Hiperstymulacja jajników, czyli OHSS. Jakie są objawy i na czym polega leczenie

Dla wielu pacjentek podejmujących leczenie niepłodności – na przykład w ramach procedury in vitro – perspektywa wystąpienia powikłań może być źródłem niepokoju. Jednym z rzadziej spotykanych, ale budzących obawy powikłań jest zespół hiperstymulacji jajników (ang. ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS). 

Rozumiemy, że sama nazwa brzmi groźnie, a objawy OHSS mogą budzić lęk. Stąd tak ważne jest, by precyzyjnie wyjaśnić, czym dokładnie jest hiperstymulacja jajników, jakie są jej objawy i jak przebiega leczenie. Zależy nam, aby każda pacjentka naszej kliniki czuła się poinformowana i zaopiekowana – wiedza o OHSS pomoże rozwiać część obaw i pozwoli lepiej zrozumieć działania lekarzy mające na celu zapobieganie i leczenie tego zespołu.

Czym jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

Hiperstymulacja jajników (OHSS) to zespół objawów wynikających z nadmiernej odpowiedzi jajników na stymulację hormonalną. W trakcie procedur wspomaganego rozrodu, takich jak stymulacja owulacji czy program in vitro, kobieta przyjmuje gonadotropiny – leki pobudzające jajniki do wytworzenia większej liczby pęcherzyków jajnikowych. Czasem reakcja organizmu jest zbyt silna: jajniki stają się znacznie powiększone i produkują ogromne ilości hormonów. 

Kluczową rolę odgrywa tutaj hormon hCG (gonadotropina kosmówkowa), podawany zwykle w formie tzw. „zastrzyku na pęknięcie” pęcherzyków lub wytwarzany naturalnie, jeśli dojdzie do ciąży. Pod wpływem hCG jajniki wydzielają substancje zwiększające przepuszczalność naczyń krwionośnych – prowadzi to do przemieszczenia płynów z naczyń do jam ciała. W efekcie w brzuchu może zacząć gromadzić się płyn (wodobrzusze), a pacjentka odczuwa szereg dolegliwości związanych z powiększeniem jajników i nagromadzeniem płynu. OHSS najczęściej występuje w kontekście leczenia metodą IVF, rzadziej w prostszych stymulacjach owulacji, i zazwyczaj pojawia się kilka dni po punkcji jajników (pobraniu komórek jajowych) lub nieco później, jeśli dojdzie do zapłodnienia i implantacji zarodka. Choć brzmi to groźnie, warto podkreślić, że większość przypadków OHSS ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie. Ciężkie, zagrażające życiu postaci występują bardzo rzadko, szczególnie w dzisiejszych czasach dzięki nowoczesnym protokołom stymulacji minimalizującym ryzyko.

Przyczyny i czynniki ryzyka OHSS

Skąd się to bierze – zastanawiają się pacjentki zmagające się z OHSS. Bezpośrednią przyczyną zespołu hiperstymulacji jajników jest nadmierna reakcja organizmu na hormony stymulujące jajniki, głównie w obecności hormonu hCG. To właśnie hCG (czy to podany jako lek, czy wydzielany naturalnie we wczesnej ciąży) inicjuje kaskadę prowadzącą do objawów OHSS. Niemniej jednak, nie u każdej kobiety poddanej stymulacji rozwinie się OHSS – istnieją pewne znane czynniki ryzyka, które zwiększają podatność na hiperstymulację. Można tu wskazać:

• Zespół policystycznych jajników (PCOS) – pacjentki z PCOS mają zwykle bardzo dużą liczbę pęcherzyków antralnych i wysoki poziom AMH (hormonu antymüllerowskiego), co sprzyja nadmiernej odpowiedzi na stymulację.
• Młody wiek i niska masa ciała – kobiety młodsze (poniżej ~35 lat) oraz szczupłe (niskie BMI) częściej doświadczają silnej odpowiedzi jajników.
• Wysoka rezerwa jajnikowa – duża liczba pęcherzyków jajnikowych w jajnikach (wysoki AFC) oraz wysokie stężenie estradiolu w trakcie stymulacji są skorelowane z większym ryzykiem OHSS.
• Bardzo duża liczba pobranych komórek jajowych – jeżeli w trakcie punkcji jajników udaje się pozyskać kilkadziesiąt oocytów (np. >20), świadczy to o hiperstymulacji jajników i wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia objawów.
• Ciąża powstała w stymulowanym cyklu – zajście w ciążę (zwłaszcza mnogą) powoduje dalszy wzrost poziomu hCG, co może wydłużyć i nasilić objawy OHSS. Dlatego właśnie zespół ten bywa groźniejszy, gdy dojdzie do ciąży w tym samym cyklu.
• Historia wcześniejszej hiperstymulacji – jeśli pacjentka doświadczyła OHSS w przeszłości, istnieje większe ryzyko ponownego wystąpienia przy kolejnej stymulacji.
• Pewne czynniki genetyczne i metaboliczne – badania sugerują, że rzadka mutacja receptora FSH może zwiększać wrażliwość jajników na hCG, co tłumaczy pojedyncze opisy przypadków OHSS nawet bez stymulacji lekami. Ponadto zaburzenia hormonalne (np. insulinooporność, cukrzyca) mogą pośrednio sprzyjać nieprawidłowym reakcjom na stymulację.

Warto podkreślić, że lekarze – a zespół kliniki nOvum to specjaliści z wieloletnim doświadczeniem – potrafią obecnie identyfikować pacjentki wysokiego ryzyka jeszcze przed rozpoczęciem leczenia – na podstawie wywiadu oraz badań, takich jak oznaczenie AMH czy ocena antralnych pęcherzyków jajnikowych w USG. Pozwala to zastosować odpowiednie środki ostrożności (omówione w dalszej części), aby zminimalizować szanse wystąpienia OHSS.

Objawy hiperstymulacji jajników

Pierwsze objawy OHSS najczęściej pojawiają się kilka dni po zakończeniu stymulacji hormonalnej i podaniu zastrzyku z hCG (wywołującego owulację) lub w ciągu kolejnych 7–10 dni, gdy rośnie stężenie naturalnego hCG w przypadku ciąży. Symptomy różnią się w zależności od stopnia nasilenia zespołu hiperstymulacji:

• Łagodna hiperstymulacja – może wystąpić uczucie wzdęcia i pełności w brzuchu, łagodny ból podbrzusza, lekkie nudności. Pacjentka może zauważyć niewielki przyrost masy ciała (1–2 kg) z powodu zatrzymania płynów. Jajniki są powiększone, ale zwykle nie bardziej niż do ok. 5–8 cm. Objawy te, choć nieprzyjemne, zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu kilku dni, zwłaszcza jeśli nie doszło do ciąży.
• Umiarkowany OHSS – do powyższych dolegliwości dołączają bardziej dokuczliwe objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak nasilone nudności, wymioty, biegunka. Brzuch staje się wyraźnie powiększony przez gromadzący się płyn (wodobrzusze), co można potwierdzić badaniem USG. 
• Ciężka hiperstymulacja – charakteryzuje się dużym nagromadzeniem płynu w jamie brzusznej, a często także płynu w jamie opłucnej (otaczającej płuca), co powoduje trudności w oddychaniu nawet w spoczynku. Pacjentka może mieć znacznie ograniczoną ilość oddawanego moczu (skąpomocz) z powodu zmniejszonej perfuzji nerek. 
• Krytyczna postać OHSS – najrzadsza i najbardziej niebezpieczna forma. Oprócz nasilonych objawów jak wyżej, może dojść do powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. zakrzepica żył, zator tętnicy płucnej) z uwagi na gęstą krew, do niewydolności oddechowej (ARDS), a nawet do zaburzeń pracy narządów (np. nerek, wątroby). Stan pacjentki w krytycznym OHSS jest ciężki, wymaga intensywnej terapii szpitalnej.

Poza obserwacją klinicznych objawów, diagnoza OHSS potwierdzana jest za pomocą badania ultrasonograficznego (które wykaże powiększone, wielotorbielowate jajniki oraz obecność wolnego płynu w jamie brzusznej). Wykonuje się także badania krwi – m.in. morfologię (hematokryt, białko), ocenę funkcji nerek i wątroby oraz elektrolitów – aby ocenić stopień zagęszczenia krwi i ewentualne zaburzenia wewnętrzne. Monitoring takich parametrów pomaga lekarzom ocenić ciężkość stanu i zdecydować o najlepszym sposobie leczenia.

Jak długo trwa OHSS?

Czas trwania zespołu hiperstymulacji jajników zależy od jego nasilenia oraz od tego, czy pacjentka zaszła w ciążę w stymulowanym cyklu. Łagodne postaci OHSS zazwyczaj mijają samoistnie w ciągu kilku dni do tygodnia – często dolegliwości ustępują wraz z pojawieniem się miesiączki (gdy spada poziom hormonów po stymulacji). Gdy nie doszło do ciąży, organizm wraca do równowagi zwykle do czasu następnej miesiączki, ponieważ poziom gonadotropiny spada w ciągu około tygodnia od punkcji jajników.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy pacjentka zaszła w ciążę. Wówczas rozwijający się zarodek produkuje hormon hCG, który może podtrzymywać objawy OHSS. Tzw. późny OHSS (po transferze zarodka) pojawia się zwykle 9–14 dni po punkcji, czyli mniej więcej w okresie, gdy test ciążowy staje się pozytywny. Warto zaznaczyć, że ponad 95% przypadków późnego OHSS występuje u pacjentek, u których doszło do ciąży – hormon hCG odgrywa tu zatem kluczową rolę. Objawy mogą być wtedy bardziej nasilone i utrzymywać się dłużej. U ciężarnych pacjentek z hiperstymulacją poprawa następuje przeważnie dopiero w późniejszym I trymestrze ciąży, najczęściej około 8–10 tygodnia, gdy poziom hCG zaczyna się stabilizować, a funkcję hormonalną przejmuje łożysko. W większości przypadków symptomy całkowicie ustępują przed końcem 12. tygodnia ciąży. Oczywiście każda pacjentka jest inna – przy łagodnym OHSS nawet będąc w ciąży objawy mogą zniknąć szybciej, natomiast przy cięższym przebiegu pełne ustąpienie dolegliwości może zająć kilka tygodni. Kluczowe jest stałe monitorowanie stanu zdrowia w tym okresie, by upewnić się, że następuje poprawa. Pocieszający może być fakt, że zespół hiperstymulacji zwykle nie wpływa negatywnie na samą ciążę – po ustąpieniu objawów przyszła mama może dalej cieszyć się zdrową ciążą.

Jak przebiega leczenie OHSS

Postępowanie z pacjentką, u której doszło do hiperstymulacji jajników, zależy przede wszystkim od ciężkości objawów. Inaczej będzie wyglądała opieka przy łagodnym OHSS, a inaczej przy postaci ciężkiej. Zawsze celem leczenia jest złagodzenie objawów, zapobieganie powikłaniom oraz wsparcie organizmu, aż do czasu samoistnego ustąpienia zespołu. Poniżej opisujemy główne zasady leczenia:

• Łagodna postać OHSS – leczenie odbywa się zwykle w warunkach domowych, przy ścisłym kontakcie z lekarzem prowadzącym. Zaleca się odpoczynek i unikanie nadmiernego wysiłku (choć łagodna aktywność fizyczna, np. krótkie spacery, jest wskazana, by zmniejszyć ryzyko zakrzepicy). Ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu – najlepiej pić płyny bogate w elektrolity i sól (np. wody mineralne, lekkie buliony izotoniczne). Dieta powinna być lekkostrawna, bogata w białko (np. chude mięso, ryby, nabiał) – białko pomaga przywrócić równowagę płynów. Można stosować dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, aby złagodzić ból brzucha (unika się leków z grupy NLPZ tuż po transferze zarodków, aby nie zaburzać ewentualnej implantacji). Należy codziennie kontrolować masę ciała i obwód brzucha – gwałtowny przyrost (np. ponad 1–2 kg na dobę) lub szybkie powiększanie się obwodu może świadczyć o narastaniu OHSS i powinno być niezwłocznie zgłoszone lekarzowi. 
• Umiarkowany OHSS – często również można prowadzić leczenie zachowawcze bez hospitalizacji, ale wymaga to częstych kontroli lekarskich. Lekarz może zalecić codzienne wizyty lub teleporady w celu monitorowania objawów, wykonywania badań krwi i USG. Często stosuje się profilaktycznie zastrzyki przeciwzakrzepowe (np. heparynę) w celu zapobieżenia powikłaniom zakrzepowym.
• Ciężki OHSS – wymaga zwykle hospitalizacji. Pacjentka zostaje przyjęta do szpitala, gdzie jest pod stałą obserwacją personelu medycznego. Podaje się płyny dożylnie, starając się uzupełnić objętość krwi krążącej, ale jednocześnie nie przewodnić (to balansowanie wymaga regularnych ocen parametrów krwi i diurezy
• Krytyczny OHSS – pacjentka może wymagać pobytu na oddziale intensywnej terapii.

Niezależnie od stopnia OHSS, bardzo ważny jest regularny monitoring stanu pacjentki. Lekarze w naszej klinice dokładnie obserwują reakcję na stymulację już na etapie jej trwania – jeśli widzimy, że liczba pęcherzyków i poziom estradiolu są wysokie, podejmujemy działania zapobiegawcze, aby zminimalizować ryzyko (np. zmiana dawki leków, dodatkowe wizyty kontrolne). Gdyby mimo to doszło do OHSS, pacjentka znajduje się pod opieką doświadczonego zespołu, który dostosuje leczenie do jej potrzeb. Wsparcie emocjonalne jest również istotne – wyjaśniamy pacjentkom każdy etap postępowania, aby czuły się bezpiecznie pomimo nieprzyjemnych objawów.

Hiperstymulacja jajników po punkcji

Punkcja jajników (aspiracja pęcherzyków jajnikowych podczas procedury IVF) to moment, w którym kończy się stymulacja hormonalna – tuż przed punkcją pacjentka otrzymuje zastrzyk z hCG, który stymuluje dojrzewanie komórek jajowych. To właśnie w następnych dniach po punkcji może dojść do rozwoju wczesnego OHSS. Wiele pacjentek odczuwa pewien dyskomfort po samym zabiegu punkcji – lekki ból brzucha, uczucie rozpierania, drobne plamienie – i są to normalne objawy ustępujące w ciągu 1–2 dni. Jeśli jednak po punkcji objawy zamiast się zmniejszać, zaczynają się nasilać (np. brzuch wyraźnie puchnie, waga rośnie, nudności się zwiększają), może to oznaczać początek zespołu hiperstymulacji. OHSS po punkcji (tzw. wczesny OHSS) pojawia się zwykle między 3. a 7. dniem po pobraniu komórek jajowych, kiedy poziom podanej gonadotropiny jest najwyższy. Pacjentka może wtedy nawet jeszcze nie wiedzieć, czy jest w ciąży (bo na wynik testu za wcześnie) – objawy wynikają z samej stymulacji

Hiperstymulacja jajników a transfer zarodków

Kwestia wykonania świeżego transferu zarodków w cyklu, w którym doszło do hiperstymulacji jajników, jest bardzo ważnym zagadnieniem. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjentki, jeśli istnieje wysokie ryzyko OHSS (np. pozyskano bardzo dużo komórek jajowych, pacjentka ma objawy nawet łagodnej hiperstymulacji już w dniu punkcji), wielu lekarzy rekomenduje odstąpienie od transferu w tym cyklu. Dlaczego? Ponieważ ewentualna ciąża może nasilić OHSS i uczynić jego przebieg znacznie cięższym. W praktyce oznacza to zastosowanie strategii freeze-all, czyli zamrożenie wszystkich uzyskanych zarodków i przełożenie transferu na później (tzw. kriotransfer w kolejnym cyklu), gdy organizm pacjentki wróci do równowagi. Takie podejście minimalizuje ryzyko wystąpienia późnego OHSS związanego z ciążą.

Zarówno europejskie, jak i amerykańskie towarzystwa medyczne zajmujące się medycyną rozrodu wskazują, że w sytuacji zagrożenia OHSS bezpieczniej jest wykonać transfer odroczony. ESHRE oraz ASRM zalecają rozważenie elektywnego mrożenia zarodków u pacjentek z bardzo wysoką odpowiedzią jajników. Taka strategia nie powinna negatywnie wpłynąć na szanse powodzenia – wyniki ciąż po odroczonym transferze są porównywalne, a nawet niekiedy lepsze, w porównaniu do transferów świeżych, ponieważ organizm pacjentki nie jest już w stanie hormonalnej „burzy” po stymulacji.

Oczywiście decyzja zawsze podejmowana jest indywidualnie. Jeśli ryzyko OHSS jest niskie, a pacjentka czuje się dobrze, można rozważyć świeży transfer jednego zarodka, biorąc pod uwagę wszystkie za i przeciw. Natomiast przy wyraźnych objawach hiperstymulacji większość klinik – w trosce o zdrowie pacjentki – wstrzymuje się z transferem. W naszej klinice bezpieczeństwo pacjentki jest priorytetem: jeżeli zachodzi obawa wystąpienia poważnego OHSS, zalecimy przełożenie transferu i dokładnie wyjaśnimy pacjentce powody takiej decyzji. 

Hiperstymulacja jajników po transferze

Jeśli zdecydowano się na świeży transfer zarodków i doszło do ciąży, istnieje ryzyko pojawienia się tzw. późnego OHSS, czyli hiperstymulacji ujawniającej się dopiero po transferze, pod wpływem rosnącego poziomu hCG produkowanego przez zarodek. Dla pacjentki może to być paradoksalna sytuacja – z jednej strony radość z pozytywnego testu ciążowego, z drugiej strony nawrót lub nasilenie nieprzyjemnych objawów. W praktyce symptomy OHSS po transferze pojawiają się około 10 dni lub więcej od punkcji (czyli mniej więcej w 5–8 dni po transferze blastocysty) i mogą obejmować gwałtowne wzdęcie brzucha, nudności, przyrost wagi, a nawet duszność – nawet jeśli tuż po punkcji pacjentka czuła się dobrze. Takie opóźnione pojawienie się objawów niemal zawsze wskazuje na ciążę, ponieważ bez ciąży w tym czasie poziom hormonów już by spadał.

Postępowanie w przypadku OHSS u kobiety ciężarnej jest zbliżone do opisanego wcześniej, z tą różnicą, że lekarze muszą brać pod uwagę dobro rozwijającego się zarodka. 

Jak zapobiegać OHSS?

Współczesna medycyna rozrodu dysponuje wieloma metodami, które znacząco zmniejszyły częstość występowania ciężkiego OHSS. Kluczowe jest przewidzenie ryzyka i odpowiednie zaplanowanie stymulacji. Oto najważniejsze strategie zapobiegawcze stosowane przez kliniki leczenia niepłodności:

• Indywidualizacja stymulacji – przed rozpoczęciem cyklu lekarz ocenia tzw. rezerwę jajnikową pacjentki (badanie AMH, liczba pęcherzyków antralnych w USG) oraz inne czynniki ryzyka. Dzięki temu można dobrać optymalny protokół stymulacji i dawki leków. U pacjentek wysokiego ryzyka zwykle wybiera się protokół antagonistyczny GnRH (z użyciem analogów GnRH w trakcie stymulacji do blokowania wyrzutu LH), ponieważ pozwala on na elastyczne sterowanie dojrzewaniem oocytów. 
• Ścisłe monitorowanie – podczas stymulacji owulacji pacjentka ma regularnie wykonywane badania USG i oznaczenia estradiolu. 
• Zmiana sposobu wyzwolenia owulacji – klasycznie do indukcji końcowego dojrzewania komórek jajowych stosuje się zastrzyk z hCG (tzw. “trigger”). 
• Ograniczenie stosowania hCG po punkcji – dawniej bywało praktykowane podawanie małych dawek hCG w fazie lutealnej (po punkcji) celem wzmocnienia ciałka żółtego. 
• Strategia freeze-all (odroczenie transferu) – jak omówiono wyżej, odłożenie transferu zarodków i zamrożenie ich do późniejszego transferu (kriotransferu) jest jedną z najskuteczniejszych metod uniknięcia OHSS związanego z ciążą. 
• Leki zmniejszające ryzyko OHSS – liczne badania wykazały, że zastosowanie kabergoliny (leku z grupy agonistów dopaminy) wokół momentu punkcji zmniejsza częstość ciężkich postaci OHSS. 
• Metformina w PCOS – u kobiet z zespołem policystycznych jajników rozważane jest stosowanie metforminy (leku uwrażliwiającego na insulinę) na kilka tygodni przed rozpoczęciem stymulacji. 
• Stała gotowość na modyfikację planu – najważniejszym elementem zapobiegania OHSS jest uważna opieka doświadczonego zespołu lekarzy. Podsumowanie

Zespół hiperstymulacji jajników to zagadnienie, które budzi wiele emocji wśród pacjentek poddających się leczeniu niepłodności. Warto jednak pamiętać, że współczesne techniki medyczne pozwalają w znacznym stopniu zapobiec wystąpieniu OHSS, a w razie jego pojawienia się – skutecznie go leczyć. Kluczowa jest ścisła współpraca pacjentki z lekarzem i zespołem kliniki: regularne wizyty monitorujące w trakcie stymulacji, informowanie o wszelkich niepokojących objawach oraz stosowanie się do zaleceń. Dzięki temu ewentualna hiperstymulacja zostanie wcześnie wykryta i opanowana.

Dla pacjentki najważniejsze jest, aby nie pozostawała sama z lękiem. Jeśli cokolwiek w trakcie leczenia budzi niepokój – na przykład nagłe bóle brzucha po punkcji czy znaczne wzdęcie – zawsze należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. W naszej klinice staramy się otoczyć pacjentki opieką na każdym etapie procedury in vitro i innych terapii. Empatia i zrozumienie idą w parze z najwyższym profesjonalizmem – wierzymy, że dokładne wyjaśnienie pacjentce, co się z nią dzieje i jakie podejmujemy kroki, pomaga obniżyć stres i zbudować zaufanie.

Podsumowując, choć hiperstymulacja jajników jest potencjalnie niebezpiecznym powikłaniem, jest ono na szczęście rzadkie i zwykle przejściowe. Większość pacjentek, nawet jeśli doświadczy OHSS, po pewnym czasie wraca do pełni zdrowia i może kontynuować swoją drogę ku macierzyństwu. Najważniejsze to pozostawać pod dobrą opieką medyczną, przestrzegać zaleceń oraz pamiętać, że celem całego zespołu medycznego jest bezpieczeństwo i sukces terapii – czyli zdrowa mama i zdrowa ciąża.