In vitro

Hormonelle Stimulation hat zum Ziel, die Ovarien zur Produktion von Ovarienfollikeln mit Eizellen, kontrolliert anzuspornen. Während eines Zyklus entstehen von einigen bis zu über einem Dutzend solcher Follikel.

In den meisten Fällen in dem Zyklus, der dem Prozess der Ovarienstimulation vorangeht, nimmt die Patientin Kontrazeptiva ein. Es soll eine Downregulierung (Beruhigung, Unterdrückung) der Funktion der Ovarien bringen und der Zystenbildung in ihrem Bereich entgegenwirken. Gegen Ende dieses Zyklus, während einer Visite, die mit einer USG-Untersuchung verbunden ist, fällt die endgültige Entscheidung über den Beginn und Art der hormonellen Stimulation. In Abhängigkeit vom Alter, sowie FSH und AMH-Spiegeln im Blutplasma der Patientin, dem Verlauf bisheriger Behandlung und dem Bild der Ovarien in der USG-Untersuchung, empfiehlt der Arzt eins der drei Schemata: langes Protokoll, kurzes Protokoll oder kurzes mit dem Antagonisten.

Downregulierung (Beruhigung, Unterdrückung) der Hypophysenfunktion

Im Langprotokoll beginnt die Patientin ab dem 21.-25. Zyklustag (d.h. gleich nach dem Absetzen der Kontrazeptiva) Analoga des Hypothalamushormons (Gonadoliberin), deren Wirkung in der Hemmung der Aussonderung der Hormone FSH und LK durch die Hypophyse besteht, einzunehmen. Im natürlichen Zyklus stimulieren die Hormone FSH und LH die Ovarien zum Wachstum des Graafschen Follikels (Ovarialfollikels) und der Reifung der Eizelle in seinem Inneren. Im stimuliertem Zyklus erreicht der Arzt die Kontrolle über die Anzahl der auf die Ovarien einwirkenden Hormone indem er die Hypophyse „ausschaltet” und eine entsprechende Hormonenmenge von außen verabreicht. Der Hemmungszustand der hypophysären Ausschüttung wird durch eine Untersuchung des Hormonspiegels im Blut und der USG-Untersuchung bestätigt.

Im Kurzprotokoll ist die Downregulierung der Hypophyse nicht so tief wie im Langzeitprotokoll.

Im Protokoll mit dem Antagonisten ist die Downregulierung der Hypophyse genauso gründlich wie im Langzeitprotokoll, man kann sie jedoch viel schneller (sofort nach Gabe des Antagonisten) erreichen.

Stimulation des Follikelwachstums

Nächste Phase ist die Stimulation der Ovarien, um den Wachstum der Ovarialfollikel mit reifen Eizellen zu erreichen und die Aktivierung des Endometriums zum Wachstum, das zur Aufnahme des Embryos notwendig ist – die Etappe ist für alle Stimulationsprotokolle gleich. Die Patientin nimmt Gonadotropine, die in Form von intravenösen, subkutaner Einspritzungen oder sog. Pens vorbereitet sind. Die Patientinnen, die Medikamente in dieser Form verschrieben bekamen, werden zusätzlich von einer Krankenschwester oder Geburtshelferin des nOvums über die Anwendung und Verabreichung des Mittels informiert.

Detaillierte Methode und Reihenfolge der Verabreichung der Medikamente werden am Anfang der Stimulierung dargestellt. Bei Zweifeln über die Einnahme der Medikamente oder Behandlungsfortschritte bitten wir um Kontakt mit einem Berater.

!Es ist sehr wichtig, dass die Dosen und Zeiten der Einnahme der vom Arzt verschriebenen Arzneimittel nicht eigenwillig verändert werden.

!Ab Zeitpunkt des Beginns der Einnahme von Gonadotropinen darf man keine Präparate mit Azetylsalizylsäure einnehmen, wie sie das Risiko einer Blutung nach der Punktion erhöht und einen chirurgischen Eingriff notwendig machen kann.

Der Verlauf der hormonellen Therapie wird vom Arzt anhand der sonographischen Untersuchungen und der Einschätzungen des Estradiolspiegels im Blut (im Schnitt 3-6 Visiten während der Stimulation) kontrolliert. Die Visiten dienen zur Beobachtung der wachsenden Follikel und eventueller Korrektur der verabreichten Gonadotropine.

Vorbereitung zur Entnahme der Zellen

Die hormonelle Stimulation wird beendet, wenn die Follikel in den Ovarien eine entsprechende Größe erreichen – etwa 17-20 mm Durchmesser, was gewöhnlich nach 7-14 Tagen der Einnahme von Gonadotropinen erfolgt. Wenn die Follikel die o.g. Größe erreichen, erhält die Patientin ein Medikament in der Spritze (hCG), das die Freisetzung der Eizellen in die Flüssigkeit in den Graafschen Follikeln verursacht. Etwa 34-38 Stunden nach der Injektion von hCG erfolgt die Punktion der Follikel und die Entnahme der Follikelflüssigkeit, die Eizellen enthält.

!Patientinnen, bei denen aufgrund des USG-Bildes der Ovarien eine Entnahme von mehr als 10 Eizellen zu erwarten ist, bitten wir um Erwägung, ob alle Zellen befruchtet werden sollen. Es ist eine sehr wichtige Entscheidung! Die Zahl der befruchteten Zellen, die der potenziellen Zahl der erhaltenen Embryos entspricht, sollte mit der vom Paar erwarteten Kinderzahl korrelieren. Eine zu große – im Verhältnis zu Fortpflanzungsplänen – Zahl eingefrorener Embryos kann für das Paar in der Zukunft zu einem schwer lösbarem Dilemma werden…

!Wenn Sie mit der Kryokonservation der Embryos nicht einverstanden sind, bitten wir uns beim Beginn der Stimulation darüber zu informieren (bei der ersten Visite beim Dr. Lewandowski). Es wird dann entschieden, nur zwei Eizellen zu befruchten, d.h. entstehen (theoretisch) nur so viele Embryos, wie viel man maximal bei einem Transfer in die Gebärmutter geben kann. Solche Lösung wird die Schwangerschaftschance um etwa 10-15% senken.

!Patientinnen, die entscheiden, dass nicht alle gewonnenen Eizellen befruchtet werden sollen, bitten wir um Erwägung einer Spende zugunsten von Paaren, für die es die einzige Möglichkeit ist, Nachwuchs zu haben.

Das Paar kommt zum Eingriff etwa 15 Minuten vor dem Zeitpunkt der Punktion. Dem Eingriff geht ein Gespräch mit dem Narkosefacharzt voraus, in dem der Arzt den neusten Gesundheitszustand der Patientin erfährt und ihr eine Venenkanüle (Venflon) anlegt, die später zur Darreichung von Medikamenten und Flüssigkeiten dienen wird. Die Kanüle wird von einer Krankenschwester direkt vor dem Verlassen des Ambulatoriums durch die Patientin, nach einer Kontrolle des Blutdrucks, d.h. etwa 3-6 Stunden nach der Punktion, entfernt.

In dieser Zeit gibt der Partner den Samen ab. Der Mann sollte nach 3-6-tägiger sexueller Enthaltsamkeit sein. Die Unterbrechung des Sexuallebens sollte weder länger noch kürzer sein.

Kurz vor dem Eingriff geht die Patientin auf Toilette, weil eine volle Harnblase die Punktion erschweren könnte.

Der Eingriff der Entnahme der Eizellen erfolgt auf dem gynäkologischen Sessel in einem Behandlungsraum (in direkter Nachbarschaft des IVF-Labors), in kurzer allgemeiner Betäubung (Narkose), wodurch die Patientin während der Punktion keine Schmerzen hat. Die Wirkung der Betäubung beginnt direkt nach intravenöser Gabe von Schlafmitteln und das Einschlafen ist schnell und angenehm (ähnlich ist das Aufwecken). Der Eingriff dauert 10-20 Minuten und besteht in der Anstechung der Ovarien durch das Scheidengewölbe (unter sonographischer Kontrolle) und Entnahme der Follikelflüssigkeit mit Eizellen. Die ganze Zeit über ist die Patientin unter Betreuung des Narkosearztes. Direkt nach dem Eingriff wird die Flüssigkeit mit den Eizellen in das IVF-Labor gebracht, und die Patientin wird langsam geweckt und hält sich für etwa 1 Stunde im Beobachtungssaal auf.

Nach dessen Verlassen bleibt sie für weitere 3-6 Stunden im nOvum. In dieser Zeit nimmt sie eine Mahlzeit ein und erholt sich in einem der vielen möglichen Orte: in der Cafeteria, im Garten, in Erholungsplätzen.

Den Patientinnen, bei denen davor Eingriffe an Ovarien durchgeführt wurden, diesen, bei denen man über 15 Zellen entnommen hat und diesen, die mehr als 50 km von Warschau entfernt wohnen, empfiehlt man einen Aufenthalt in der Stadt für mindestens 24 Stunden.

Nach dem Eingriff sind Übelkeit oder Erbrechen außerordentlich selten. Durst und Mundtrockenheit sind normal – es ist eine Nebenwirkung der verabreichten Arzneien. Völlige sensomotorische Leistungsfähigkeit kehrt nach bis zu 60 min. nach dem Eingriff zurück. In dieser Zeit darf man sowohl feste als auch flüssige Nahrung zu sich nehmen. Unterbauchschmerzen kann man mit Hilfe von Schmerzmitteln lindern. Nach dem Eingriff sollte die Patientin bis zum nächsten Tag keine Kraftfahrzeuge führen.

Beim Auftreten beunruhigender Symptome: starker Bauchschmerzen, Schmerzen in der Schlüsselbeingegend, Fieber über 38oC (subfebriler Zustand ist nach dem Eingriff und nach Gabe von Progesteronpräparaten normal), Ohnmacht, Blutung aus den Geburtswegen, sollte die Patientin sofort Kontakt mit nOvum aufnehmen, die nach dem Eingriff erhaltene Notrufnummer anrufen oder sich zur nächsten, vom Arzt genannten gynäkologischen Abteilung begeben.

Direkt nach der Entnahme wird die Follikelflüssigkeit in das IVF-Labor geschickt, wo mikroskopisch nach Eizellen gesucht wird. Die Eizelle hat etwa 0,2 mm Durchmesser. Zusammen mit dem sie umgebenden Eihügel, d.h. einer Schicht der Körnerzellen, die die Eizelle nähren, ist sie mit bloßem Auge gut sichtbar. Die gefundenen Zellen werden in spezielle Nährlösungen übertragen und im Brutkasten untergebracht.

In der Zwischenzeit wird in einen speziellen Behälter abgegebener und ins Labor gelieferte Samen des Partners aufbereitet. Die Aufbereitung besteht in der Auswahl – in spezieller Nährlösung und unter Verwendung von Zentrifugalmethoden – der am besten aufgebauten und lebendigsten Spermien.

Bei klassischer Befruchtung in vitro Nach etwa 3-6 Stunden nach Entnahme wird in die Schale mit den Eizellen eine entsprechende Zahl der Spermien in der Konzentration von etwa 100 000 Spermatozoen auf 1 ml Nährlösung hinzugefügt und wieder im Brutkasten untergebracht. Bei der Befruchtung mit Hilfe der ICSI Methode wird eine einzelne Spermatozoe in die Eizelle mit Hilfe einer Glaspipette und unter mikroskopischer Kontrolle eingeführt. Nach 18-20 Stunden überprüft man, ob. Es zu einer Befruchtung gekommen ist. Die Bestätigung der Befruchtung ist die Anwesenheit der unter Mikroskop sichtbaren zwei Pronuclei: eines männlichen und eines weiblichen (in denen sich der Satz von 46 Chromosomen: 23 der Mutter und 23 des Vaters befindet) sowie die Anwesenheit eines zweiten Richtungskörperchens, das die Eizelle nach der Befruchtung abwirft. So befruchtete Eizelle wird Zygote benannt. Etwa 70-80% der Eizellen befruchtet sich regelgerecht.

! Über das Ergebnis der Befruchtung wird die Patientin telefonisch, an nächsten Tag nach der Punktion, informiert, um eine bei der Entlassung festgelegter Zeit.

Nach der Einschätzung der Befruchtung und Änderung der Zuchtunterlage, werden die Zygoten wieder im Brutkasten untergebracht und weiter gezüchtet. 25 Stunden nach der Insemination teilt sich die Zygote in 2 Tochterzellen, d.h. Blastomeren und wird zum Embryo. 44 Stunden nach der Insemination, d.h. etwa nach 2 Tagen, hat der Embryo bis zu vier Blastomere und 68 Stunden nach, d.h. am dritten Tag, bis zu acht Blastomere. Routinemäßig am zweiten oder dritten Tag nach der Punktion wird der Transfer, d.h. die Übertragung der Embryos in die Gebärmutterhöhle, durchgeführt.

Nach vier Tagen ab der Entnahme der Zellen erreicht der Embryo den Zustand einer Morula, d.h. eines kompaktierenden Embryos. In dieser Phase ist die Differenzierung der Zellen bereits so groß, dass keine einzelnen Blastomere sichtbar sind.

Am fünften Tag wandelt sich der Embryo in eine Blastozyste, in der der Embryonalknoten (aus ihm wird das Kind entstehen) und eine periphere Zellenschicht (aus ihnen wird die Plazenta entstehen) sichtbar sind. Es ist die letzte Phase, in der sich der Embryo außerhalb des Organismus der Mutter entwickeln kann. In der Zona pellucida (Glashaut) erscheint ein Spalt, durch den die Blastozyste „ausschlüpft” und erst dann die Fähigkeit hat, sich in der Schleimhaut einzunisten.

In einigen Fällen kann man den Transfer am 5. Tag nach der Punktion durchführen, wenn der Embryo das Stadium der Blastozyste erreicht. Die Gabe des Embryos in dieser Phase kann wesentlich die Chance für die Schwangerschaft steigern, deswegen oft wird nur eine Blastozyste verabreicht. Eine verlängerte Zucht wird diesen Patientinnen empfohlen, die viele (über 8-10) vielversprechende Embryos im 2/3 Tag haben.

Der Transfer der Embryos erfolgt routinemäßig am 2. oder 3. Tag nach der Punktion. Der Embryo hat in dieser Phase 4 bis 8 Zellen. In einem dünnen Plastekatheter werden höchstens zwei Embryos platziert und in die Gebärmutter mit einer kleinen Menge (0,3 ml) der Zuchtflüssigkeit verabreicht. Der Eingriff erfolgt im gynäkologischen Sessel, im Transferraum, der an das IVF Labor angrenzt. Er ist schmerzfrei und eine Betäubung wird nicht benötigt. Die Gabe des Embryos wird bei voller Harnblase durchgeführt.

Direkt vor dem Transfer schaut sich das Paar die Embryos in dem Transferraum, auf dem Monitor eines Computers, der mit dem IVFLabor direkt verbunden ist, an und erhält nach dem Transfer Bilder verabreichter Embryos. Der Partner darf bei dem Eingriff anwesend sein. Etwa 10 Minuten nach dem Eingriff verlässt die Patientin den Sessel und nach Entgegennahme einer Karte mit Medikationsempfehlungen verlässt die Klinik.

Der Transfer der Embryos kann unter USG-Aufsicht oder ohne (sog. Clinicaltouch, ohne sonographischer Kontrolle) durchgeführt werden. Heutzutage wird im nOvum die Mehrzahl der Transfers unter USG-Kontrolle durchgeführt, es ist jedoch nicht immer notwendig. Wie aus unseren Erfahrungen und der Literatur (z.B. „Human Reproduction” von 2008) hervorgeht, ist zur Durchführung eines effektiven (d.h. mit Schwangerschaft resultierendem) Transfers durch einen erfahrenen Arzt kein USG notwendig.

Während des Transfers werden meistens zwei Embryos verabreicht, obwohl in der letzten Zeit, um das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft zu minimieren, versuchen wir – vor allem bei jüngeren Patientinnen – nur ein Exemplar zu geben. Die restlichen Embryos werden kryokonserviert, zur Verwendung im Falle, wenn die erste Probe der Schwangerschaft nicht gelingt oder wenn das Paar entscheidet, noch ein Kind zu bekommen. Am Tage des Transfers werden Sie gebeten, einen Vertrag über das Einfrieren von Embryos und ihre Aufbewahrung für ein Jahr ab Punktion, zu unterschreiben. Wenn in dieser Zeit die Embryos nicht benutzt werden, sollte man den Vertrag für weitere Jahre verlängern.

Nach dem Transfer wird der Patientin schonende Lebensweise empfohlen – detaillierte Informationen befinden sich im Entlassungsschein nach dem Eingriff. Bei ärztlichen Indikationen oder wenn ausgeführte Arbeit mit großer körperlicher Anstrengung verbunden ist, wird die Patientin krankgeschrieben.

Die Einnistung des Embryos in der Gebärmutterhöhle wird durch Gabe von hormonellen Medikamenten, die seine Implantation begünstigen, gefördert. Vom Tag der Entnahme der Eizellen (der Punktion) bis zur etwa 10.-12. Schwangerschaftswoche oder – beim Fehlschlag – zum Auftreten der Menstruation, werden intrauterin Progesteronpräparate verabreicht. Es ist eine sog. Supplementierung der lutealen Phase und hat zum Ziel, dem Embryo die Einnistung zu erleichtern. Im natürlichen Zyklus wird das Progesteron vom aus dem geplatztem Graafschen Follikel entstandenem Gelbkörper abgesondert. Im IVF Zyklus, aufgrund der Punktion mehrerer Follikel, können die aus ihnen entstandenen Gelbkörper funktionsuntüchtig sein und nicht genug Progesteron herstellen. Es hat eine besondere Bedeutung im zweiten Protokoll, für die ersten zwei Wochen nach dem Transfer – deswegen die Notwendigkeit der Gabe dieses Hormons von außen.

Wenn die Einnistung des Embryos in der Gebärmutter regelrecht abläuft, werden die hormonellen Schwangerschaftstests spätestens nach 14-17 Tagen nach dem Embryotransfer ein positives Ergebnis aufweisen.

Wir bitten, uns eine Information über die Schwangerschaft zu übersenden Formular „Ich bin schwanger”.

Falls der Test die Schwangerschaft bestätigt wird die Progesteronbehandlung bis zum Ende des I. Trimesters der Schwangerschaft (10-12 Wochen ab dem IVF-Eingrifffortgeführt) – wobei die Medikamentendosis in Abhängigkeit von den aktuellen Untersuchungsergebnissen korrigiert wird. Die eine Schwangerschaft bestätigende USG-Untersuchung wird zweimal durchgeführt: am 25. Tag nach dem Eingriff, zur Feststellung, ob sich das embryonale Bläschen in der Gebärmutter befindet und die nächste am 35. Tag nach dem Transfer, zur Registrierung der Herztätigkeit des Fetus. Falls die Untersuchung im nOvum durchgeführt wird, ist es die letzte Visite beim bisherig führenden Arzt.

Eine mit gewünschter Schwangerschaft abgeschlossene Behandlung ist immer eine Riesenfreude für die Eltern und Zufriedenheit für den führenden Arzt. Weitere Führung der Schwangerschaft im nOvum ist selbstverständlich möglich, wobei nicht immer von dem Arzt, der die Behandlung der Infertilität führte. Wir wissen, dass Patientinnen, die während der Behandlung eine Beziehung mit ihrem Arzt aufgebaut haben, eine solche Information ungerne hören, leider ist es wegen einer großen Anzahl der auf die Behandlung der Infertilität wartenden Paaren notwendig. Wir können jedoch versichern, dass alle Ärzte im nOvum, die schwangere Patientinnen betreuen, Spezialisten mit vieljähriger Erfahrung und Praxis bei Führung von Frauen, die nach Infertilitätsbehandlung schwanger wurden, sind.

Die ersten Wochen: Freude und Angst

 

Bei vielen Patientinnen anstelle anfänglicher großer Freude aus der Bestätigung der langerwartenden Schwangerschaft tritt Unruhe und zwanghaft wiederkehrende Frage: Wird alles gut werden? Die ersten Wochen werden oft durch intensives Hineinhorchen in den eigenen Körper und übermäßige Angstreaktionen auf jedes verdächtigte Symptom begleitet. Es ist kaum verwunderlich, wenn man betrachtet, wie langen und schmerzvollen Weg die Eltern durchgemacht haben. Es ist jedoch des Versuches wert, daran zu arbeiten, dass nach einer schwierigen Behandlung die Schwangerschaftszeit freudig und ruhig ist. Die Betreuung eines erfahrenen Arztes, Gynäkologen und Geburtshelfers, gibt ein Gefühl der Sicherheit und erlaubt der zukünftigen Mutter schneller das emotionelle Gleichgewicht wiederzuerlangen. Die Ärzte, die im nOvum Schwangere betreuen, verstehen sehr gut die gesteigerte Unruhe der Patientinnen und widmen ihnen so viel Zeit und Aufmerksamkeit, wie es zur Zerstreuung sämtlicher Zweifel nötig ist.

Schwangerschaft ist keine Krankheit – sogar nach der iin vitro Befruchtung.

 

Auch nach Anwendung kompliziertester Techniken der unterstützten Reproduktion kann der Verlauf der Schwangerschaft und der Geburt völlig normal und physiologisch sein. Die Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit, jedoch eine durch ihre Behandlung entstandene Schwangerschaft nicht mehr! Wie sie verläuft, kann von der Ursache der Unfruchtbarkeit abhängen, wenn aber keine Komplikationen auftreten, sollte man ganz normales Leben führen – selbstverständlich adäquat für eine Frau, die ein Kind erwartet. Es gibt keine Notwendigkeit zu liegen, Aufgabe der Arbeit, mäßiger sportlicher oder sexueller Aktivität. Alles hängt von dem Befinden der Frau und der Ergebnisse neuster Untersuchungen ab. Nach den ersten, manchmal schwierigen Wochen, erlangt die Mehrheit unserer Mütter Ruhe und Freude wieder.

Eine Schwangerschaft des erhöhten Risikos

Es passiert manchmal, dass eine Schwangerschaft nach der Behandlung der Infertilität einer besonderen Behandlung benötigt. Es wird mitunter dadurch bedingt, dass sich einer Behandlung der Infertilität oft Frauen nach dem 35. oder sogar dem 40. Lebensjahr unterziehen. Die natürliche Leistungsfähigkeit des Organismus sinkt mit dem Alter – natürlich bei jedem im unterschiedlichen Grad. Eine Schwangerschaft in diesem Alter – auch eine idiopathische –kann mit größerem Risiko der Zuckerkrankheit der Schwangeren, der durch Schwangerschaft induzierten Hypertonie und anderen Komplikationen ähnlicher Art belegt sein.

Ein weiterer Grund kann eine Mehrlingsschwangerschaft sein. Gleichzeitiges Tragen von zwei oder mehr Kindern bedeutet eine größere Belastung der Mutter. In solchen Fällen hat man häufiger mit der Zuckerkrankheit der Schwangeren, der durch Schwangerschaft induzierten Hypertonie, sich verstärkenden Ödemen und Krampfadern, frühzeitiger Geburt von Kindern mit vermindertem Körpergewicht zu tun. Bei einer Zwillingsschwangerschaft muss man mit häufigeren gynäkologischen und USG-Untersuchungen und mit der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes, vor allem in den letzten Schwangerschaftswochen, rechnen. Eine Lagerung der Kinder, die eine Geburt auf natürlichem Wege unmöglich macht, bewegt die Ärzte zur Beendigung der Schwangerschaft mit einem Kaiserschnitt.

Geburtstermin

 

Bei einer Schwangerschaft nach der Befruchtung in vitro wird der Geburtstermin nicht anhand der letzten Menstruation, sondern anhand des Datums der Punktion der Ovarien und der Entnahme der Eizellen. Ab diesem Tag werden zum theoretischen Geburtstermin 38 Wochen hinzuaddiert.

Pränatale Untersuchungen

Dank einer frühen sonographischen Diagnostik, die in der Zeit zwischen der abgeschlossenen 9. und 13. Schwangerschaftswoche + 6 Tage, die mit biochemischer Untersuchung der Blutprobe der Mutter verbunden wird, kann man das Risiko des Auftretens einiger genetischer Störungen des Fetus – vor allem der Trisomie der Chromosomen 21, 18 und 13, sowie einiger angeborener Fehler – bestimmen.

Das häufigste und bekannteste Syndrom ist des sog. Down-Syndrom, d.h. die Trisomie des Chromosoms 21. Mit dem Alter der Mutter steigt das Risiko des Auftretens dieses Syndroms beim Fetus.

Zum Screening-Test müssen folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

1. Sonographische Messung einer kleinen Flüssigkeitsfläche, die auf dem NackendesFetusauftritt und Nackentransparenz (NT, englisch: Nuchal Translucency) benannt wird. Mit der Zunahme der Dicke der Nackentransparenz wächst das Risiko der Chromosomenaberrationen und einiger Fetusfehler, z.B. Herzfehler. Die Untersuchung muss durch einen in der Sonographie erfahrenen Arzt, auf einem Apparat hoher Qualität, durchgeführt werden. Während der USG-Untersuchung werden die Fetusmaße und sein anatomischer Bau in Hinsicht auf sonographisch diasgnostizierbare Fetusfehler gemessen werden. Eingeschätzt wird auch die Herztätigkeit.
2. Bestimmung der Spiegel folgender Substanzen im Blutserum der Mutter:
   • Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A, englisch: Pregnancy Associated Plasma Protein A),
   • humanes Choriongonadotropin (hCG, englisch: free beta human Chorionic Gonadotropin).
   Die Einschätzung der Veränderungen der Spiegel dieser Substanzen dient zur Berechnung des Risikos des Auftretens von Chromosomaberrationen. Daten über die Spiegel der Hormone und des Eiweißes sowie Messungen aus der Sonographie werden, nach Einbeziehung des Alters der Mutter und der Informationen aus der Anamnese, in das Risiko der untersuchten Schwangeren umgerechnet.

Wie soll man die Ergebnisse eines Tests, das aus USG, PAPP-A und beta hCG besteht, interpretieren?

 

Der zusammengesetzte Test (manchmal vereinfacht PAPP-A Test genannt) ist eine Screeninguntersuchung mit sehr hoher Sensibilität der Aufdeckung des Down-Syndroms, die etwa 90% beträgt, was bedeutet, dass 9 von 10 kranker Fetuse entdeckt werden.

In etwa 5% der Fälle kann das Ergebnis des Tests als unregelmäßig interpretiert werden – in dieser Gruppe befinden sich etwa 90% der Fetuse mit Down-Syndrom. Unregelmäßiges (also positives) Testergebnis bedeutet nicht, dass man mit einem kranken Fetus zu tun hat, sondern nur, dass die untersuchte Schwangerschaft zur Gruppe mit erhöhtem Risiko gehört. Mit Hilfe dieses Tests darf keine endgültige Diagnose gestellt werden – notwendig ist die Durchführung einer invasiven Untersuchung.

Auf der anderen Seite gibt ein normales (negatives) Testergebnis keine Garantie, das bei dem Fetus keine Chromosomenaberrationen auftreten werden – es bedeutet nur, dass die Chance ihres Auftretens klein ist.

Der Ausschluss von Chromosomenaberrationen kann nur im Ergebnis einer direkten Untersuchung der aus dem Fetus stammenden Chromosome, die durch eine Punktion, eine Nabelschnurpunktion oder einer Chorionzottenbiopsie, die zu invasiven Untersuchungen gehören, gewonnen werden, gemacht werden.

Ein wesentlich häufigeres Auftreten der Fetusfehler nach Anwendung von Techniken der unterstützten Reproduktion wurde nicht festgestellt. Die Häufigkeit des Auftretens von Fetusfehlern ist minimal größer als bei der Population ohne Fertilitätsprobleme, für die das Risiko etwa 3% beträgt und laut offizieller Stellung von ESHRE (Europäischer Gesellschaft für die Menschliche Reproduktion und Embryologie), die in „ESHRE position statement. By SQUART, 07 April 2009 ‘Birth defects in IVF children’” veröffentlicht wurde, 4,2-4,5% (analog für Kinder, die nach einer herkömmlichen in vitro Befruchtung, nach einer Mikroinjektion ICSI und nach spontaner Schwangerschaft nach langer Erwartung auf sie geboren wurden) beträgt. Diese nichtsignifikante Erhöhung ist nicht mit den Techniken ihrer Behandlung, sondern mit der Infertilität verbunden.

Nach Bonduelle und Van Steirteghem, die Kinder, die in den Jahren 1991-1999, nach Befruchtung mit der ICSI Methode geboren wurden, untersucht haben, steigt unwesentlich (bis zu 1,56%) das Risiko der chromosomalen Aberrationen (Änderung in der Chromosomenzahl) 1. In der Gesamtpopulation beträgt das Risiko davon 0,5%. Es kann einen Zusammenhang mit erhöhter Häufigkeit des Auftretens von Aneuploidie (abnormer Zahl der Chromosomen) in den Spermien unfruchtbarer Männer haben.

Deswegen empfiehlt man bei Patientinnen über dem 37. Lebensjahr, sowie bei Patientinnen nach Mikroinjektion ICSI, eine pränatale Untersuchung (Amniopunktion) zwischen der 12. und der 16. Schwangerschaftswoche. Sie besteht in einem Anstechen der Gebärmutter durch die Haut und Entnahme des Fruchtwassers zur genetischen Untersuchung. Die Untersuchung ist invasiv, deswegen nicht alle Paare geben ihre Einverständnis zu ihrer Durchführung.

Im Ambulatorium von nOvum gibt es auch die Möglichkeit, nichtinvasive, pränatale Screeningtests in Richtung des Down-Syndroms und offener Fehler des Nervensystems, d.h des Double test (ehemalig TRIAS) oder PAPP-A durchzuführen. Sowohl der Double testals auch der PAPP-A Test bestimmen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der o.e. Fetusfehler. Wenn die Wahrscheinlichkeit groß ist, muss das Ergebnis durch eine Amniopunktion verifiziert werden.

Alle erfolgversprechenden Embryos, die im in vitro Labor entstehen und nicht intrauterin verabreicht werden, werden zu späteren Verwendung eingefroren. Die Möglichkeit der Nutzung eingefrorener Embryos erlaubt eine hormonelle Stimulation und Ovarienpunktion bei einer Frau, die nach einer Geburt oder nicht gelungenem ersten Transfer wieder versucht, schwanger zu werden, zu vermeiden – es schützt also die Gesundheit und senkt Behandlungskosten, wodurch sie eine wichtige Etappe der in vitroBefruchtungsprozedur ist.

Die Embryos, die zur späteren Verwendung bestimmt sind, ähnlich wie Spermien und Eizellen, werden im flüssigen Stickstoff kryokonserviert. Es ist heutzutage die einzige bekannte Methode, die ihr Überleben ermöglicht.

Die moderne Embryologie kennt einige Methoden der Kryokonservierung, von denen in der täglichen Praxis routinemäßig zwei benutzt werden: langsames Einfrieren (slow freezing) und die Vitrifizierung, die in einem sehr schnellen Einfrieren in einer sehr kleinen Flüssigkeitsmenge besteht. Die Entscheidung über die beste Option gehört immer zu dem Biologen, der die Prozedur durchführt. Genauso wie in jeder Etappe der Behandlung, gibt es keine „einzigbeste” Methode, die für jede Patientin richtig wäre – deswegen in Bezug auf die Wahl der Methode der Kryokonservierung muss man dem Biologen genauso vertrauen, wie dem Arzt während der Vorbereitung zum Eingriff.

Zu einem der Erfolge von nOvum bei der Ksyokonservierung gehört die Geburt eines Mädchens nach fast 11 Jahren der Aufbewahrung des Embryos in der Klinik. Im Jahre 2000 unterzog sich ein unfruchtbares Paar einem Befruchtungseingriff in vitro. Nach dem Eingriff drohte der Patientin das Syndrom der Überstimulierung der Ovarien, und die Ärzte entschieden sich, alle entstandenen Embryos einzufrieren. Im nächsten Zyklus, als Zustand der zukünftigen Mutter den Transfer erlaubte, erzielte man die erste Schwangerschaft aus eingefrorenen Embryos. 2001 kam ein Junge zur Welt und 10 Jahre nach seiner Geburt – am 16.10.2011 – seine Zwillingsschwester, die am gleichen Tag empfangen wurde, jedoch für ihre Geburt in der nOvum Klinik fast 11 Jahre gewartet hatte…

Nach der Geburt des ersten Kindes mussten die Eltern aus gesundheitlichen Gründen für einige Zeit mit weiterer Vergrößerung der Familie warten. Als es möglich war, meldete sich das Paar bei nOvum mit der Bitte um den nächsten Embryo, das für die ganzen Jahre in der Embryo-Bank, im flüssigen Stickstoff, verwahrt wurde. Nach dem Auftauen nahm der Embryo Lebensfunktionen auf und nach seiner Einpflanzung in die Gebärmutter gelang es, eine Schwangerschaft zu erreichen. Das gesunde Mädchen wurde zeitgerecht geboren und erreichte am Tag der Geburt 10 Punkte in der Apgar-Skala.

Nach der Geburt oder wenn ein Versuch des Erzielens einer Schwangerschaft nach Transfer sog. „frischer” Embryos nicht gelingt, kann man in folgenden Zyklen Embryos, die kryokonserviert wurden, benutzen. Man braucht nicht, wieder alle Etappen der Stimulierung und der vollen Vorbereitung zum IVF-Eingriff, durchzugehen.

Um sich einem Kryotransfer-Eingriff zu unterziehen, verabredet sich die Patientin zu einer Visite beim führenden Arzt, direkt vor der Menstruation, nach der der Kryotransfer erfolgen soll, oder spätestens bis zum 5. Tag des eigentlichen Zyklus. Wenn die während der Visite durchgeführte USG-Untersuchung keine Unregelmäßigkeiten aufweist, beginnt die Vorbereitung zum Transfer.

Der Kryotransfer kann in einem natürlichen Ovulationszyklus (falls die Patientin ovuliert) oder in einem sog. ovulationsfreiem Zyklus, in dem entsprechende Dicke der Gebärmutterschleimhaut durch Gabe von Medikamenten, die Östrogene beinhalten, erreicht wird, stattfinden.

Sehr wichtig! Lesen Sie, welche Untersuchungen und Dokumente zur Durchführung des Eingriffes notwendig sind.

Kryotransfer im Ovulationszyklus

Die Ovulation kann mit Hilfe von USG oder der Ovulationstests, oder dieser beiden Methoden gleichzeitig, überwacht werden. Bei Durchführung der USG-Untersuchung außerhalb vom nOvum, sollte man den Arzt telefonisch über die Größe des eventuell im Ovarium wachsenden Follikels und über die Dicke des Endometriums informieren. Der erste Anruf sollte nicht früher als bei einem Follikel mit 14 mm Größe erfolgen. Weiter soll man gemäß telefonischen Hinweisen des Arztes vorgehen.

Nächste USG-Untersuchung hat die Einschätzung des Wachstums des Graafschen Follikels und der Dicke der Schleimhaut zum Ziel. Bei einer Patientin, die 28-tägige Ovulationszyklen hat, erfolgt es im 10.-11. Zyklustag.

Nächste Visite dient der Verifikation, dass der Follikel geplatzt ist und es zu einer Ovulation gekommen ist.

Innerhalb von 2-5 Tagen nach der Ovulation, je nach Stadium, in dem die Embryos kryokonserviert wurden, werden sie aufgetaut und kryotransferiert.

Beim Monitoring der Ovulation mit Hilfe von Ovulationstests sollte man sie gemäß der Instruktion auf der Verpackung durchführen – aus dem ersten morgendlichem Urin, angefangen mit dem 8- 10 Zyklustag (abhängig von der Zykluslänge). Wenn nach einer Serie von negativen Tests ein positiver Ovulationstest auftritt, soll man den Arzt telefonisch darüber informieren. Er wird dann den Tag des Auftauens der Embryos und den Termin des Kryotransfers festlegen.

Sehr wichtig! Lesen Sie, welche Untersuchungen und Dokumente zur Durchführung des Eingriffes notwendig sind.

Kryotransfer im ovulationsfreiem Zyklus

Falls die Patientin ovulationsfreie Zyklen hat oder die Vorbereitung zum Kryotransfer im Ovulationszyklus erschwert ist, kann man den Transfer in einem Zyklus, in dem der Wuchs des Follikels nicht notwendig ist und eine entsprechende Vorbereitung des Endometriums durch hormonelle Medikamente (Östrogenpräparate), gemäß vom Arzt erhaltenen Schemen erreicht wird, herangehen. Diese Arzneimittel ersetzen natürliche Hormone, die durch den nach der Ovulation entstehenden Gelbkörper abgesondert werden und die Schwangerschaft aufrechterhalten.

Aus diesem Grunde sollten die Patientinnen, bei denen der Kryotransfer erfolgreich wurde, die hormonellen Präparate mindestens bis zur 10. Schwangerschaftswoche einnehmen.

Sehr wichtig! Lesen Sie, welche Untersuchungen und Dokumente zur Durchführung des Eingriffes notwendig sind.

Die Vorbereitung der Embryos zum Kryotransfer

Abends am Vortag des Kryotransfers oder am Tag des Eingriffs werden die Embryos stufenweise bis auf eine Temperatur, die natürlicherweise in der Gebärmutter einer Frau herrscht, erwärmt. Der Auftautag hängt vom Entwicklungsstadium der Embryos ab. In den meisten Fällen erlangen sie ihre Lebens- und Entwicklungsfunktionen nach dem Auftauen wieder. Falls es nicht dazu kommt, wird der Transfer telefonisch widerrufen – durch den Biologen am Abend des Auftautages oder durch das IVF-Labor am Morgen des Transfertages.

• Jedes Patientenpaar, das das Verfahren antritt, erhält eine Karte mit seinem persönlichen und einmaligen Code.
• Alle zur Gewinnung und Übertragung des Materials benutzten Gegenstände (z.B. Behälter zur Samenspende, Laborschalen usw.) sind mit dem gleichen Code versehen.
• In jeder Phase des In-vitro-Fertilisation-Prozesses ermöglichen RFID-Transponder und Code-Identifikation durch das EDV-System (RFID-Technologie) Identifikation, Verfolgung und Registrierung des biologischen Materials der Patienten.
• In jedem Arbeitsgebiet und an jedem Arbeitsplatz im IVF-Labor wird das drahtlose, von RFID-Transpondern gesendete Signal empfangen, wodurch eine sichere Registrierung des gesamten Zyklus gesichert wird. Dies bedeutet, dass jede Phase durch ein von internen Verfahren unserer Labors unabhängiges System überwacht registriert wird.
• RI Witness bestätigt mehrmals und an jedem Arbeitsplatz die Identität des biologischen Materials und erst nach der Bestätigung eine weitere Phase der Behandlung und der Labortätigkeiten zulässt.
• In einem wenig wahrscheinlichen Fall, wenn das System Bedenken gegen die Identität der jeweiligen Keimzellen und Embryonen anmelden würde, wird der Laborprozess durch das System gesperrt, was einen potenziellen Fehler verhindert. In solch einem Fall wird Aufklärungsverfahren eingeleitet.

• Sicherheit, dass jede Phase des Befruchtungsprozesses in nOvum-Labor zuverlässig überwacht wird, was gewährleistet, dass in jeder Phase der Laborverfahren das biologische Material eindeutig und ohne jeglichen Zweifel identifiziert wird
• Sicherheit, dass Sie in einer Klinik behandelt werden, in der eine erhebliche Anzahl von In-vitro-Verfahren erfolgreich durchgeführt wird, und dass Ihre Sicherheit und der Effekt der Behandlung für uns Priorität sind. nOvum-Philosophie basiert auf der Einhaltung der höchsten Standards der Qualitätskontrolle und jede Phase der Behandlung unter völliger Überwachung erfolgt.
• Sicherheit, dass für Ihre Keimzellen und Embryonen Embryologen Sorge tragen, die zu komfortablen Bedingungen arbeiten, welche die Ausführung von aufeinanderfolgenden Verfahrensphasen mit voller Konzentration und Aufmerksamkeit ermöglichen.
• Sicherheit, dass sich Ihre Keimzellen und Embryonen an einer sicheren Stelle unter strenger Aufsicht von Embryologen, Kryobiologen und störungslos funktionierenden EDV-Systemen befinden.
• Sicherheit, dass über Jahre der Aufbewahrung Keimzellen und Embryonen nach dem einmaligen System gekennzeichnet und identifiziert werden – sicher sind!

ICSI (englisch: Intracytoplasmic Sperm Injection) ist ein Eingriff der in vitroBefruchtung, in dem ein einzelnes Spermium mit Hilfe einer „Glasnadel” (Mikropipette) direkt in das Innere einer Eizelle eingespritzt wird.

Indikationen für ICSI sind folgend:

• im Samen des Mannes wird eine ungenügende Zahl der Spermien festgestellt oder sie haben eine fehlerhafte Beweglichkeit,
• Bisherige Versuche der außerkörperlichen Befruchtung endeten erfolglos (es kam nicht zu einer Befruchtung),
• während der Punktion weniger als 5 Eizellen entnommen,
• die Patientin hat eine Endometriose oder Infertilität von unerklärter Ursache (idiopathische).

Nach der Befruchtung mit der ICSI-Methode verlaufen weitere Etappen der Behandlung genauso wie in klassischer IVF.

Im Fall einer völligen Abwesenheit von Spermien im Samen (Azoospermie) ist es möglich, eine Biopsie der Nebenhoden oder der Hoden beim Mann durchzuführen und – falls dort lebendige Spermien gefunden werden – eine Mikroinjektion solcher Spermien in das Innere der Eizellen durchzuführen. Diese Methoden, in englischen Abkürzungen PESA, TESE und M-TESE genannt, erlauben eine Vaterschaft in Situationen, in welchen es vor Kurzem nicht möglich war.

PESA (englisch: Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) ist eine transdermale Aspiration der Spermien aus der Nebenhode.

TESE (englisch: Testicular Sperm Extraction) ist eine Extraktion der Spermien aus der Hode.

M-TESE (englisch: Micro - Testicular Sperm Extraction) ist die Entnahme von Gewebefragmenten während einer unter operativem Mikroskop kontrollierten offenen Biopsie der Hoden, die dem Gewinnen von Spermien zur in vitroBefruchtung dient.

Die während des Eingriffs gewonnene Probe des Bioptats / des Aspirats wird unter dem Mikroskop in der Suche nach Spermien angeschaut, die zweite Probe wird zu einer histopathologischen Untersuchung geschickt. Das restliche Material – unabhängig davon, ob in der Probe Spermien gefunden wurden oder nicht – wird eingefroren, um zu wissen, ob es eine Chance auf Findung der Spermien gibt und ob die Stimulierung der Ovarien begründet ist. Wenn das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung die Chance auf Findung von Spermien bestätigt, wird die Patientin für die Stimulation und eine in vitroBefruchtung qualifiziert.

Am Tage der Punktion der Ovarien und nach Gewinnung von Eizellen werden nacheinander Portionen der Proben des Aspirats/Bioptats zur Suche nach befruchtungsfähigen lebendigen Spermien aufgetaut.

Bei der transdermalen Nadelbiopsie oder der offenen Biopsie der Nebenhoden (PESA, MESA) oder Hoden (TESA, TESE), wird Material entnommen, das an das IVFLabor weitergegeben wird. Dort werden unter Mikroskop Spermien, die im Protokoll IVF-ICSIbenutzt werden könnten, ausgesucht. Wenn in der entnommenen Probe keine Spermien gefunden werden, kann man die Biopsie – auch mehrmals – wiederholen. Es wird jedoch nicht praktiziert, weil es eine Belastung für den Patienten darstellt und die Chance, Spermien in weiteren Entnahmen (>= 3) zu finden, gegen Null fällt.

Im Falle von M-TESE wird das Hodengewebe so unter mikroskopischer Kontrolle entnommen, damit genau Stellen bestimmt werden, aus denen Samenkanälchen, die Anwesenheit von Spermatogenese versprechen, ausgeschnitten werden. Deswegen übersteigt M-TESE ums Mehrfache in der Präzision die Eingriffe PESA, MESA, TESA und TESE.

IMSI (englisch: Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm) ist die Einspritzung in die Eizellen von Spermien, die nach morphologischen Gesichtspunkten unter großer Vergrößerung ausgewählt wurden. Es ist eine seltener benutzte Abwandlung von ICSI, die in der Auswahl des Spermiums, das zur Befruchtung benutzt werden soll – unter großer Vergrößerung (ca. 1000 x optische Vergrößerung, 6000 x digitale). Unter einer solchen Vergrößerung sieht man die Einzelheiten der Spermie und man kann die nahezu perfekten im Aufbau wählen – in Anlehnung an das morphologische Aussehen und Kriterien die der Schöpfer der Methode (B. Bartoov) aufgestellt hatte: der An- oder Abwesenheit einer Vakuole im Bereich des Nucleus der Spermie. Bisher wurde nicht bewiesen, ob die Anwesenheit der Vakuole einen negativen Einfluss auf die Entwicklung des entstandenen Embryos und eine Chance auf Schwangerschaft hat. Diese Prozedur hat keine bewiesene bessere Effektivität im Vergleich mit ICSI. Es gibt sowohl Arbeiten, die die Überlegenheit der Anwendung dieser Prozedur bestätigen als auch solche, die ihre bessere Effektivität im Vergleich mit routinemäßigem ICSI-Eingriff nicht bestätigen. Es gibt keine fest definierten Indikationen und Empfehlungen für den IMSI-Eingriff. Aus diesem Grunde wurden im nOvum folgende Indikationen der IMSI-Prozedur festgelegt:

• männlicher Infertilitätsfaktor, bei dem in der routinemäßiger oder Computeruntersuchung des Samens das Fehlen (0%) oder ein sehr kleiner Prozentsatz (unter 1%) morphologisch normgerechter Spermien festgestellt wird;
• frühere Abwesenheit von Blaytozysten oder kleiner Prozentsatz der Blastozysten (unter 30%) bei verlängerter Zucht der Embryos in vitro;
• wiederkehrende (drei und mehr) Aborte nach Ausschluss anderer Ursachen;
• Wiederkehrende (drei und mehr) Fehlschläge bei Einnistung der Embryos nach Ausschluss der Gebärmutterfaktors.

Reifung der Zellen in vitro (IVM, englisch: In Vitro Maturation) im Labor wird bei Frauen angewendet, für die wegen Aufbau der Ovarien eine hormonelle Stimulation gefährlich – durch das Hervorrufen eines Übermaßes der Follikel und Risiko einer Überstimulierung – sein könnte.

Bei solchen Patientinnen entnimmt man früher als sonst Zellen aus nichtstimulierten oder mit Mindestmengen der Medikamente stimulierten Ovarien. Die entnommenen Zellen sind unreif, zur Befruchtung unfähig. Sie werden in Nährlösungen mit Hormonen, die in der klassischen Befruchtung in vitro der Frau zur Stimulation verabreicht werden, untergebracht. Im Ergebnis, am nächsten Tag nach der Punktion (von 28 bis 32 Stunden der Reifung im Brutkasten), werden etwa 40-70% der Eizellen zur Befruchtung mit der ICSI-Methode fähig. Nach der Befruchtung verlaufen die weiteren Behandlungsschritte ähnlich wie bei der klassischen in vitroBefruchtung. Die Chancen einer Schwangerschaft sind etwa 10-20% geringer, geringer ist aber jedoch auch das Risiko der Komplikationen bei dazu veranlagten Patientinnen.

Nicht alle Zyklen sind für eine Punktion, Entnahme und Reifung der Eizellen geeignet. Endgültige Qualifizierung wird am 3. Zyklustag, anhand des Estradiolspiegels und der USC-Untersuchung, getätigt.

Vorbereitung zum IVM-Eingriff besteht in der Überwachung des Zyklus und Beobachtung der wachsenden Graafschen Follikel, sowie Untersuchung des Estradiolspiegels im Serum. Die Punktion wird zwischen dem 7. und dem 10. Zyklustag, wenn die Follikel, das Endometrium und der Estradiolspiegel entsprechende Werte erreichen. Am Tage der Punktion ist die Entnahme vom 10 ml Blut zum Auspräparieren des Serums, das man zum Zuchtmedium hinzufügen muss, notwendig.

Genetische Untersuchung der ersten Richtungskörperchen in den Eizellen (PBB, englisch: Polar Body Biopsy) steigert die Chance für eine sich richtig entwickelnde Schwangerschaft und die Geburt eines gesunden Kindes für Paare, die sich für den Eingriff der in vitroBefruchtung entscheiden.

Das Richtungskörperchen ist ein kleiner, äußerer Teil der Eizelle, der im Ergebnis ihrer Reifung entsteht und mit dessen Hilfe die Zelle den Übermaß an Chromosomen loswird. Anhand der Untersuchung der sich im Richtungskörperchen befindlichen Chromosomenzahl kann man – mit großer Wahrscheinlichkeit – die Zahl der Chromosomen in der Eizelle einschätzen.

Jede Zelle des menschlichen Organismus (außer reifen Fortpflanzungszellen) besitzt in normgerechten Bedingungen 46 Chromosomen (aus DNA gebaute Strukturen, in denen sich Gene befinden). Reife Fortpflanzungszellen (Eizellen und Spermien) besitzen je 23 Chromosomen, damit nach ihrer Vereinigung der neue Organismus 46 hat. Primär 46-chromosomale Eizelle bildet während der Reifung (der sog. Meiose oder Reifeteilung) Richtungskörperchen (das erste und das zweite), mit deren Hilfe 23 Chromosomen loswird und Platz für die Aufnahme des genetischen Materials der Spermie freimacht. In der Natur, nach Erfüllung dieser wichtigen Funktion, unterliegen die Richtungskörperchen einer Fragmentierung und verschrumpfen. Unter Laborbedingungen kann man ohne Schaden für die Eizelle den Inhalt des Richtungskörperchens untersuchen und dadurch mittelbar das genetische Material der Mutterzelle einschätzen – weil die Zahl der Chromosomen im ersten Richtungskörperchen der Zahl der Chromosomen in der Eizelle entsprechen sollte. Selbstverständlich – was eindeutig unterstrichen werden muss – schließen die durchgeführten Tests nicht alle möglichen genetischen Krankheiten, die aus dem mütterlichen Organismus übertragen werden können aus, sondern mit großer Wahrscheinlichkeit die häufigsten, die mit numerischen Chromosomenaberrationen (nicht normgerechter Chromosomenzahl) verbunden sind.

Der Unterschied zwischen einer genetischen Untersuchung des Richtungskörperchens einer unbefruchteten Eizelle (PCGD) und der Vorimplantationsdiagnostik des Embryos (PGD)

Vorimplantationsdiagnostik (PGD, englisch: Preimplantation Genetic Diagnosis) ist eine Untersuchung des schon existierenden Embryos unter genetischen Gesichtspunkten. Falls der Embryo sich nicht normgerecht erweist, wird er nicht in die Gebärmutter transferiert. Es erlaubt, eine genetisch belastete Schwangerschaft zu vermeiden, wirkt jedoch nicht dem Entstehen fehlerhafter Embryos entgegen.

Für einen Teil der Patienten, die aus medizinischen Gründen genetische Belastungen beim Nachwuchs erwarten können, ist die Technik der Vorimplantationsdiagnostik PGD aus ethischen Gründen schwer akzeptierbar. Die Auswahl der schon existierender Embryos unter dem Gesichtspunkt der genetischen Fehler ist eine in der Welt seit Jahren eingesetzte Methode, weckt jedoch weiterhin Kontroversen – sowohl ethischer als auch medizinischer Natur – auf.

Hochachtung gegenüber einer solchen Sichtweise unserer Patienten bewegt nOvum zum Einsatz der Diagnostik genetischer Erkrankungen auf einer früheren Etappe – Untersuchung unbefruchteter Eizellen (PDGD, englisch: Preconception Genetic Diagnosis) und des Befruchtens nur solcher, die sich als normgerecht in Bezug auf die Zahl der untersuchten Chromosomen erweisen.

Indikationen für eine Untersuchung des Richtungskörperchens

Indikation für eine Untersuchung ist ein begründeter Verdacht des Auftretens beim Nachwuchs einer Trisomie der Chromosomen (Anwesenheit von zwei statt drei Chromosomen, z.B. Down-, Edwards-, Patau-Syndrom oder einer Monosomie (Anwesenheit eines statt zwei Chromosomen), sowie anderer genetischer Krankheiten, dessen Quelle im genetischen Material der Eizelle liegen. Früher geborene kranke Kinder der Mutter, mehrmalige Fehlschläge der Befruchtungseingriffe in vitro, Aborte, Alter der Frau über 35 Jahre – alles das sind Gründe zum Erwägen einer Diagnostik des Richtungskörperchens. Eine Entscheidung über Verspätung des Kinderkriegens ändert nicht harte biologische Tatsachen: bei Frauen nach dem 40. Lebensjahr etwa 70% der Eizellen sind fehlerhaft in Bezug auf die Zahl der Chromosomen.

Verlauf der Diagnostik der Eizellen

Eizellen, nach Entnahme aus den Ovarien, werden in das IVF-Labor gebracht. Aus den reifen Zellen wird dann das Richtungskörperchen entnommen, das auf genetische Normgerechtigkeit getestet wird. Die Untersuchung dauert etwa 6-7 Stunden und ist sehr arbeitsaufwändig für zwei Labore gleichzeitig: des für außerkörperliche Befruchtung und des genetischen. Nach dieser Zeit informiert das Personal des Ambulatoriums die Patienten über die Zahl der Eizellen, die zur Befruchtung qualifiziert wurden, weil nur solche der ICSI-Prozedur unterzogen werden. Der weitere Teil des Eingriffes verläuft wie bei der typischen außerkörperlichen Befruchtung mit Anwendung der Mikroinjektion des Spermiums in die Eizelle (ICSI), der Züchtung der Embryos im Labor und anschließender Gabe der Embryos in die Gebärmutter der zukünftigen Mutter.

Vorteile

Gemäß dem gegenwärtigem Wissensstand kann eine Diagnostik der Richtungskörperchen die Chance für eine sich regelrecht entwickelnde Schwangerschaft, die im Ergebnis außerkörperlicher Befruchtung herbeigeführt wurde. Es wird durch die Eliminierung genetisch abnormer Eizellen, die nach der Befruchtung Quelle genetisch abnormer Embryos sein würden, was zum Fehlschlag ihrer Implantation, Abort oder Geburt eines Kindes mit Patau-, Edwards- oder Down-Syndrom führen könnte, erreicht. 95% der Embryos, die Träger von genetischen Fehlern sind, entwickelt sich nicht richtig, was zu Fehlschlägen bei der Implantation oder frühen Aborten führt.

Begrenzungen der Methode

Diese diagnostische Methode deckt Störungen der Zahl nur ausgewählter Chromosomen der Eizelle auf. Es betrifft die Chromosomen 13, 16, 18, 21, 22 und X – bei einer Sensitivität von 90-95%.

Unterstütztes „Schlüpfen” des Embryos ist ein Eingriff, das in einem mechanischem, lasermäßigem oder chemischen Schneiden, kurz vor dem Transfer, der Glashaut des Embryos an einer Stelle, wo das Risiko seiner Beschädigung am geringsten ist, besteht.

Die Glashaut schwindet von alleine etwa am 5.-6. Tag nach der Befruchtung, wodurch der Embryo herausbrechen und sich in der Schleimhaut der Gebärmutter einnisten kann. Es gibt eine Hypothese, dass mehrmaliges Fehlschlagen der Einnistung morphologisch normgerecht aussehender Embryos durch Störungen des Mechanismus des Glashautschwundes verursacht werden können.

In der Cochrane-Analyse, in der die Effektivität vom AH anhand von 31 randomisierten klinischen Untersuchungen, an denen 5728 Patientinnen teilnahmen, untersucht wurde, hat man statistisch keine größere Zahl von Kindern, die nach AH geboren wurden, im Vergleich zu Patientinnen, bei denen kein AH durchgeführt wurde, festgestellt. Es wurde jedoch ein nichtstatistischer Anstieg der Anzahl der Schwangerschaften in der Gruppe der Patientinnen nach einigen nicht gelungenen Transfers beobachtet. Um diese vorläufigen Bemerkungen zu bestätigen, sind weitere Untersuchungen angezeigt.

Es gibt Berichte über eine vergrößerte Zahl von eineiigen Mehrlingsschwangerschaften nach Anwendung von AH. Man sollte mit einem erhöhtem Risiko einer eineiigen Zwillingsschwangerschaft rechnen, was bei Gabe von zwei Embryos zu einer Schwangerschaft mit zu vielen Keimlingen führen könnte. (Das Risiko der Teilung eines Embryos in zwei und der Einnistung des zweiten kann eine Drillingsschwangerschaft verursachen, bei Teilung beider Embryos eine Vierlingsschwangerschaft).

Situationen, in denen der Arzt das Anschneiden der Hülle vor dem Transfer erwägen kann sind:

• Alter der Patientin über 39 Jahre;
• erhöhter (über 15 mIU/mL) FSH-Spiegel am 1.-3. Zyklustag;
• überdurchschnittlich dicke Hülle (Indikation von der Einschätzung der Angestellten des in vitro Labors nach Entnahme von Eizellen. In diesem Fall informiert der Embryologe die Patientin während des routinemäßigen Telefonats am nächsten Tag nach der Punktion über die Indikation zum AH. Weil die Anschneidung direkt vor dem Transfer durchgeführt wird, kann man die Entscheidung im sog. letzten Augenblick, während des gemeinsamen Anschauens der Embryos, vor ihrem Ansaugen in den Transferkatheter, fällen);
• mehrmaliger (mind. 3-maliger) Fehlschlag bei der Einnistung von Embryos. Es muss unterstrichen werden, dass im nOvum routinemäßig kein AH bei einer gut entwickelten (sog. expandierten) Blastozyste (Expansionsgrad 4 und mehr) durchgeführt wird, weil eine expandierte Blastozyste ein sehr dünne Glashaut hat (anders würde sie nicht so weit expandieren) und deswegen ihre Anschneidung unbegründet ist, weil es eine große Wahrscheinlichkeit gibt, dass der Schwundprozess der Glashaut in diesem Embryo normgerecht verläuft.

Das Embryoskop ist eine hochspezialistische Ausrüstung des IVF-Labors des nOvums, das die Beobachtung des Embryos ab der Befruchtung, über alle seine Entwicklungsstadien, bis zum Transfer – ohne Notwendigkeit einer Entnahme des Embryos aus dem Brutkasten und seiner Gefährdung durch Veränderungen der Temperatur und des pH-Wertes – ermöglicht.

Die Entwicklung und Beobachtung der Embryos im IVF-Labor

 

Ab dem Zeitpunkt, an dem die entnommenen Gameten: die Eizellen und die Spermien ins Labor treffen, wird die Entwicklung des aus ihnen entstehenden Embryos das Objekt ständiger Sorge des Embryologen. Das Gelingen der ganzen Prozedur der in vitro Befruchtung hängt in großem Maße davon ab, ob die entstandenen Embryos ein Entwicklungspotential besitzen, d.h. ob sie zu regelrechten Teilungen, zum Einnisten in der Gebärmutter und zur Auslösung einer gesunden Schwangerschaft fähig sind.

In dem in vitro Labor ist eine Beobachtung dieser Entwicklungsstadien, die natürlicherweise im Organismus der Mutter ablaufen, möglich. Direkt nach der Befruchtung werden die Eizellen in Brutkästen, in denen für die Entwicklung des Embryos optimale Bedingungen (ähnlich wie im Organismus der Frau) herrschen, untergebracht.

Standardmäßig, einmal am Tage, werden die Embryos aus den Brutkästen entnommen und unter dem Mikroskop angeschaut. Solche Einschätzungen werden nicht öfter gemacht, weil man die Embryos vor Veränderungen des Milieus, in dem sie sich entwickeln, schützen soll.

Die Einschätzungen der Embryos dienen der Bestimmung ihres Entwicklungspotentials. Der Embryologe beobachtet das Tempo und die Sequenz der Zellteilung, ihre Größe, Aussehen und Grad der Fragmentierung. Die Fragmentierung des Embryos ist das prozentuale Verhältnis zwischen Zellen mit normgerechter Gestalt, die sich zur Bildung weiterer Blastomere teilen werden und Zellen, die in kleine, zellenlose Fragmente zerfallen. Wenn der Anteil der zweiten 20% der Volumens des Embryos übersteigt, sinkt die Chance auf eine Schwangerschaft.

Gegenwärtig ist im nOvum eine Methode zugänglich, die eine genaue Überwachung der Entwicklung der Embryos ermöglicht: das Embryoskop.

Ständige, nichtinvasive Kontrolle der Entwicklung der Embryos.

 

Das Embryoskop ermöglicht eine ständige Beobachtung des Embryos ab der Befruchtung, über alle seine Entwicklungsstadien, bis zum Transfer – ohne Notwendigkeit einer Entnahme des Embryos aus dem Brutkasten und seiner Gefährdung durch Veränderungen der Temperatur und des pH-Wertes. Im Brutkasten ist eine Kamera untergebracht, die jede 20 Minuten ein Einzelfoto macht. Die Fotos werden im Computer gespeichert, was eine detaillierte Aufzeichnung der ganzen Periode der Züchtung der Embryos erlaubt. Anhand der Analyse des Films werden zum ersten Transfer die vielversprechendsten Embryos ausgewählt. Der Rest der Embryos (falls vorhanden) wird für nächste Transfers eingefroren.

Die Anwendung der Embryoskops liefert die meisten Informationen, wenn man sich für die Züchtung der Embryos bis zum Stadium der Blastozyste (5 Tage lang) entscheidet. Allerdings auch eine kürzere Beobachtung liefert unschätzbares Wissen über Dynamik und Normgerechtigkeit der ersten Teilungen, was eine Einschätzung der Erfolgs der Entstehung einer Schwangerschaft erlaubt.

Die Methode wird vor allem Paaren empfohlen, die viele Embryos mit der Möglichkeit der Züchtens bis zum Stadium der Blastozyste haben, im Falle eines ernsten männlichen Faktors, der für die Hemmung der Entwicklung der Embryos nach dem 3. Tag verantwortlich sein kann, wenn es schon zu solchen Problemen (Hemmung der Entwicklung) in früheren Versuchen kam, bei einer großen Zahl der befruchteten Zellen (zur Unterstützung der Wahl des besten Embryos zum Transfer).

Im nOvum Ambulatorium werden die Indikationen für die Züchtung im Embryoskop durch den Embryologen, anhand der o.e. Faktoren gefällt, wobei technische Gesichtspunkte in Betracht gezogen werden müssen (in einem Embryoskop gibt es Platz für Embryos von 6 Frauen, unter der Voraussetzung, dass keine von ihnen mehr als 12 hat).

Normgerechte Entwicklung der Embryos bis zum Stadium der Blastozyste / Videofilm

Das Einfrieren von Samen von Krebspatienten sowie für die in vitroBefruchtung qualifizierten Patienten, die am Tage der Punktion der Ovarien nicht im nOvum anwesend werden.

Information für Patienten, die Samen zum Einfrieren und späterer Verwendung abgeben:

• Aufnahme auf die Liste der Sameneinfrierung führt das IVF-Labor ( in vitroLabor) von Montag bis Freitag, 9.00-10.00 Uhr.

• Um den Samen zum Einfrieren abzugeben, melden sich die Patienten im andrologischen Labor von Montag bis Freitag, 8.00-13.00 Uhr.

Vor der Samenabgabe soll man für 2-7 Tage sexuelle Enthaltsamkeit einhalten.