• Hol główny

In vitro

Co to jest in vitro

Zapłodnienie in vitro to zabieg medycyny rozrodu polegający na pobraniu gamet i połączeniu ich poza organizmem kobiety, a następnie podanie powstałego zarodka do macicy.

Skuteczny zabieg zapłodnienia in vitro po raz pierwszy przeprowadzono w 1977 r. u pacjentki leczącej się z powodu niedrożnych jajowodów. Z biegiem lat i udoskonalaniem metody rozszerzyła się lista wskazań kwalifikujących pacjentów do zabiegu, jednocześnie zminimalizowano częstotliwość występowania powikłań i działań niepożądanych. Współcześnie jest to coraz częściej rekomendowana metoda leczenia o najwyższej skuteczności ze wszystkich dostępnych metod wspomagania rozrodu.

Procedurę zapłodnienia in vitro można podzielić na następujące etapy: stymulacja hormonalna; punkcja jajników i pobranie komórek jajowych; ich zapłodnienie i hodowla zarodków; transfer zarodków; kriokonserwacja zarodków do późniejszego wykorzystania; kriotransfery.

Przychodnia nOvum specjalizuje się w leczeniu niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego, a średnia skuteczność z 10. lat wykonywania zabiegów (2004 - 2013) wynosi 43% ciąż klinicznych na transfer.


Dla kogo zapłodnienie in vitro jest właściwą metodą leczenia?

brak lub nieoperacyjna niedrożność jajowodów. Zmiany w jajowodach i okolicach przydatków, które uniemożliwiają lub utrudniają migrację plemników oraz przemieszczanie się zapłodnionej komórki i zarodka przez jajowody:

  • u pacjentek z trwałym uszkodzeniem jajowodów,
  • u pacjentek wykluczonych z leczenia operacyjnego mającego na celu odbudowanie prawidłowej funkcji jajowodów,
  • u pacjentek z upośledzoną funkcją jajowodów przy zachowanej drożności lub po operacji mikrochirurgicznej i upływie 2. lat bez ciąży.

kiedy żadne z przeprowadzonych badań diagnostycznych nie wskazuje przyczyny niezamierzonej bezdzietności:

  • jeżeli niepłodność trwa dłużej niż 3 lata (2 lata wg NICE),
  • jeżeli pacjentka ma ukończone 35 lat, przyjmuje się krótszy okres trwania niepłodności.

występowanie tkanek zbliżonych budową do endometrium poza jamą macicy, skutkujące zmianami mechanicznymi, zapalnymi, wysiękami krwi i następowymi zrostami w obrębie układu rozrodczego lub poza nim:

  • I, II stopień, po okresie naturalnych starań, takim jak w przypadku niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia,
  • III, IV stopień.

12 cykli stymulowanych bez uzyskania ciąży.

Co dotyczy kobiet:

  • z usuniętymi jajnikami (np. z przyczyn nowotworowych lub zapalnych), 
  • z przedwczesną menopauzą,
  • po wielu nieudanych zabiegach z własnymi komórkami jajowymi,
  • wyniki badań wskazują na wyczerpującą się liczbę komórek jajowych.

w zależności od potencjału rozrodczego kobiety wskazaniem jest inseminacja lub zabieg zapłodnienia in vitro z użyciem nasienia dawcy.

Przebieg in vitro

Stymulacja hormonalna ma na celu kontrolowane pobudzenie jajników do produkcji pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe. Podczas jednego cyklu powstaje od kilku do kilkunastu takich pęcherzyków. 

W większości przypadków w cyklu poprzedzającym rozpoczęcie procesu stymulacji jajników pacjentka przyjmuje tabletki antykoncepcyjne. Ma to na celu wyciszenie pracy jajników i przeciwdziałanie tworzeniu się ich torbieli. Pod koniec tego cyklu, na wizycie lekarskiej połączonej z badaniem USG, zapada ostateczna decyzja co do rozpoczęcia i rodzaju stymulacji hormonalnej. W zależności od wieku pacjentki, poziomu hormonów w surowicy krwi, przebiegu dotychczasowego leczenia oraz obrazu jajników w USG lekarz zaleca jeden z trzech schematów: protokół długi, krótki lub krótki z antagonistą.

Wyciszenie wydzielania przysadki

W protokole długim od 21. - 25. dnia cyklu (czyli tuż po skończeniu stosowania tabletek antykoncepcyjnych) pacjentka zaczyna przyjmować analogi hormonu podwzgórzowego, których działanie polega na zahamowaniu wydzielania hormonów przez przysadkę mózgową. W naturalnym cyklu te hormony stymulują jajniki do wzrostu pęcherzyka Graafa (jajnikowego) i dojrzewania w nim komórki jajowej. W cyklu stymulowanym lekarz uzyskuje kontrolę nad ilością hormonów działających na jajniki właśnie "wyłączając" przysadkę i podając określoną ilość hormonów z zewnątrz. Stan zahamowania wydzielania przysadkowego potwierdzany jest przez badanie poziomu hormonów we krwi oraz badanie USG.

W protokole krótkim wyciszanie przysadki nie jest tak głębokie, jak w długim.

W protokole z antagonistą wyciszenie przysadki jest równie gruntowne jak w długim, można jednak je uzyskać dużo szybciej (natychmiast po podaniu antagonisty) niż w długim.

Stymulacja wzrostu pęcherzyków

Kolejny etap to stymulacja jajników w celu uzyskania wzrostu pęcherzyków jajnikowych wraz z dojrzałymi komórkami jajowymi oraz aktywizacja endometrium do wzrostu koniecznego dla przyjęcia zarodka - ten etap jest wspólny dla wszystkich protokołów stymulacji. Pacjentka przyjmuje leki przygotowane w formie zastrzyków domięśniowych, podskórnych lub w tzw. penach. Pacjentki, które mają przepisane leki w tej ostatniej postaci, będą dodatkowo przeszkolone przez pielęgniarkę lub położną nOvum w sposobie użycia i podawania leku.

Szczegółowy sposób i kolejność podawania leków zostaną przedstawione na początku stymulacji. W razie wątpliwości co do sposobu przyjmowania leków lub postępów leczenia, prosimy o skontaktowanie się z konsultantem.

!Bardzo ważne jest, aby samodzielnie nie zmieniać dawek i godzin przyjmowania leków zaordynowanych przez lekarza.

!Od momentu rozpoczęcia stymulacji nie wolno zażywać preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy, ponieważ zwiększa to ryzyko krwawienia po punkcji i może powodować konieczność interwencji chirurgicznej.

Przebieg terapii hormonalnej jest kontrolowany przez lekarza na podstawie badań USG i oceny poziomu estradiolu we krwi (średnio 3 - 6. wizyt w trakcie stymulacji). Wizyty służą obserwacji wzrastających pęcherzyków oraz ewentualnej korekcie ilości podawanych gonadotropin.

Przygotowanie do pobrania komórek

Stymulacja hormonalna kończy się, gdy pęcherzyki w jajnikach osiągną odpowiednią wielkość - ok. 17. - 20. mm średnicy, co zwykle ma miejsce po 7. - 14. dniach przyjmowania gonadotropin. W momencie, kiedy pęcherzyki uzyskają wyżej podaną wielkość, pacjentka przyjmuje lek w zastrzyku  powodujący uwolnienie się komórek jajowych do płynu w pęcherzykach Graafa. Ok. 34. - 38. godzin po iniekcji  ma miejsce zabieg punkcji pęcherzyków i pobrania płynu pęcherzykowego zawierającego komórki jajowe.

!Pacjentki, u których na podstawie obrazu USG jajników można się spodziewać pobrania powyżej 10. komórek jajowych, prosimy o rozważenie czy wszystkie komórki mają zostać zapłodnione. Jest to bardzo ważna decyzja! Liczba zapładnianych komórek, odpowiadająca potencjalnej liczbie uzyskanych zarodków, powinna korelować z liczbą dzieci oczekiwanych przez parę. Zbyt duża liczba zamrożonych zarodków w stosunku do planów prokreacyjnych, może w przyszłości stanowić dla pary trudny do rozwiązania dylemat...

!Jeśli nie zgadzacie się Państwo na kriokonserwację zarodków, prosimy o poinformowanie nas o tym przy rozpoczęciu stymulacji. Zostanie wówczas podjęta decyzja o zapłodnieniu tylko dwóch komórek jajowych, tzn. powstanie (teoretycznie) tylko tyle embrionów, ile maksymalnie można podać do macicy podczas jednego transferu. Takie rozwiązanie zmniejszy szansę na ciążę o około 10 - 15%.

!Pacjentki, które decydują, że nie wszystkie uzyskane komórki jajowe mają zostać zapłodnione, prosimy o rozważenie dawstwa komórek na rzecz par, dla których jest to jedyna szansa na posiadanie potomstwa.

Para przyjeżdża na zabieg ok. 15. minut przed wyznaczoną godziną punkcji. Zabieg poprzedza rozmowa z anestezjologiem, w trakcie której lekarz zapoznaje się z najbardziej aktualnym stanem zdrowia pacjentki oraz zakłada do żyły plastikową igłę (venflon), służącą następnie do podaży leków i przetaczania płynów. Venflon zostanie usunięty przez pielęgniarkę w gabinecie zabiegowym tuż przed opuszczeniem Przychodni przez pacjentkę, po kontroli ciśnienia krwi, czyli około 3 - 6. godzin po punkcji.

W tym samym czasie partner oddaje nasienie. Mężczyzna powinien być po 3 - 6-dniowej przerwie we współżyciu seksualnym. Przerwa we współżyciu nie powinna być dłuższa ani krótsza.

Tuż przed zabiegiem pacjentka udaje się do toalety, gdyż pełny pęcherz moczowy może utrudniać wykonanie punkcji.

Zabieg pobrania komórek jajowych odbywa się na fotelu ginekologicznym w sali zabiegowej (sąsiadującej bezpośrednio z laboratorium IVF), w krótkim znieczuleniu ogólnym (narkozie), tak że pacjentka nie odczuwa bólu podczas punkcji. Działanie znieczulenia rozpoczyna się natychmiast po dożylnym podaniu leków nasennych, a zapadanie w sen jest szybkie i przyjemne (podobnie wygląda budzenie się). Zabieg trwa ok. 10. - 20. min. i polega na nakłuciu jajników przez sklepienie pochwy (pod kontrolą USG) i pobraniu płynu pęcherzykowego z komórkami jajowymi. Przez cały czas pacjentka znajduje się pod opieką lekarza anestezjologa. Bezpośrednio po zabiegu płyn z komórkami jajowymi dostarczany jest do laboratorium IVF, a pacjentka jest powoli wybudzana z uśpienia i około godziny przebywa w sali pozabiegowej. 

Po opuszczeniu sali pozabiegowej pacjentka pozostaje w nOvum przez 3 do 6. godzin. W tym czasie częstowana jest posiłkiem i odpoczywa w jednym z wielu do tego przeznaczonych miejsc na terenie kliniki - kawiarni, ogrodzie, kącikach wypoczynkowych.

Pacjentkom po uprzednich zabiegach na jajnikach oraz tym, którym pobrano powyżej 15. komórek, mieszkającym dalej niż 50 km od Warszawy, zaleca się pozostanie w Warszawie przez co najmniej dobę po zabiegu. 

Po zabiegu nudności czy wymioty występują wyjątkowo rzadko. Uczucie pragnienia i suchości w ustach jest zjawiskiem normalnym; jest to objaw uboczny działania podanych leków. Całkowita sprawność psychoruchowa powraca do 60. min. po zabiegu. Po tym czasie pacjentka może spożywać pokarmy stałe i płynne. Ból podbrzusza można uśmierzyć przyjmując leki przeciwbólowe. Po zabiegu do końca dnia pacjentka nie powinna prowadzić urządzeń mechanicznych.

W przypadku pojawienia się niepokojących objawów: silny ból brzucha, bóle w okolicach obojczyków, gorączka powyżej 38°C (stan podgorączkowy jest zjawiskiem normalnym po zabiegu i po przyjęciu preparatów progesteronu), omdlenia, krwawienie z dróg rodnych, pacjentka powinna natychmiast skontaktować się z nOvum, zadzwonić na podany po zabiegu telefon alarmowy lub udać się do najbliższego wskazanego przez lekarza oddziału ginekologicznego.

Bezpośrednio po pobraniu płyn pęcherzykowy pobrany trafia do laboratorium IVF, gdzie pod mikroskopem wyszukiwane są komórki jajowe. Komórka jajowa ma ok. 0,2 mm średnicy. Wraz z otaczającym ją wzgórkiem jajonośnym, czyli warstwą komórek ziarnistych odżywiających komórką jajową, jest dobrze widoczna gołym okiem. Znalezione komórki przenosi się do specjalnych odżywek i umieszcza w inkubatorze.

W tym czasie przygotowuje się oddane do specjalnego pojemnika i dostarczone do laboratorium nasienie partnera. Przygotowanie polega na wyselekcjonowaniu w odpowiedniej pożywce i przy zastosowaniu technik wirowniczych najlepiej zbudowanych i najżywotniejszych i plemników.

Przy klasycznym zapłodnieniu in vitro po ok. 3. - 6. godzinach po pobraniu, do szalki z komórkami jajowymi dodaje się odpowiednią ilość plemników w stężeniu ok. 100 000 plemników na 1 ml pożywki i ponownie umieszcza w inkubatorze. Przy zapłodnieniu metodą ICSI pojedynczy plemnik wprowadzany jest do komórki jajowej za pomocą pipety i pod kontrolą mikroskopu. Po następnych 18. - 20. godzinach sprawdza się czy doszło do zapłodnienia. Potwierdzeniem zapłodnienia jest obecność widocznych pod mikroskopem dwóch przedjądrzy: męskiego i żeńskiego (w nich znajduje się komplet 46. chromosomów: 23. matki i 23. ojca) oraz obecność drugiego ciałka kierunkowego, które komórka jajowa wyrzuca po zapłodnieniu. Tak zapłodnioną komórkę jajową nazywa się zygotą. Ok. 70 - 80% komórek jajowych zapładnia się prawidłowo.

! O wynikach zapłodnienia pacjentka informowana jest telefonicznie następnego dnia po punkcji, o godzinie wyznaczonej przy wypisie.

Po ocenie zapłodnienia i zmianie podłoża hodowlanego, zygoty znów umieszcza się w inkubatorze i hoduje dalej. 25 godzin po inseminacji zygota dzieli się na dwie komórki potomne, czyli blastomery i staje się zarodkiem. 44 godziny po inseminacji, czyli po ok. dwóch dniach, zarodek ma dwa do czterech blastomerów, a 68 godzin po, czyli w trzeciej dobie, sześć do ośmiu blastomerów. Rutynowo w drugiej lub trzeciej dobie po punkcji wykonuje się transfer, czyli podanie zarodków do jamy macicy.

Po czterech dniach od pobrania komórek zarodek osiąga stadium moruli, czyli zarodka kompaktującego. Na tym etapie zróżnicowanie komórek jest tak duże, że nie widać pojedynczych blastomerów.

Piątego dnia zarodek przekształca się w blastocystę, w której widoczny jest węzeł zarodkowy (z niego powstanie dziecko) i warstwa komórek na obwodzie (z nich powstanie łożysko). Jest to ostatni etap, na którym zarodek może rozwijać się poza organizmem matki. W otoczce przejrzystej pojawia się szczelina, przez którą blastocysta "wykluwa się", czyli wydostaje z otoczki i dopiero wtedy ma zdolność do zagnieżdżenia się w śluzówce.

W niektórych sytuacjach można przeprowadzić transfer w piątej dobie po punkcji, kiedy zarodek osiąga stadium blastocysty. Podanie zarodka w tym stadium może znacząco zwiększyć szansę na ciążę, dlatego często podaje się tylko jedną blastocystę. Przedłużoną hodowlę proponuje się pacjentkom, które mają dużo (powyżej 8.  10.) dobrze rokujących w drugiej/trzeciej dobie zarodków.

Transfer zarodków następuje rutynowo w drugiej lub trzeciej dobie po punkcji. Zarodek na tym etapie ma cztery do ośmiu komórek. W cienkim plastikowym cewniku umieszcza się maksymalnie dwa zarodki i wraz z małą ilością (0,3 ml) płynu hodowlanego podaje do macicy. Zabieg odbywa się na fotelu ginekologicznym, w gabinecie transferowym, który sąsiaduje z laboratorium IVF. Jest bezbolesny i nie wymaga znieczulenia. Podanie zarodka przeprowadza się przy wypełnionym pęcherzu moczowym.

Bezpośrednio przed transferem para ogląda zarodki na monitorze komputera w gabinecie transferowym, który ma bezpośrednią łączność z laboratorium IVF, a po transferze otrzymuje zdjęcia podanych zarodków. Partner może być obecny przy zabiegu. Około 10. minut po zabiegu pacjentka wstaje z fotela i po otrzymaniu karty z zaleceniami co do stosowania leków, opuszcza klinikę.

Transfer zarodków wykonywany może być pod kontrolą USG lub nie (tzw. clinicaltouch, bez kontroli USG). Obecnie większość transferów w nOvum wykonywanych jest pod kontrolą USG, nie zawsze jest to jednak konieczne. Jak wynika z naszych doświadczeń oraz publikacji (np. "Human Reproduction" z 2008 r.) przeprowadzenie skutecznego, czyli zakończonego ciążą, transferu przez doświadczonego lekarza nie wymaga użycia USG.

Podczas transferu podaje się zwykle dwa embriony, chociaż ostatnio, aby zminimalizować ryzyko ciąży mnogiej, staramy się podawać jeden zarodek, zwłaszcza u młodych pacjentek. Pozostałe zarodki poddaje się kriokonserwacji do wykorzystania w przypadku, jeśli pierwsza próba zajścia w ciążę się nie powiedzie lub gdy zdecydują się Państwo na kolejne dziecko. W dniu transferu zostaną Państwo poproszeni o podpisanie umowy na zamrożenie embrionów i ich przechowywanie przez okres roku od dnia punkcji. Jeśli w tym czasie zarodki nie zostaną wykorzystane, umowę należy przedłużyć na kolejne lata.

Po transferze pacjentka ma zalecany oszczędzający tryb życia - szczegółowe informacje znajdują się w wypisie po zabiegu. Jeśli istnieją wskazania medyczne lub wykonywana praca wiąże się ze znacznym wysiłkiem fizycznym, pacjentka otrzymuje zwolnienie lekarskie.

Zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy wspomagane jest podawaniem leków hormonalnych, korzystnie wpływających na jego implantację. Od dnia pobrania komórek jajowych (punkcji) do ok. 10. - 12. tyg. ciąży lub - w razie niepowodzenia - do wystąpienia miesiączki, podaje się dopochwowo preparaty progesteronu. Jest to tzw. suplementacja fazy lutealnej i ma za zadanie ułatwienie zagnieżdżenia się zarodka i utrzymanie ciąży. W naturalnym cyklu progesteron wydzielany jest przez ciałko żółte powstałe z pękniętego pęcherzyka Graafa. W cyklu IVF, w wyniku punkcji wielu pęcherzyków, powstałe z nich ciałka żółte mogą być niewydolne i mogą nie produkować wystarczającej ilości progesteronu, co jest szczególnie istotne w długim protokole przez pierwsze dwa tygodnie po transferze, stąd konieczność podawania tego hormonu z zewnątrz.

Jeżeli zagnieżdżenie embrionu w macicy przebiega prawidłowo, to najpóźniej po 14. - 17. dniach od dnia embriotransferu hormonalne testy ciążowe z moczu dadzą wynik pozytywny.

Prosimy o przesłanie do nas informacji potwierdzającej fakt bycia w ciąży formularz jestem w ciąży.

Jeśli test potwierdza ciążę, pacjentka kontynuuje leczenie progesteronem aż do zakończenia I trymestru ciąży (10 - 12 tygodni od przeprowadzenia zabiegu IVF) - w tym czasie dawka leku zostanie skorygowana w zależności od aktualnych wyników badań. Badanie USG potwierdzające ciążę wykonuje się dwukrotnie: w 25. dniu po zabiegu w celu ustalenia czy pęcherzyk płodowy znajduje się macicy, a kolejne, w 35. dniu po transferze, w celu zarejestrowania czynności serca płodu. Jeśli badanie wykonywane jest w nOvum, jest to ostatnia wizyta u lekarza prowadzącego dotychczasowe leczenie.

Leczenie zakończone upragnioną ciążą to zawsze ogromna radość rodziców i satysfakcja dla lekarza prowadzącego. Prowadzenie ciąży w nOvum oczywiście jest możliwe, ale nie zawsze u lekarza, który prowadził leczenie niepłodności. Wiemy, że pacjentki, które przez czas leczenia związały się ze swoim lekarzem przyjmują z żalem tę informację, lecz taka jest konieczność ze względu na znaczną liczbę par oczekujących na leczenie niepłodności. Jednocześnie lekarze opiekujący się pacjentkami ciężarnymi w nOvum to specjaliści z wieloletnim położniczym doświadczeniem klinicznym i praktyką w opiece nad kobietami, które zaszły w ciążę po leczeniu niepłodności.

Pierwsze tygodnie: radość i lęk

U wielu pacjentek początkową wielką radość z powodu potwierdzenia dawno oczekiwanej ciąży zastępuje niepokój i natrętnie powracające pytanie: czy wszystko będzie dobrze? Pierwsze tygodnie to często intensywne wsłuchiwanie się we własne ciało i nadmiernie lękowe reakcje na każdy podejrzany objaw. Trudno się temu dziwić, zważywszy jak długą i bolesną drogę przebyli rodzice. Warto jednak pracować nad tym, żeby po okresie trudnego leczenia czas ciąży był radosny i spokojny. Opieka doświadczonego lekarza, ginekologa - położnika, daje poczucie bezpieczeństwa i szybciej pozwala uzyskać równowagę emocjonalną przyszłej mamie. Lekarze opiekujący się ciężarnymi w nOvum rozumieją doskonale wzmożony niepokój pacjentek i poświęcają tyle uwagi i czasu, ile potrzeba na rozwianie wszelkich wątpliwości.

Ciąża to nie choroba - nawet po zapłodnieniu in vitro

Nawet po zastosowaniu najbardziej skomplikowanych technik wspomaganego rozrodu, przebieg ciąży i porodu może być absolutnie prawidłowy i fizjologiczny. Niepłodność jest chorobą, ale ciąża uzyskana w wyniku jej leczenia wcale nie! To, jak przebiega może zależeć od przyczyny niepłodności, ale jeśli nie występują komplikacje, należy prowadzić normalny tryb życia, oczywiście stosowny dla kobiety spodziewającej się dziecka. Nie ma konieczności leżenia, rezygnowania z pracy, z umiarkowanej aktywności fizycznej czy współżycia. Wszystko zależy od samopoczucia kobiety i wyników aktualnych badań. Większość naszych mam, po pierwszych, czasem trudnych tygodniach odzyskuje spokój i radość.

Ciąża podwyższonego ryzyka

Jednak bywa i tak, że ciąża po leczeniu niepłodności wymaga szczególnego traktowania. Wynika to miedzy innymi z faktu, że leczeniu niepłodności często poddają się kobiety po 35. czy nawet 40. roku życia. Naturalna wydolność i sprawność organizmu spada wraz z wiekiem, oczywiście u każdego w różnym stopniu. Ciąża - nawet samoistna - w tym wieku stwarzać może większe zagrożenie cukrzycą ciężarnych, nadciśnieniem indukowanym ciążą i innymi tego typu powikłaniami.

Kolejnym powodem może być ciąża mnoga. Noszenie jednocześnie dwójki lub więcej dzieci stanowi większe obciążenie dla matki. Częściej w takich przypadkach mamy do czynienia z cukrzycą ciężarnych, nadciśnieniem indukowanym ciążą, nasilającymi się obrzękami i żylakami, przedwczesnym porodem dzieci ze zmniejszoną masą ciała. W ciąży bliźniaczej trzeba liczyć się z częstszymi badaniami ginekologicznymi i badaniami USG oraz z koniecznością spędzenia pewnego czasu w szpitalu, zwłaszcza w końcowych jej tygodniach. Ułożenie dzieci uniemożliwiające poród drogami natury, często skłania lekarzy do zakończenia ciąży cesarskim cięciem.

Termin porodu

W przypadku ciąży po zapłodnieniu in vitro termin wyliczamy nie na podstawie daty ostatniej miesiączki, tylko daty punkcji jajników i pobrania komórek jajowych. Od tego dnia do teoretycznego terminu porodu dodaje się 38 tygodni.

Badania prenatalne

Dzięki wczesnej diagnostyce ultrasonograficznej wykonywanej w okresie między skończonym 9 a 13 tygodniem ciąży + 6. dniami, skojarzonej z biochemicznym badaniem próbki krwi pobranej od matki, można ustalić ryzyko wystąpienia niektórych zaburzeń genetycznych płodu, przede wszystkim trisomii chromosomów 21, 18 i 13 oraz niektórych wad wrodzonych.

Najczęstszym i najbardziej znanym zespołem wad jest tzw. zespół Downa, czyli trisomia chromosomu 21. Z wiekiem matki rośnie ryzyko wystąpienia tego zespołu u płodu.

Do testu przesiewowego muszą być przeprowadzone następujące badania:

  1. Ultrasonograficzny pomiar niewielkiej przestrzeni płynowej występującej na karku płodu, zwanej przeziernością karku (NT, ang. Nuchal Translucency). Ze wzrostem grubości przezierności karku rośnie ryzyko aberracji chromosomowych i niektórych wad u płodu, np.: wad serca. Badanie musi być wykonane przez doświadczonego lekarza ultrasonografistę na aparacie wysokiej jakości. Podczas badania ultrasonograficznego zmierzone będą wymiary płodu, jego budowa anatomiczna pod kątem możliwych do zdiagnozowania w USG wad płodu, oceniona zostanie również czynność serca.
  2. Oznaczenie poziomu stężeń następujących substancji w surowicy krwi matki:
    • osoczowego białka ciążowego A (PAPP-A, ang. Pregnancy Associated Plasma Protein A),
    • hormonu beta-hCG (ang. free beta human Chorionic Gonadotropin).
    Ocena zmiany ich stężeń służy do obliczenia ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych. Dane o poziomie hormonu i białka oraz pomiary uzyskane z USG są, po uwzględnieniu wieku matki i informacji z wywiadu, przeliczane na ryzyko dotyczące badanej ciężarnej.

Jak interpretować wyniki testu złożonego USG + PAPP-A + beta hCG?

Test złożony (zwany czasami w skrócie po prostu testem PAPP-A) jest badaniem przesiewowym o bardzo wysokiej czułości wykrywania zespołu Downa, która wynosi ok. 90%, to znaczy, że wykrywanych jest 9 na 10 chorych płodów.

W około 5% przypadków test może być zinterpretowany jako nieprawidłowy i w tej grupie mieści się około 90% płodów z zespołem Downa. Nieprawidłowy (czyli dodatni) wynik testu nie oznacza, że w danym przypadku mamy do czynienia z chorym płodem, a tylko, że badana ciąża zaliczona jest do grupy o podwyższonym ryzyku. Za pomocą testu nie może być postawiona ostateczna diagnoza, konieczne jest wykonanie badania inwazyjnego.

Z drugiej strony prawidłowy (czyli ujemny) wynik badania nie daje gwarancji niewystąpienia u płodu aberracji chromosomowych, oznacza tylko, że szansa na ich wystąpienie jest mała.

Wykluczenie aberracji chromosomowych może nastąpić tylko w wyniku bezpośredniego badania chromosomów pochodzących od płodu, uzyskanych drogą amniopunkcji, kordocentezy lub biopsji trofoblastu, które należą do badań inwazyjnych.

Nie stwierdzono znacząco częstszego występowania wad płodu po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu. Częstość występowania wad płodu jest minimalnie większa niż w populacji niemającej problemów z płodnością, dla której ryzyko to wynosi ok. 3%, i, według oficjalnego stanowiska ESHRE (Europejskiego Towarzystwa Rozrodczości Człowieka i Embriologii) zawartego w "ESHRE positionstatement. By SQUART, 07 April 2009' Bitrh defects In IVF children.", wynosi  4,2 - 4,5% (podobnie dla dzieci urodzonych po konwencjonalnym zapłodnieniu pozaustrojowym, jak i po mikroiniekcji ICSI, jak i po spontanicznym zajściu w ciążę po długim okresie oczekiwania na nią). Ten nieznaczny wzrost jest związany z niepłodnością, a nie technikami jej leczenia.

Według Bonduelle i Van Steirteghema badających dzieci urodzone w latach 1991 - 1999 po zapłodnieniu metodą ICSI, nieznacznie (do 1,56%) wzrasta ryzyko aberracji chromosomowych (zmiany w liczbie chromosomów) 1. W ogólnej populacji to ryzyko wynosi 0,5%. Może mieć to związek z większą częstością występowania aneuploidii (nieprawidłowej liczby chromosomów) w plemnikach niepłodnych mężczyzn.

Dlatego w przypadku pacjentek powyżej 37. roku życia, a także u wszystkich pacjentek po mikroiniekcji ICSI, zaleca się wykonanie badań prenatalnych (amniopunkcji) między 12. a 16. tygodniem ciąży. Polegają one na nakłuciu macicy przez skórę i pobraniu wód płodowych do badania genetycznego. Badanie jest inwazyjne, toteż nie wszystkie pary wyrażają zgodę na jego przeprowadzenie.

Istnieje również możliwość wykonania w Przychodni Lekarskiej nOvum nieinwazyjnych, przesiewowych badań prenatalnych w kierunku zespołu Downa i otwartych wad układu nerwowego, tzw. Double test (dawny TRIAS) lub PAPP-A. Zarówno Double test, jak i test PAPP-A określają prawdopodobieństwo występowania wyżej wymienionych wad u płodu. Jeżeli prawdopodobieństwo jest duże, trzeba wynik ten zweryfikować za pomocą amniopunkcji.

Wszystkie rokujące zarodki, które powstają w laboratorium in vitro i nie zostaną podane do macicy, zostają zamrożone do późniejszego wykorzystania. Możliwość wykorzystania zamrożonych zarodków pozwala uniknąć stymulacji hormonalnej i punkcji jajników u pacjentki ponownie starającej się o ciążę po urodzeniu dziecka lub po nieudanym pierwszym transferze - oszczędza więc zdrowie kobiety oraz obniża koszty leczenia, dlatego jest bardzo ważnym etapem procedury zapłodnienia in vitro.

Zarodki przeznaczone do późniejszego wykorzystania, podobnie zresztą jak plemniki i komórki jajowe, poddawane są procesowi kriokonserwacji w ciekłym azocie. Jest to obecnie jedyna znana metoda umożliwiająca ich przeżycie.

Współczesna embriologia zna kilka metod kriokonserwacji, z których rutynowo w codziennej praktyce stosowane są dwie: powolne mrożenie (slow freezing) oraz witryfikacja, która polega na bardzo szybkim mrożeniu w bardzo małej objętości płynu. Decyzja o zastosowaniu najlepszej możliwej opcji należy zawsze do biologa zajmującego się tą procedurą. Podobnie jak na każdym etapie leczenia, nie ma jednej, najlepszej metody, która byłaby właściwa dla każdej pacjentki - dlatego tak jak lekarzowi w trakcie przygotowania do zabiegu, tak i biologowi w kwestii wyboru metody kriokonserwacji należy po prostu zaufać.

Jednym z sukcesów nOvum w kriokonserwacji są narodziny zdrowej dziewczynki po blisko 11. latach przechowywania zarodka w klinice. W 2000 r. roku jedna z niepłodnych par poddała się zabiegowi zapłodnienia in vitro. Po zabiegu pacjentce zagrażał zespół hiperstymulacji jajników, w związku z czym lekarze podjęli decyzję o zamrożeniu wszystkich powstałych zarodków. W kolejnym cyklu, kiedy stan przyszłej mamy pozwalał na transfer, uzyskano pierwszą ciążę z mrożonych zarodków. W 2001 r. urodził się chłopiec, a 10 lat po jego narodzinach 16.10.2011 r. przyszła na świat bliźniacza siostra chłopca - poczęta tego samego dnia, ale na swoje narodziny czekająca w  klinice nOvum przez blisko 11 lat...

Po urodzeniu pierwszego dziecka, rodzice musieli na jakiś czas zrezygnować z dalszego powiększania rodziny ze względów zdrowotnych. Jednak, gdy tylko było to możliwe, para zgłosiła się do nOvum po kolejny zarodek, który przez te wszystkie lata był przechowywany w banku zarodków, w ciekłym azocie. Po rozmrożeniu zarodek podjął funkcje życiowe i po podaniu go do macicy udało się uzyskać ciążę. Zdrowa dziewczynka urodziła się o czasie i w  dniu narodzin uzyskała 10 pkt. w skali Apgar.

Po porodzie lub kiedy próba uzyskania ciąży po transferze tzw. "świeżych" zarodków nie powiedzie się, w kolejnych cyklach można skorzystać z zarodków poddanych kriokonserwacji. Nie ma potrzeby powtórnego przechodzenia przez wszystkie etapy stymulacji i pełnego przygotowania do zabiegu IVF.

Aby przystąpić do zabiegu kriotransferu, pacjentka umawia się na wizytę do lekarza prowadzącego bezpośrednio przed miesiączką, po której ma nastąpić kriotransfer lub najpóźniej do 5. dnia właściwego cyklu. Jeśli USG narządu rodnego, wykonane w czasie wizyty, nie wykaże żadnych nieprawidłowości, rozpoczyna się przygotowanie do transferu.

Kriotransfer może być przeprowadzony w naturalnym cyklu owulacyjnym (jeżeli pacjentka ma owulacje) lub w cyklu tzw. bezowulacyjnym, w którym odpowiednią grubość śluzówki macicy osiąga się, podając leki zawierające estrogeny.

Kriotransfer w cyklu owulacyjny

Owulację można monitorować za pomocą USG lub testów owulacyjnych bądź obu tych metod naraz. W przypadku wykonania USG poza nOvum należy telefonicznie poinformować lekarza nOvum o wielkości ewentualnie rosnącego pęcherzyka w jajniku oraz o grubości endometrium. Pierwszy telefon do lekarza powinien mieć miejsce nie wcześniej niż przy pęcherzyku o wielkości 14. mm. Dalej należy postępować wg telefonicznych wskazówek lekarza.

Kolejne badanie USG ma na celu ocenę wzrostu pęcherzyka Graafa i ocenę grubości śluzówki. U pacjentki, która ma 28-dniowe cykle owulacyjne odbywa się ono w 10. - 11. dniu cyklu.

Następna z kolei wizyta służy potwierdzeniu, że pęcherzyk pękł i nastąpiła owulacja.

W ciągu 2. - 5. dni po owulacji, zależnie od stadium, w którym zarodki zostały poddane kriokonserwacji, nastąpi ich rozmrożenie i kriotransfer.

W przypadku monitorowania owulacji za pomocą testów owulacyjnych należy wykonywać testy według instrukcji na opakowaniu - z pierwszego porannego moczu począwszy od 8. - 10. dnia cyklu (w zależności od długości cyklu). Jeśli po serii testów ujemnych wystąpi test owulacyjny dodatni, należy o tym fakcie poinformować telefonicznie lekarza, który ustali dzień rozmrożenia zarodków i termin kriotransferu.

Kriotransfer w cyklu bezowulacyjnym

Jeśli pacjentka ma cykle bezowulacyjne lub przygotowanie do kriotransferu w cyklu owulacyjnym jest utrudnione, można przystąpić do transferu w cyklu, w którym niekonieczny jest wzrost pęcherzyka, a odpowiednie przygotowanie endometrium uzyskuje się dzięki lekom hormonalnym - preparatom estrogenowym - według schematów otrzymanych od lekarza. Leki te zastępują naturalne hormony, które są wydzielane przez ciałko żółte powstające po owulacji i które podtrzymują ciążę.

W związku z tym pacjentki, u których kriotransfer okazał się skuteczny, powinny brać leki hormonalne do minimum 10. tygodnia ciąży.

Przygotowanie zarodków do kriotransferu

W przeddzień kriotransferu wieczorem lub w dniu zabiegu zarodki są stopniowo ocieplane do temperatury naturalnie panującej w macicy kobiety. Dzień rozmrożenia zależy od stadium rozwoju zarodków. W większości przypadków odzyskują one swoje funkcje życiowe i rozwojowe po rozmrożeniu. Gdyby tak się jednak nie stało, transfer zostanie odwołany telefonicznie albo przez biologa w dniu rozmrożenia wieczorem, albo przez laboratorium IVF w dniu transferu rano. 

Bezpieczne in vitro w nOvum

Jednym z najważniejszych oczekiwań par leczących się z powodu niepłodności jest pewność jednoznacznej identyfikacji komórek i zarodków, które powierzają laboratorium in vitro oraz bankowi komórek rozrodczych i zarodków. Od momentu pobrania komórek jajowych kobiety i plemników mężczyzny kontrolę i opiekę nad nimi sprawują embriolodzy. Jest to ogromna odpowiedzialność, wymagająca najsprawniej działających systemów kontroli jakości oraz identyfikacji materiału na każdym etapie prac laboratoryjnych. Dotyczy to zarówno pobranych komórek przed zapłodnieniem, jak i identyfikacji zarodków na każdym etapie hodowli w laboratorium IVF, podczas transferu, przygotowania do kriokonserwacji, przechowywania i kriotransferów. W nOvum od lat pracujemy zgodnie z autorskim systemem wielokrotnej  kontroli, lecz jednocześnie śledzimy rozwój światowych technologii w tym zakresie. W 2015 r. podjęliśmy strategiczną decyzję o wprowadzeniu elektronicznego i niezależnego systemu kontroli pracy na każdym etapie działań laboratorium IVF. Jest to znaczące przedsięwzięcie zarówno organizacyjne, jak i finansowe, które podjęliśmy mając na uwadze bezpieczeństwo prowadzonych w nOvum procedur, komfort pacjentów powierzających nam swój materiał biologiczny oraz komfort pracy embriologów, którzy w większym stopniu mogą koncentrować się na pracy medycznej.

Wprowadzony przez nas system to RI Witness, działający w najlepszych światowych laboratoriach in vitro, w 22 krajach wykorzystany został do nadzoru ponad 500 000 cykli in vitro.

  • Każda para rozpoczynająca procedurę otrzymuje kartę ze swoim osobistym i unikalnym kodem.
  • Wszystkie naczynia wykorzystywane do pobierania i przenoszenia materiału (np. pojemnik do oddania nasienia, szalki laboratoryjne itp.) opatrzone są tym samym kodem.
  • Na każdym etapie procesu zapłodnienia pozaustrojowego, znaczniki ID oraz identyfikacja kodu przez system elektroniczny (technologia RFID) pozwalają na identyfikowanie, śledzenie i  prowadzenie rejestru materiału biologicznego pacjentów.
  • Każdy obszar pracy i stanowisko pracy w laboratorium in vitro odbiera bezprzewodowy sygnał wysyłany przez znaczniki ID, zapewniając bezpieczny rejestr całego cyklu. Oznacza to, że każdy etap jest monitorowany i rejestrowany przez system niezależny od wewnętrznych procedur naszych laboratoriów.
  • RI Witness wielokrotnie i na każdym stanowisku pracy potwierdza tożsamość materiału biologicznego i dopiero po potwierdzeniu dopuszcza do dalszego etapu pracy i działań laboratoryjnych. 
  • W mało prawdopodobnym przypadku, gdyby system zgłosił wątpliwości co do tożsamości komórek lub zarodków, system automatycznie zablokuje proces laboratoryjny, zapobiegając potencjalnej pomyłce. W takiej sytuacji wdrażana jest procedura wyjaśniająca.
  • Pewność, że każdy etap procesu zapłodnienia w laboratorium nOvum jest bezpiecznie monitorowany; gwarantując, że na każdym etapie procedur laboratoryjnych materiał biologiczny jest jednoznacznie i bez żadnych wątpliwości identyfikowany.
  • Pewność, że leczycie się Państwo w klinice, gdzie z sukcesem przeprowadza się znaczną liczbę procedur in vitro, a Państwa bezpieczeństwo i efekt leczenia są dla nas priorytetem.  Filozofia nOvum opiera się na zachowaniu najwyższych standardów, kontroli jakości, a każdy etap leczenia jest w pełni nadzorowany.
  • Pewność, że Państwa komórkami rozrodczymi i zarodkami opiekują się embriolodzy pracujący w komfortowych warunkach pozwalających na wykonywanie kolejnych etapów procedur z pełną koncentracją i uwagą.
  • Pewność, że Państwa komórki i zarodki znajdują się w bezpiecznym miejscu pod ścisłym nadzorem embriologów, kriobiologów  i sprawnie funkcjonujących systemów elektronicznych.
  • Pewność, że przez lata przechowywania, zarodki i komórki są oznaczone oraz identyfikowane według unikalnego systemu – są bezpieczne! 

Zapraszamy do obejrzenia filmu informującego o zasadach funkcjonowania systemu RI Witness:

Zabiegi wspomagające skuteczność in-vitro

ICSI (ang. Intracytoplasmic Sperm Injection) to zabieg zapłodnienia in vitro, w którym pojedynczy plemnik wstrzykuje się bezpośrednio do wnętrza komórki jajowej za pomocą szklanej "igły", tzw. mikropipety.

Wskazania do zastosowania ICSI obejmują sytuacje, gdy:

  • w nasieniu mężczyzny stwierdza się zbyt małą liczbę plemników lub też ich ruchliwość jest nieprawidłowa, 
  • wykonane w przeszłości próby zapłodnienia pozaustrojowego kończyły się niepowodzeniem (nie dochodziło do zapłodnienia),
  • pobrano mniej niż 5 komórek jajowych w czasie punkcji,
  • pacjentka ma endometriozę lub niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie (idiopatyczną).

Po zapłodnieniu komórek metodą ICSI pozostałe etapy leczenia przebiegają tak samo, jak w klasycznym IVF-ie.

W przypadku całkowitego braku plemników w nasieniu, czyli azoospermii, istnieje możliwość wykonania biopsji najądrza lub jądra u mężczyzny i, jeśli znajdą się tam żywe plemniki, wykonania mikroiniekcji takich plemników do wnętrza komórek jajowych. Metody te, zwane w angielskich skrótach PESA i TESE, M-TESE, pozwalają na ojcostwo w sytuacjach, w których jeszcze niedawno nie było to możliwe.

PESA (ang. Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) to przezskórna aspiracja plemników z najądrza.

TESE (ang. Testicular Sperm Extraction) to ekstrakcja plemników z jądra.

M-TESE (ang. Micro - Testicular Sperm Extraction) to pobranie fragmentów tkanki w trakcie otwartej biopsji jąder, kontrolowanej pod mikroskopem operacyjnym, w celu uzyskania plemników do zapłodnienia in vitro.

Pobrana w czasie zabiegu próbka bioptatu/aspiratu z najądrzy jest oglądana pod mikroskopem w poszukiwaniu plemników, druga próbka jest wysyłana do badania histopatologicznego. Pozostały materiał - niezależnie od tego czy w próbce znalezione zostały plemniki, czy nie - jest zamrażany, aby mieć wiedzę czy jest szansa na znalezienie plemników i czy rozpoczęcie stymulacji jajników jest zasadne. Gdy wynik badania histopatologicznego potwierdza szansę na znalezienie plemników, pacjentka jest kwalifikowana do stymulacji i zabiegu zapłodnienia in vitro.

W dniu punkcji jajników i po uzyskaniu komórek jajowych, rozmrażane są kolejno poszczególne próbki aspiratu/bioptatu w poszukiwaniu żywych plemników zdolnych do zapłodnienia.

Wykonując biopsję igłową przezskórną lub otwartą najądrzy (PESA, MESA) lub jąder (TESA, TESE), pobiera się materiał, który przekazywany jest do laboratorium IVF. Tam, pod mikroskopem, wyszukiwane są plemniki, które mogą być użyte w protokole IVF-ICSI. Jeśli w pobranej tkance plemniki się nie znajdą, biopsję można powtarzać - nawet wielokrotnie - jednak nie praktykuje się tego, ponieważ jest to istotne obciążenie dla pacjenta, a ponadto szansa na znalezienie plemników w kolejnych pobraniach (>= 3) spada praktycznie do zera.

W przypadku M-TESE tkankę z jąder pobiera się pod kontrolą mikroskopu w taki sposób, aby bardzo precyzyjnie określić miejsca, z których zostaną wycięte kanaliki nasienne rokujące obecność spermatogenezy. Dlatego też M-TESE wielokrotnie przewyższa precyzją zabiegi PESA, MESA, TESA czy TESE.

IMSI (ang. Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm) to wstrzykiwanie do komórek jajowych plemników wyselekcjonowanych pod względem morfologicznym pod dużym powiększeniem optycznym. Jest to rzadziej stosowana odmiana ICSI, która polega na wybraniu pod bardzo dużym powiększeniem plemnika, który ma być użyty do zapłodnienia (ok. 1000 x powiększenie optyczne, 6000 x cyfrowe). Pod takim powiększeniem widać szczegóły budowy plemnika i można wybrać te o budowie najbardziej zbliżonej do ideału, opierając się na ich wyglądzie morfologicznym i kryteriach ustalonych przez twórcę metody (B. Bartoova), czyli obecności lub nie wakuoli w rejonie jądra plemnika. Jak na razie nie zostało udowodnione czy obecność wakuoli ma negatywny wpływ na rozwój powstałego z niego zarodka i szanse na ciążę. Jest to procedura, która nie ma udowodnionej większej skuteczności w porównaniu z ICSI. Istnieją zarówno prace, które potwierdzają zasadność jej stosowania; istnieją również prace, które nie potwierdzają większej skuteczności niż w przypadku rutynowego zabiegu ICSI. Nie ma ustalonych wskazań i rekomendacji do zabiegu IMSI. W związku z powyższym wskazania medyczne ustalone w Przychodni Lekarskiej nOvum do procedury IMSI to:

  • czynnik męski niepłodności, w którym stwierdza się brak (0%) lub bardzo mały odsetek (pon. 1%) prawidłowych morfologicznie plemników w rutynowym lub komputerowym badaniu nasienia;
  • uprzedni brak blastocyst lub niski odsetek blastocyst (pon. 30 %) w przedłużonej hodowli zarodków in vitro;
  • nawracające (trzy i więcej) poronienia po wykluczeniu innych przyczyn;
  • nawracające (trzy i więcej) niepowodzenia w zagnieżdżeniu zarodków po wykluczeniu czynnika macicznego.

Dojrzewanie komórek in vitro (IVM, ang. In Vitro Maturation) w laboratorium stosuje się u kobiet, dla których ze względu na budowę jajników, stymulacja hormonalna mogłaby być niebezpieczna poprzez powodowanie powstania nadmiaru pęcherzyków i ryzyko przestymulowania.

U takich pacjentek wcześniej niż zwykle pobiera się komórki z niestymulowanych jajników lub stymulowanych minimalnymi dawkami leków. Pobrane komórki są niedojrzałe, niezdolne do zapłodnienia. Umieszcza się je w odżywkach zawierających hormony, które w klasycznym zapłodnieniu in vitro są podawane kobiecie do stymulacji. W wyniku tego, następnego dnia po punkcji (od 28. do 32. godzin dojrzewania w inkubatorze) ok. 40 - 70% komórek jajowych staje się zdolnych do zapłodnienia metodą ICSI. Po zapłodnieniu dalsze etapy leczenia przebiegają podobnie jak w klasycznym zapłodnieniu in vitro. Szanse na ciążę są o ok. 10 - 20% mniejsze, ale mniejsze jest też ryzyko powikłań w przypadku predysponowanych do niego pacjentek.

Nie wszystkie cykle są odpowiednie, aby przeprowadzić punkcję, pobranie i dojrzewanie komórek jajowych. Ostateczna kwalifikacja następuje w 3. dniu cyklu na podstawie poziomu estradiolu w surowicy i badania USG.

Przygotowanie do zabiegu IVM polega na monitorowaniu cyklu i obserwacji wzrastających pęcherzyków Graafa, a także badaniu poziomu estradiolu w surowicy. Punkcja jest przeprowadzana między 7. a 10. dniem cyklu, kiedy pęcherzyki, endometrium i poziom estradiolu osiągną odpowiednią wielkość. W dniu punkcji konieczne jest pobranie 10. ml krwi w celu wypreparowania surowicy potrzebnej do dodania do medium hodowlanego. 

Genetyczne badanie pierwszych ciałek kierunkowych w komórkach jajowych (PBB, ang. Polar Body Biopsy) zwiększa szansę na prawidłowo rozwijającą się ciążę i urodzenie zdrowego dziecka parom decydującym się na zabieg zapłodnienia in vitro.

Ciałko kierunkowe jest to niewielki, zewnętrzny fragment komórki jajowej, powstający w wyniku jej dojrzewania, za pomocą którego komórka pozbywa się nadmiaru chromosomów. Na podstawie badania liczby chromosomów znajdujących się w ciałku kierunkowym można, z dużym prawdopodobieństwem, ocenić liczbę chromosomów w komórce jajowej.

Każda komórka organizmu człowieka (z wyjątkiem dojrzałych komórek rozrodczych) posiada w warunkach prawidłowych 46 chromosomów (struktur zbudowanych z DNA, w których znajdują się geny). Dojrzałe komórki rozrodcze: komórki jajowe i plemniki, posiadają po 23 chromosomy tak, aby po ich połączeniu nowy organizm posiadał ich 46. Pierwotnie 46-chromosomowa komórka jajowa dojrzewając, podczas tzw. podziału mejotycznego, tworzy ciałka kierunkowe (pierwsze i drugie) i za ich pomocą pozbywa się 23. chromosomów, robiąc miejsce na przyjęcie materiału genetycznego plemnika. W naturze, po spełnieniu tej ważnej funkcji, ciałka kierunkowe ulegają fragmentacji i zanikają. W warunkach laboratoryjnych można bez szkody dla komórki jajowej zbadać zawartość ciałka kierunkowego i na tej podstawie pośrednio ocenić materiał genetyczny matczynej komórki, ponieważ liczba chromosomów w pierwszym ciałku kierunkowym powinna odpowiadać liczbie chromosomów w komórce jajowej. Oczywiście, co należy podkreślić, przeprowadzone testy nie wykluczają wszystkich możliwych chorób genetycznych przenoszonych z organizmu matczynego, a jedynie z dużym prawdopodobieństwem wykluczają te najczęściej się pojawiające, związane z liczbowymi aberracjami chromosomowymi (nieprawidłową liczbą chromosomów).

Różnica między badaniem genetycznym ciałka kierunkowego niezapłodnionej komórki jajowej (PCGD) a diagnostyką przedimplantacyjną zarodka (PGD)

Diagnostyka przedimplantacyjna (PGD, ang. Preimplantation Genetic Diagnosis) to badanie istniejącego już zarodka pod kątem genetycznym. Jeśli zarodek okaże się nieprawidłowy, nie jest transferowany do macicy. Pozwala to uniknąć ciąży obciążonej genetycznie, nie przeciwdziała jednak powstawaniu wadliwych zarodków.

Dla części pacjentów, którzy z powodu problemów medycznych mogą spodziewać się obciążeń genetycznych u potomstwa, technika diagnostyki przedimplantacyjnej PGD z etycznego punktu widzenia jest trudna do zaakceptowania. Selekcja istniejących już zarodków pod kątem wad genetycznych jest metodą stosowaną na świecie od lat, lecz nadal budzi kontrowersje, zarówno etyczne, jak i medyczne.

Szacunek dla takiego punktu widzenia naszych pacjentów skłonił nOvum do zastosowania diagnostyki chorób genetycznych na wcześniejszym etapie - badania niezapłodnionych komórek jajowych (PCGD, ang. Preconception Genetic Diagnosis) i zapładniania tylko tych, które okażą się prawidłowe pod względem liczby badanych chromosomów.

Wskazania do badania ciałka kierunkowego

Wskazaniem do wykonania badania jest uzasadnione podejrzenie wystąpienia u potomstwa trisomii chromosomów (obecność trzech zamiast dwóch chromosomów, np. zespół Downa, Edwardsa, Patau) lub monosomii (obecność jednego zamiast dwóch chromosomów), a także innych chorób genetycznych, których źródło leży w materiale genetycznym komórki jajowej. Wcześniej urodzone chore dzieci danej matki, wielokrotne niepowodzenia zabiegów zapłodnienia in vitro, poronienia, wiek kobiety powyżej 35. roku życia to powody do rozważenia zastosowania diagnostyki ciałka kierunkowego. Decyzja o opóźnianiu posiadania potomstwa nie zmienia twardych reguł biologii - u kobiet po 40. roku życia ok. 70% komórek jajowych jest nieprawidłowych pod względem liczby chromosomów.

Przebieg diagnostyki komórek jajowych

Komórki jajowe, po pobraniu z jajników, przenoszone są do laboratorium IVF. Z dojrzałych komórek jajowych pobiera się następnie ciałko kierunkowe, które jest badane pod kątem prawidłowości genetycznej. Badanie trwa ok. 6. - 7. godzin, jest bardzo pracochłonne jednocześnie dla dwóch laboratoriów: zapłodnień pozaustrojowych i genetycznego. Po tym czasie personel Przychodni informuje pacjentów o liczbie prawidłowych komórek jajowych zakwalifikowanych do zapłodnienia, ponieważ tylko takie są poddawane procedurze ICSI. Dalsza część zabiegu przebiega jak w typowym zapłodnieniu pozaustrojowym z zastosowaniem mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej (ICSI), hodowli zarodków w laboratorium, a następnie podaniu zarodków do macicy przyszłej matki. 

Korzyści

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy diagnostyka ciałek kierunkowych może zwiększyć szansę na prawidłowo rozwijającą się ciążę uzyskaną w wyniku zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego. Dzieje się tak dzięki eliminacji nieprawidłowych genetycznie komórek jajowych, które po zapłodnieniu stałyby się źródłem nieprawidłowych genetycznie embrionów, co mogłoby prowadzić do niepowodzenia w ich implantacji, poronienia lub urodzenia dziecka z zespołem Patau, Edwardsa lub Downa. 95% embrionów będących nosicielami wad genetycznych nie rozwija się prawidłowo, co doprowadza do niepowodzeń w implantacji lub wczesnych poronień.

Ograniczenia metody

Oferowana metoda diagnostyki wykrywa zaburzenia w liczbie tylko wybranych chromosomów w komórce jajowej. Dotyczy to chromosomów 13, 16, 18, 21, 22 i X z czułością 90 - 95%.

Medium (np. EmbryoGen), służące przygotowaniu zarodka do implantacji, które zawiera naturalny cytokinowy czynnik wzrostu GM - CSF. Czynnik ten - obecny w układzie rozrodczym kobiety - jest istotnym regulatorem procesu rozwoju zarodka oraz procesu regulacji podziałów komórkowych i wpływa na stopień przeżywalności embrionów. Oznacza to, iż ma on ogromne znaczenie dla osiągnięcia sukcesu reprodukcyjnego u kobiet, u których w przeszłości miała miejsce utrata ciąży.

Niedobór czynnika GM - CSF w czasie ciąży może powodować nieprawidłowy wzrost łożyska i zaburzenie jego funkcji, a co za tym idzie prowadzić do wystąpienia poronienia. U zdrowych kobiet z właściwą produkcją GM - CSF jego poziom wzrasta regularnie w czasie ciąży, a u kobiet cierpiących z powodu jednego lub powtarzających się poronień może wystąpić jego niedobór.

Długotrwałe badania przeprowadzone w kilkunastu klinikach na dużej grupie ponad 1300. pacjentek wykazały wzrost wskaźnika implantacji zarodka powstałego w warunkach in vitro o 44% wśród kobiet, u których wcześniej występowały poronienia.

Wzbogacenie mediów IVF o czynnik wzrostu ma na celu zbliżenie składu medium do naturalnego otoczenia zarodka i zwiększenie szansy jego rozwoju.

Wskazania do zastosowania medium w Przychodni Lekarskiej nOvum:

  • jedno lub więcej poronień w wywiadzie, po wykluczeniu innych przyczyn;
  • dwie lub więcej ciąż biochemicznych w wywiadzie.

Jest to medium (pożywka) przygotowana do transferu embrionów, która ma w swoim składzie kwas hialuronowy, zwiększający lepkość roztworu, co ma ułatwiać przyleganie embrionu do śluzówki macicy, przez co zwiększa szanse na jego implantację. Ukazało się wiele prac naukowych badających czy rzeczywiście kwas hialuronowy dodany do roztworu do transferu zwiększa szansę na ciążę. W nOvum rutynowo stosujemy medium, które ma w swym składzie kwas hialuronowy do większości transferów niemrożonych zarodków. Wskazania do zastosowania rodzaju mediów ustalamy indywidualnie (w przypadkach niektórych rodzajów hodowli wskazane są inne pożywki).

W naturze aktywacja komórek jajowych to szereg procesów zachodzących w komórce w następstwie zapłodnienia, które rozpoczynają jej dalszy podział. W laboratorium aktywacja komórek jajowych polega na umieszczeniu (ich bezpośrednio po zapłodnieniu metodą ICSI) w specjalnym roztworze zawierającym w swym składzie jonofor wapnia. Jonofory są to cząsteczki zdolne, między innymi, do transportu jonów (w tym wypadku jonów wapnia) poprzez warstwę lipidową do wnętrza komórki. Celem zastosowania tego roztworu jest spowodowanie wzrostu stężenia jonów wapnia wewnątrz komórki jajowej, co naśladuje naturalne zjawisko zachodzące wewnątrz komórki tuż po zapłodnieniu (wniknięciu plemnika do komórki jajowej) indukowane m. in. obecnością czynnika aktywującego w plemniku. Wspomaganą aktywację oocytów stosuje się w przypadku pacjentek, u których w poprzednich próbach zapłodnienia in vitro metodą ICSI nie uzyskiwano zapłodnienia lub  niski odsetek (poniżej 30%) zapłodnionych komórek, co może być wynikiem m. in. niedoboru czynnika aktywującego w plemnikach. Zastosowanie wspomaganej aktywacji oocytów w  przypadkach braku lub niskiego odsetka zapłodnień niezależnie od przyczyny pozwala na wzrost odsetka zapłodnionych komórek (według różnych doniesień naukowych i naszych własnych doświadczeń) do ok. 60 - 70%.

W sytuacji, gdy stwierdzono, że w nasieniu występuje pewien odsetek żywych, choć nieruchomych plemników, można przeznaczyć je do zapłodnienia metodą ICSI  po umieszczeniu ich w specjalnym medium aktywującym nieruchome plemniki - w ten sposób embriolog  jest w stanie stwierdzić, które z nich żyją i mogą zostać użyte do zapłodnienia komórek jajowych. Należy jednak pamiętać, że szanse na powodzenie procedury z użyciem pierwotnie nieruchomych, a aktywowanych w specjalnym medium plemników są mniejsze niż w przypadku zapłodnienia oocytów prawidłowo ruchliwymi plemnikami. 

Wspomagane "wykluwanie się" zarodka to zabieg polegający na nacięciu tuż przed transferem, mechanicznie, laserowo lub chemicznie otoczki przejrzystej zarodka w miejscu, w którym istnieje najmniejsze ryzyko jego uszkodzenia.

Otoczka przejrzysta zanika samoistnie ok. 5. - 6. dnia po zapłodnieniu, co powoduje wydostanie się zarodka z niej i umożliwia jego zagnieżdżenie w śluzówce macicy. Istnieje hipoteza, że kilkukrotne braki zagnieżdżeń prawidłowo morfologicznie wyglądających zarodków mogą być spowodowane zaburzeniem mechanizmu zaniku otoczki przejrzystej.

W analizie Cochranowskiej, badającej skuteczność AH na podstawie 31. randomizowanych badań klinicznych, w których brało udział 5728 pacjentek nie potwierdzono statystycznie większej ilości urodzonych dzieci po AH w porównaniu do pacjentek, u których AH nie było wykonywane. Jednak niestatystyczny wzrost liczby ciąż zaobserwowano w grupie pacjentek po kilku nieudanych transferach. Dalsze badania są wskazane, aby potwierdzić te wstępne spostrzeżenia.

Istnieją doniesienia o większej liczbie ciąż mnogich jednojajowych po zastosowaniu AH. Należy liczyć się z podwyższonym ryzykiem ciąży bliźniaczej jednojajowej, co, przy ewentualnym podaniu dwóch zarodków, może prowadzić do ciąży zbyt mnogiej (ryzyko podzielenia się jednego zarodka na dwa i zagnieżdżenia drugiego może dać ciążę trojaczą, w przypadku podzielenia się dwóch zarodków - ciążę czworaczą).

Sytuacje w których lekarz może rozważyć nacięcie otoczki przed transferem:

  • wiek pacjentki powyżej 39. lat;
  • zwiększony (pow.15 mIU/mL) poziom FSH oznaczonego w 1. - 3. dniu cyklu;
  • ponadprzeciętnie gruba otoczka (wskazanie zależne od uznania pracowników laboratorium in vitro po pobraniu komórek jajowych. Wówczas embriolog podczas rutynowego telefonu do pacjentki następnego dnia po punkcji, informuje ją o ewentualnym dodatkowym wskazaniu do AH. Ponieważ nacięcie wykonuje się tuż przed transferem, decyzję można podjąć w tzw. ostatniej chwili podczas wspólnego oglądania zarodków przed nabraniem ich do cewnika transferowego);
  • kilkukrotne (minimum trzykrotne) niepowodzenie w zagnieżdżaniu się zarodków.Należy zaznaczyć, że rutynowo nie wykonuje się w nOvum AH w dobrze rozwiniętej (tzw. rozprężonej) blastocyście (stopień rozprężenia 4 i więcej), ponieważ rozprężona blastocysta ma bardzo cienką otoczkę przejrzystą (inaczej nie rozprężyłaby się do tego stopnia), w związku z tym nacinanie jej nie ma uzasadnienia ze względu na bardzo duże prawdopodobieństwo, że proces zanikania otoczki przebiega w tym zarodku  prawidłowo.

Embrioskop to wysokospecjalistyczne wyposażenie laboratorium IVF nOvum, dzięki któremu możliwa jest obserwacja zarodka od chwili poczęcia, przez wszystkie stadia jego rozwoju, aż do transferu bez konieczności wyjmowania embrionów z inkubatora i narażania ich na zmiany temperatury i pH.

Rozwój i obserwacja zarodków w laboratorium IVF

Od momentu kiedy pobrane gamety: komórki jajowe i plemniki znajdą się w laboratorium, rozwój powstającego z nich zarodka staje się przedmiotem nieustającej troski embriologa. Powodzenie całej procedury zapłodnienia in vitro w znacznym stopniu zależy od tego czy powstałe zarodki mają odpowiedni potencjał rozwojowy, tzn. czy są zdolne do prawidłowych podziałów, zagnieżdżenia w macicy i zapoczątkowania zdrowej ciąży. 

W laboratorium in vitro możliwa jest obserwacja tych etapów rozwoju, które naturalnie odbywają się w organizmie matki. Bezpośrednio po zapłodnieniu komórki jajowe umieszczane są w inkubatorach, w których panują warunki optymalne dla rozwoju zarodków, podobnie jak w organizmie kobiety.

Standardowo, raz dziennie zarodki wyjmowane są z cieplarek i oglądane pod mikroskopem. Takich ocen z reguły nie wykonuje się częściej,  ponieważ należy unikać narażania zarodków na zmianę warunków środowiska, w którym się rozwijają. 

Oceny, którym poddawane są zarodki mają na celu określenie ich potencjału rozwojowego. Embriolog obserwuje: tempo i sekwencję podziału komórek, ich wielkość i wygląd oraz stopień fragmentacji. Fragmentacja zarodka to określana w procentach proporcja między komórkami o prawidłowym kształcie, które będą dzieliły się tworząc kolejne blastomery, a komórkami, które rozpadają się na drobne, pozbawione jąder części. Jeśli tych ostatnich jest ich więcej niż 20 % objętości zarodka, szansa na ciążę maleje. 

Obecnie w nOvum dostępna jest metoda umożliwiająca precyzyjny monitoring rozwoju embrionów - embrioskop.

Stała, nieinwazyjna kontrola rozwoju zarodków

Embrioskop umożliwia stałą obserwację zarodka od chwili dokonania zapłodnienia, przez wszystkie stadia jego rozwoju, aż do transferu bez konieczności wyjmowania embrionu z inkubatora i narażania go na zmiany temperatury i pH. Kamera umieszczona jest wewnątrz inkubatora i co 20 minut wykonuje pojedyncze zdjęcia zarodków. Zdjęcia gromadzone są przez komputer, co pozwala na uzyskanie szczegółowego zapisu obejmującego cały okres hodowli zarodków. Na podstawie analizy powstałego filmu do pierwszego transferu wybierane są najlepiej rokujące embriony. Resztę zarodków (jeśli są) zamraża się do kolejnych transferów. 

Zastosowanie embrioskopu daje nam najwięcej informacji, gdy podejmujemy decyzję o hodowli zarodków do stadium blastocysty (przez 5 dni). Jednak i krótsza obserwacja daje nieocenioną wiedzę o dynamice i prawidłowości pierwszych podziałów, co pozwala na rokowanie co do szansy na ciążę.  

Metodę poleca się głównie parom, które mają dużą liczbę zarodków z możliwością hodowli do stadium blastocysty, w przypadku poważnego czynnika męskiego, który może być odpowiedzialny za zahamowanie rozwoju zarodków po 3-ej dobie, jeśli dochodziło do takich problemów (zahamowanie rozwoju) podczas hodowli w poprzednich próbach, przy dużej liczbie zapładnianych komórek w celu wspomożenia wyboru najlepszego zarodka do transferu.

W Przychodni Lekarskiej nOvum wskazania do hodowli w embrioskopie ustala embriolog na podstawie powyższych czynników, biorąc jednocześnie pod uwagę ograniczenia techniczne - w jednym embrioskopie jest miejsce dla zarodków sześciu pacjentek przy założeniu, że żadna z nich nie ma ich więcej niż 12.

Prawidłowy rozwój zarodka do stadium blastocysty / film 

Mrożenie nasienia u pacjentów onkologicznych oraz pacjentów zakwalifikowanych do procedury zapłodnienia in vitro, którzy w dniu punkcji jajników nie będą obecni w nOvum.

Informacja dla pacjentów oddających nasienie do zamrożenia i późniejszego wykorzystania:

  • Zapisy na mrożenie nasienia prowadzone są przez laboratorium IVF (laboratorium in vitro) od poniedziałku do piątku w godz. 9.00 - 10.00.

  • W celu oddania nasienia do mrożenia pacjent zgłasza się do laboratorium andrologicznego od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00 - 13.00.

Przed oddaniem nasienia należy zachować wstrzemięźliwość seksualną przez 2 do 7 dni.


Wykonywanie badań diagnostycznych w nOvum umożliwia uzyskanie wyników w bardzo krótkim czasie i szybką ich interpretację przez lekarza. Większość wyników jest dostępnych on - line.

Wyniki badań wykonanych poza nOvum należy dostarczyć do Przychodni przed najbliższą oczekiwaną wizytą lekarską, ponieważ konieczne jest ich wprowadzenie do obowiązującego w Przychodni systemu elektronicznej dokumentacji medycznej, co ułatwi ocenę Państwa stanu zdrowia w czasie wizyty lekarskiej.

Wyniki można przesłać pocztą mailową na adres: sekretariat@novum.com.pl, jednak należy pamiętać, że wszelka dokumentacja medyczna podlega ochronie prawnej, a wysłanie jej mailem do Przychodni Lekarskiej nOvum jest dobrowolne i odbywa się na odpowiedzialność pacjenta.


Przed wysłaniem prosimy o zapisywanie wyników badań jako dokumentów formatu jpg lub pdf, ponieważ z przyczyn technicznych żaden inny format nie zostanie zapisany w systemie. Każdy wynik badania powinien być zapisany jako oddzielny dokument z nazwą sugerującą jego zawartość i datę wykonania badania np.: "FSH 28.11.2016" lub "FSH, AMH, LH, prolaktyna 28.11.2016".


Pacjent może dostarczyć wyniki w formie papierowej, ale najpóźniej na 2 godziny przed wizytą lekarską, ponieważ muszą muszą one zostać zeskanowane i wprowadzone do systemu elektronicznego przez pracownika nOvum.

Prosimy o nieprzynoszenie skanów wyników badań na własnych nośnikach pamięci typu USB, płyty CD - tego rodzaju nośniki nie będą podłączane do urządzeń systemowych nOvum.

Pacjenci leczący się w nOvum korzystają z aplikacji umożliwiającej pobieranie wyników badań laboratoryjnych on-line.  

System „wyniki badań on-line” to:

  • duża oszczędność czasu – pacjent nie przyjeżdża do Przychodni po odbiór wyniku;
  • dostęp do wyników badań bezpośrednio po ich wykonaniu przez laboratorium;
  • dostęp do wyników badań o każdej porze i w dowolnym miejscu;
  • możliwość przenoszenia i chronologicznego gromadzenia wyników badań we własnym komputerze;
  • możliwość wielokrotnego drukowania wybranych wyników.

Zapraszamy do korzystania z systemu! Więcej informacji.

Sposób odbioru wyników badań w Przychodni uzależniony jest od tego czy są to badania wykonywane odpłatnie czy na NFZ:

  • Wyniki badań laboratoryjnych wykonywane w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia przekazywane są do lekarza kierującego na badania, który na wizycie wydaje pacjentowi oryginał wyniku.

Sekretariat Przychodni nie informuje o wynikach badań wykonywanych w ramach NFZ.

  • Wyniki badań laboratoryjnych wykonywane odpłatnie wydawane są w Sekretariacie, osobiście po okazaniu dowodu osobistego lub za upoważnieniem.

Po zabiegu in vitro