktyny we krwi. Badanie to wykonuje się z próbki krwi żylnej, pobieranej zwykle rano (około 8-9 rano), na czczo, po odpoczynku. Ważne, by przed badaniem unikać sytuacji, które mogłyby wpłynąć na przejściowy wzrost prolaktyny – jak intensywny wysiłek, stres czy stosunek seksualny poprzedniego wieczoru. Często lekarz prosi, by przed badaniem przespać dobrze noc i zgłosić się w stanie względnego relaksu. Brzmi to może zabawnie, ale chodzi o to, by wynik był jak najbardziej miarodajny.

Jak wygląda leczenie hiperprolaktynemii?

Leczenie hiperprolaktynemii zależy głównie od tego, co jest jej przyczyną oraz jak nasilone są objawy. Inaczej podejdziemy do zdrowej kobiety z prolactinomą o średnicy 1 cm i poziomem PRL 200 ng/ml, a inaczej do zestresowanej osoby z niewielkim przekroczeniem normy. Zasadniczo jednak cel jest jeden: obniżyć poziom prolaktyny do normy, co pozwoli przywrócić prawidłowe funkcje hormonalne (owulację, miesiączki, libido) i zlikwidować dokuczliwe objawy (mlekotok, bóle głowy itp.).

Zawsze, jeśli to możliwe, staramy się wpłynąć na przyczynę hiperprolaktynemii. Przykłady:

• Gdy winna jest niedoczynność tarczycy – leczymy tarczycę lewotyroksyną. Po wyrównaniu hormonów tarczycy, prolaktyna często sama wraca do normy.
• Jeśli pacjent przyjmuje leki podnoszące prolaktynę (np. psychotropowe) – rozważa się zmianę leku na inny, po konsultacji z lekarzem prowadzącym (np. psychiatrą). Czasem jednak zmiana nie jest możliwa, wtedy radzimy sobie inaczej.
• Jeśli stwierdzimy duży stres jako czynnik – zalecamy jego redukcję, techniki relaksacyjne, czasem pomoc psychologa. Bywa, że samo to poprawia wynik.
• Przy stwierdzeniu guza przysadki (prolactinoma) – tutaj leczenie docelowe polega na zmniejszeniu aktywności guza i jego wielkości.

Terapia farmakologiczna: W ogromnej większości przypadków hiperprolaktynemii (zwłaszcza tej spowodowanej prolactinomą) stosuje się leki z grupy agonistów dopaminy. Dopamina to naturalny hamulec prolaktyny – więc agoniści dopaminy naśladują jej działanie. Najczęściej używane leki to:

• Bromokryptyna 
• Kabergolina 
• Chinagolid 

Te leki mają zdumiewająco wysoką skuteczność. U około 80-90% chorych udaje się dzięki nim normalizować poziom prolaktyny, przywrócić miesiączki i płodność. Co więcej, w przypadku guzów przysadki, regularne stosowanie agonistów dopaminy prowadzi do zmniejszenia guza, a nawet jego zaniknięcia w dłuższej perspektywie. To naprawdę fenomenalne wyniki – mało który guz hormonalny można leczyć tak efektywnie tabletkami.

Jakie są skutki nieleczonej hiperprolaktynemii?

Czy hiperprolaktynemia musi być leczona? Jakie konsekwencje grożą, jeśli zignorujemy wysoki poziom prolaktyny? Odpowiedź w dużej mierze wynika z tego, o czym już była mowa przy omawianiu objawów. Nieleczona hiperprolaktynemia może skutkować:

• Trwałą niepłodnością lub wydłużeniem czasu do zajścia w ciążę – bez leczenia zaburzenia owulacji się utrzymują. O ile np. w przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej zdarza się spontaniczna normalizacja (np. minie stres, organizm wróci do równowagi), o tyle przy prolactinomie raczej nie ma co liczyć na cud – potrzebna jest interwencja. Im dłużej zwlekamy, tym więcej czasu tracimy, a zegar biologiczny niestety tyka. Zwłaszcza kobiety po 30. roku życia nie powinny odkładać leczenia, ponieważ z każdym rokiem rezerwa jajnikowa spada.
• Postępujące objawy niedoboru hormonów płciowych – u kobiet przedłużający się brak miesiączki oznacza przedłużający się stan hipoestrogenizmu. To tak, jakby młoda osoba przebywała w stanie zbliżonym do menopauzy – przez co może szybciej rozwinąć się osteoporoza (utrata gęstości kości prowadząca do złamań). Niedobór estrogenów wpływa też negatywnie na układ sercowo-naczyniowy (mniejsze naturalne „obrony” przed miażdżycą). U mężczyzn utrzymujący się niedobór testosteronu również grozi osteoporozą, anemią, zanikiem mięśni, obniżeniem nastroju, a nawet zwiększonym ryzykiem depresji. Krótko mówiąc, jakość życia stopniowo się pogarsza.
• Nasilenie problemów seksualnych – kobieta może całkowicie utracić zainteresowanie seksem z powodu suchości pochwy i braku libido, mężczyzna może doświadczać przedłużającej się impotencji. To przekłada się na relacje partnerskie i poczucie własnej wartości.
• Wzrost guza przysadki – dotyczy to osób, u których przyczyną jest prolactinoma. Małe mikrogruczolaki początkowo mogą nie dawać objawów neurologicznych, ale pozostawione bez kontroli mogą rosnąć. Przemiana mikrogruczolaka w makrogruczolaka może zająć lata, ale jest realna. Duży guz (>1 cm) może uciskać nerwy wzrokowe, prowadząc do pogorszenia pola widzenia, a nawet utraty wzroku (gdy dojdzie do uszkodzenia nerwów). Może też uciskać przysadkę i powodować niedobór innych hormonów (np. niedoczynność nadnerczy, niedoczynność tarczycy wtórną). Co gorsza, bardzo duże guzy (>3-4 cm) leczone operacyjnie nigdy nie dają tak dobrych wyników jak wcześnie leczone małe – czasem nie da się ich do końca usunąć. Dlatego wczesne leczenie farmakologiczne chroni przed rozrostem guza i ewentualną trudną operacją w przyszłości.
• Utrzymywanie się laktacji – przewlekły mlekotok może prowadzić do zastojów, stanów zapalnych w piersiach, powodować bolesność piersi. Dla kobiety jest też uciążliwy psychicznie (ciągła konieczność stosowania wkładek laktacyjnych, krępujące sytuacje). Bez leczenia mlekotok może trwać miesiącami, a nawet latami.
• Problemy psychiczne – wspominamy o tym na końcu, ale absolutnie nie jest to błahy problem. Zaburzenia hormonalne potrafią wpływać na nastrój, samoocenę i zdrowie psychiczne. Kobieta, która czuje się „bezsilna” wobec swojego ciała (brak miesiączki, niemożność zajścia w ciążę, mleko z piersi), może popadać w stany depresyjne lub lękowe. Mężczyzna z długotrwałą impotencją i feminizacją sylwetki (ginekomastią) również może doświadczać poważnych problemów emocjonalnych. Ponadto, hiperprolaktynemia (zwłaszcza polekowa) bywa związana z zaburzeniami nastroju bezpośrednio poprzez wpływ prolaktyny na mózg.

Jak widać, nieleczona hiperprolaktynemia niesie ryzyko wielowymiarowych szkód – od czysto fizycznych po psychiczne i społeczne. Oczywiście, nie każdemu pacjentowi przydarzy się wszystko z tej listy, ale nawet jeden czy dwa z wymienionych problemów to wystarczający powód, by szukać pomocy. Na szczęście, większości tych powikłań można zapobiec poprzez terminowe rozpoczęcie leczenia.

Jeśli podejrzewasz u siebie hiperprolaktynemię – na przykład zmagasz się z nieregularnymi miesiączkami, odczuwasz objawy podwyższonej prolaktyny lub masz zdiagnozowany podwyższony poziom prolaktyny, nie zostawaj z tym sama. Nasza klinika leczenia niepłodności specjalizuje się w pomocy pacjentom z zaburzeniami hormonalnymi, takimi jak hiperprolaktynemia. Umów się na konsultację z naszym endokrynologiem ginekologicznym – wspólnie znajdziemy przyczynę Twoich dolegliwości i zaproponujemy najlepsze leczenie.