• Hol główny

Diagnostyka i zachowawcze leczenie niepłodności

Niepłodność to choroba, która współcześnie dotyczy ok. 10-15% par w wieku rozrodczym.

Poziom dzisiejszej medycyny rozrodu i właściwie zdiagnozowany powód niepłodności daje większości par szansę na biologiczne rodzicielstwo.

Trzy ważne zasady dotyczące leczenia niepłodności:

  • Jak najszybciej rozpocząć diagnostykę i leczenie - czas niestety działa na niekorzyść starającej się o dziecko pary, a wiek biologiczny nie zawsze odpowiada wiekowi metrykalnemu.
  • Diagnostykę i leczenie najlepiej prowadzić w wyspecjalizowanym ośrodku oferującym wszystkie techniki leczenia. W ośrodku leczenia niepłodności pracuje zespół lekarzy wszystkich specjalności związanych z medycyną rozrodu, który współpracuje przy leczeniu pary. Wyposażenie placówki umożliwia przeprowadzenie pełnej diagnostyki i leczenie wszystkimi metodami.
  • Niepłodność to choroba pary, dlatego bez względu na bezpośrednią przyczynę choroby w ocenie potencjału rozrodczego i w leczeniu zawsze bierze udział para. Ocenia się, że w 35% przypadków przyczyną niepłodności jest czynnik żeński, w 35% czynnik męski, a w 30% powody niepłodności leżą po obu stronach lub pozostają nierozpoznane.

Diagnostykę i leczenie w nOvum rozpoczynamy od telefonicznego (22 566 80 00) lub osobistego umówienia się na wizytę wstępną.

To pierwsze spotkanie z lekarzem, które trwa ok. godziny i służy zebraniu wywiadu lekarskiego. Kobieta może być w dowolnym dniu cyklu miesięcznego, ale po ustaniu krwawienia. Podczas wizyty lekarz bada pacjentkę ginekologicznie, wykonuje USG, zapoznaje się z wynikami dotychczasowych badań i zabiegów.

Prosimy, aby na wizytę wstępną przygotowali Państwo następujące informacje:

Kobieta: data pierwszej miesiączki, długość, częstotliwość cykli, obfitość krwawienia, zmiany w nasileniu krwawienia w ostatnich latach, wyniki obserwacji cykli, jeśli kobieta prowadzi, przebyte stany zapalne w obrębie narządu rodnego, operacje i zabiegi ginekologiczne, również diagnostyczne. Para: choroby nerek, choroba wrzodowa, przebyta żółtaczka, cukrzyca, astma oskrzelowa, nadciśnienie, uczulenia, opryszczka twarzy lub narządów płciowych, grupa krwi, wzrost, waga, wykonywany zawód, czy pacjentka dotychczas była w ciąży (również ciąże pozamaciczne), czy partnerzy mają dzieci z poprzednich związków,

Stosowane używki: nikotyna, alkohol, kawa.

Para, która ma za sobą doświadczenie w diagnostyce i leczeniu niepłodności:

  • powyższe informacje i cała dokumentacja medyczna dotychczasowego leczenia,
  • wcześniej rozpoznane przyczyny niepłodności, przeprowadzone zabiegi (daty), 
  • w przypadku zabiegów wymagających stymulacji owulacji - rodzaj protokołu stymulacji i stosowane leki (dawki), 
  • efekty stymulacji, ile komórek pobrano, ile było dojrzałych, ile się zapłodniło, ile powstało zarodków?
  • czy w wyniku przeprowadzonych zabiegów kiedykolwiek doszło do ciąży?

Z pewnością Pani lub Państwo będziecie mieli wiele pytań do lekarza - warto spisać je na kartce przed wizytą. Jakkolwiek staramy się, żeby całe leczenie w nOvum przebiegało w atmosferze akceptacji i wsparcia z naszej strony, wiemy, że początki mogą być stresujące, dlatego warto przygotować się do wizyty, tak abyście Państwo uzyskali odpowiedzi na jak najwięcej pytań.

Diagnostyka kobiety

Diagnostyka niepłodności kobiecej jest wielotorowa i może obejmować:

  • wywiad lekarski,
  • badanie ginekologiczne i USG,
  • badania analitycznych,
  • badania hormonalne,
  • monitoring cyklu,
  • ocenę budowy i stanu macicy,
  • ocenę drożności i sprawności funkcjonowania jajowodów.

odgrywa szczególnie ważną rolę w profilaktyce i diagnostyce patologii błony śluzowej jamy macicy, stanów przednowotworowych i nowotworów. Stosowana jest do badania i rozpoznawania nieprawidłowości wnętrza macicy.

Histeroskop diagnostyczny to przyrząd optyczny w kształcie rurki, przez którą światłowodem dostarczane jest światło do jamy macicy. Jest on wyposażony w system soczewek, umożliwiający dokładne zbadanie wnętrza kanału szyjki i jamy macicy. Od zewnętrznej strony do przyrządu podłącza się kamerę video. Histeroskop diagnostyczny wprowadzany jest przez szyjkę do jamy macicy. W trakcie zabiegu podawany jest do macicy dwutlenek węgla lub specjalny płyn rozszerzający jamę i umożliwiający zbadanie jej wnętrza. Badanie wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, przeważnie w pierwszej połowie cyklu.

Badania niezbędne do przeprowadzenia zabiegu histeroskopii.
Badania na podstawie wymazów:

  • posiew z kanału szyjki macicy (ważny 2 miesiące od daty wyniku);
  • wymaz z kanału szyjki na obecność antygenu chlamydii (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • cytologia (ważna 1 rok od daty wyniku).

Badania z krwi:

  • w kierunku chorób wirusowych: antyHIV, antygen HBsAg i antyHCV (ważne pół roku od daty wyniku);
  • morfologia z rozmazem (ważna 1 rok od daty wyniku);
  • wskaźniki APTT i PT - tzw. mały układ krzepnięcia (ważne 1 rok od daty wyniku);
  • jonogram (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • poziom glukozy na czczo (ważny 1 rok od daty wyniku).

 Negatywny wynik testu ciążowego wykonanego rano w dniu zabiegu.
 

ma zastosowanie w leczeniu stanów chorobowych, wykrytych w czasie histeroskopii diagnostycznej. Histeroskopię zabiegową i operacyjną wykonuje się bezpośrednio po histeroskopii diagnostycznej lub w terminie późniejszym, jeśli wymagane jest specjalne przygotowanie pacjentki do zabiegu.

Przebieg histeroskopii zabiegowej i operacyjnej jest zbliżony do histeroskopii diagnostycznej, stosowany jest natomiast histeroskop o większej średnicy, wyposażony w kanał, przez który lekarz przeprowadzający zabieg ma możliwość działania mikronarzędziami operacyjnymi. Odmianą histeroskopu operacyjnego jest resektoskop, pozwalający na posługiwanie się tzw. pętlą elektryczną, umożliwiającą usuwanie zmian chorobowych takich, jak mięśniaki, polipy, przegrody, zrosty.

Histeroskopię zabiegową i operacyjną wykonuje się na początku cyklu, ale po ustaniu krwawienia miesięcznego. Badanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym.

Badania niezbędne do przeprowadzenia zabiegu histeroskopii.
Badania na podstawie wymazów:

  • posiew z kanału szyjki macicy (ważny 2 miesiące od daty wyniku);
  • wymaz z kanału szyjki na obecność antygenu chlamydii (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • cytologia (ważna 1 rok od daty wyniku).

Badania z krwi:

  • w kierunku chorób wirusowych: antyHIV, antygen HBsAg i antyHCV (ważne pół roku od daty wyniku);
  • morfologia z rozmazem (ważna 1 rok od daty wyniku);
  • wskaźniki APTT i PT - tzw. mały układ krzepnięcia (ważne 1 rok od daty wyniku);
  • jonogram (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • poziom glukozy na czczo (ważny 1 rok od daty wyniku).

 Negatywny wynik testu ciążowego wykonanego rano w dniu zabiegu.  

metoda diagnostyczna polegająca na wprowadzeniu jodowego środka cieniującego do macicy i jajowodów (jeśli są drożne) i uwidocznieniu ich na zdjęciach rentgenowskich. Badanie wykonuje się na zlecenie lekarza w celu dokonania rozpoznania lub precyzyjnego określenia specyfiki istniejącego zaburzenia.

Wskazania:

  • diagnostyka niepłodności pierwotnej i wtórnej,
  • rozpoznanie wad rozwojowych macicy i jajowodów,
  • kontrola drożności jajowodów.

HSG wykonuje się w ciągu pierwszych 12. dni cyklu miesiączkowego, ale po całkowitym ustąpieniu krwawienia i plamienia. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Badanie wykonywane jest na fotelu ginekologicznym, w pracowni rentgenowskiej pod kontrolą monitora telewizyjnego, co pozwala na dynamiczną ocenę ewentualnych zmian. Środek cieniujący wprowadza się po założeniu jednorazowego cewnika lub aparatu Schultza do szyjki macicy i obserwuje się na monitorze telewizyjnym zacieniowanie macicy i jajowodów. W przypadku ich drożności badanie prowadzi się aż do momentu przejścia środka cieniującego do jamy otrzewnowej.

W Przychodni Lekarskiej nOvum zabieg wykonywany jest przy użyciu nowoczesnego aparatu RTG, emitującego niskie dawki promieniowania.

Badania niezbędne do przeprowadzenia zabiegu HSG.
Badania na podstawie wymazów:

  • posiew z kanału szyjki macicy (ważny miesiąc od daty wyniku);
  • wymaz z kanału szyjki na obecność genu chlamydii (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • cytologia (ważna 1 rok od daty wyniku).

Badania z krwi:

  • testy w kierunku wirusów: HIV, antygen HBs i HCV (ważne pół roku od daty wyniku);
  • morfologia z rozmazem (ważna 1 rok od daty wyniku);
  • wskaźniki APTT i PT - tzw. mały układ krzepnięcia (ważne 1 rok od daty wyniku;
  • jonogram (ważny 1 rok od daty wyniku);
  • poziom glukozy na czczo (ważny 1 rok od daty wyniku).

Negatywny wynik testu ciążowego wykonanego rano w dniu zabiegu.
 

służy obserwacji naturalnego cyklu miesięcznego kobiety i przemian zachodzących w układzie rozrodczym: wzrostu i dojrzewania pęcherzyków Graafa, potencjalnie zawierających komórki jajowe, zmian zachodzących w endometrium, jak również jego celem jest wskazanie najbardziej korzystnego z punktu widzenia zapłodnienia okresu współżycia. W przypadku, kiedy lekarz stwierdzi niepękające pęcherzyki Graafa, zaproponuje podanie zastrzyku gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w celu wywołania owulacji. Wzrost i dojrzewanie pęcherzyków może być stymulowane (tzw. indukcja owulacji) poprzez podawanie cytrynianu klomifenu lub gonadotropin. Schemat podawania leków dobierany indywidualnie do potrzeb pacjentki.

Endometrioza to przewlekła choroba ginekologiczna dotycząca 5-10% kobiet w okresie reprodukcyjnym, prowadząca do długotrwałego stanu zapalnego. Charakteryzuje się występowaniem ognisk histopatologicznie podobnych do błony śluzowej macicy, ale poza macicą (zwłaszcza na otrzewnej miednicy małej) powodujących zrosty i niedrożność jajowodów, na jajnikach - powodujących torbiele i gorszą jakość oocytów, na przegrodzie odbytniczo-pochwowej - bóle podczas współżycia.

Czasem endometrioza umiejscawia się w nietypowych miejscach: na przeponie, opłucnej (bóle w klatce piersiowej), pęcherzu moczowym (krwawienie i bolesność podczas oddawania moczu), na jelitach (nudności, wzdęcia, obecność krwi w stolcu, zespół drażliwego jelita), a nawet w mózgu.

Etiopatogeneza tej choroby nadal pozostaje do końca niewyjaśniona, ale większość naukowców zgadza się, że za jej rozwój odpowiedzialny jest hormon estrogen.

Jedną z głównych ról przy powstawaniu endometriozy wydaje się odgrywać układ immunologiczny, który nie jest w stanie zapobiec implantacji wstecznego przepływu krwi miesiączkowej. Istnieje też podejrzenie genetycznego (dziedzicznego) podłoża tego schorzenia.

Za czynniki ryzyka endometriozy uważa się wczesną pierwszą miesiączkę, późną menopauzę, skrócone cykle miesiączkowe, otyłość. Liczne ciąże i laktacje zmniejszają ryzyko endometriozy. Kobiety z endometriozą powinny unikać spożywania czerwonego mięsa, nabiału, żółtek jaj i kofeiny, a zwiększyć w diecie ilość owoców i warzyw (kapusty, brokułów, rzepy), siemienia lnianego i błonnika.

Obecnie pewnym rozpoznaniem i oceną stopnia zaawansowania endometriozy (I stopień - minimalna - IV stopień bardzo zaawansowana) jest operacja (laparoskopia) i weryfikacja histopatologiczna. Natomiast w rozpoznaniu torbieli endometrialnych jajników bardzo pomocne jest USG TV - czułość tego badania dochodzi do 80-90%. Choroba ograniczona do otrzewnej nie będzie jednak rozpoznawalna tą metodą.

Badanie markera Ca 125, które może być podwyższone w tym schorzeniu, wykazuje małą czułość.

Postępowaniem w zespole bólowym w przebiegu endometriozy u pacjentek nieleczonych z powodu niepłodności jest leczenie:

Farmakologiczne niesterydowe leki przeciwzapalne, progestageny, podawanie złożonych tabletek antykoncepcyjnych w sposób cykliczny lub ciągły, wkładki domaciczne, terapia agonistami GnRH (ryzyko zmniejszenia gęstości kości) czy steroid hamujący syntezę i wydzielanie gonadotropin, stosowany rzadziej ze względu na jego androgenne działanie. Coraz częściej stosuje się także inhibitory aromatazy, które poprzez hamowanie aktywności enzymu aromatazy doprowadzają do hamowania syntezy estrogenów. Operacyjne zabiegi usunięcia torbieli endometrialnych i guzków odbytniczo-pochwowych, koagulacja ognisk endometriozy, usunięcie zrostów. Skojarzone farmakologiczne i operacyjne

Postępowanie u pacjentek niepłodnych ze stwierdzoną endometriozą (jest ich ok. 50%) budzi ciągle wiele kontrowersji i wątpliwości.

Nie ma dowodów, że leczenie farmakologiczne endometriozy w tych przypadkach zdecydowanie poprawia płodność, a jednocześnie opóźnia inne metody leczenia, jak inseminacja czy zabiegi zapłodnienia in vitro.

W wyborze odpowiedniego postępowania terapeutycznego u pacjentek niepłodnych należy wziąć pod uwagę wiele czynników, takich jak: wiek pacjentki, czas trwania leczenia niepłodności, czas od rozpoznania endometriozy i stopień jej zaawansowania, jak również zawsze należy brać pod uwagę parametry nasienia partnera.

Korzystna opcja terapeutyczna to stymulacja jajeczkowania gonadotropinami do inseminacji domacicznej (zwłaszcza w I i II stopniu zaawansowania) oraz zapłodnienie pozaustrojowe IVF.

U kobiet ze znacznie zaawansowaną endometriozą (III i IV stopnia) przed zabiegiem IVF (długi protokół) proponuje się przez kilka miesięcy podawanie agonistów GnRH.

Coraz częściej w mniej zaawansowanej endometriozie proponuje się laparoskopię, podczas której wykonuje się koagulację ognisk endometriozy i uwolnienie zrostów.

Przed stymulacją do zabiegu IVF zaleca się usunięcie torbieli endometrialnych powyżej 3 cm. Należy jednak pamiętać, że zabieg taki może spowodować zmniejszenie rezerwy jajnikowej.

Należy podkreślić, iż endometrioza nie zawsze jest jednoznaczna z wystąpieniem niepłodności, a ciąża jest często dobrym sposobem jej leczenia.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) występuje u 4-12% kobiet w wieku rozrodczym. Uważa się, że jest to zaburzenie dziedziczne o charakterze autosomalnym dominującym. U części kobiet prowadzi do zespołu PCOS, natomiast u ich matek i sióstr stwierdza się podwyższone stężenia androgenów. Zaburzenie przekazują również mężczyźni swoim córkom. U ojców może wystąpić przedwczesne łysienie. Opisano przypadki przenoszone z chromosomem X od matki.

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników jest stawiane, jeżeli występują u pacjentki co najmniej dwa z tzw. kryteriów Rotterdamskich.

Należą do nich:

  • brak lub rzadko występująca owulacja,
  • podwyższony poziom androgenów lub skórne objawy androgenizacji,
  • charakterystyczny obraz USG.

U kobiet z zespołem PCOS występuje przewlekły brak owulacji, któremu często towarzyszą zaburzenia miesiączkowania. Cykle są zazwyczaj długie (powyżej 35. dni) i nieregularne lub występuje amenorrhoea (brak miesiączki przez co najmniej 3 miesiące, jeżeli wykluczymy ciążę). Natomiast miesiączki są bardzo obfite.

Podwyższony poziom androgenów może dotyczyć testosteronu całkowitego, testosteronu wolnego, dehydroepiandrosteronu (DHEA), siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), androstendionu lub 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP). Objawy hiperandrogenizacji obejmują: hirsutyzm (owłosienie w miejscach typowych dla mężczyzn), trądzik, łojotok, rzadziej łysienie.

Obraz USG zwany "sznurem korali" obejmuje liczne (>12 w polu widzenia) pęcherzyki o średnicy 2-9 mm, ułożone obwodowo, pod torebką jajnika. Objętość jajników z PCOS jest zazwyczaj zwiększona (>10 ml). W części centralnej widoczny jest rozbudowany zrąb. Kryterium rozpoznania jest stwierdzenie w USG jednej z dwóch cech lub obu jednocześnie.

Przed postawieniem rozpoznania należy wykluczyć zaburzenia czynności tarczycy, wrodzony lub nabyty przerost nadnerczy, zespół Cushinga i guzy produkujące hormony płciowe.

U około 50% pacjentek występuje otyłość. Często towarzyszy jej podwyższone stężenie insuliny i oporność tkanek na jej działanie. Prowadzi to do zaburzonej tolerancji glukozy i w przyszłości grozi rozwojem cukrzycy.

Patogeneza PCOS jest złożona i nadal kryje wiele tajemnic. Naukowcy są zdania, że u podłoża tej patologii leżą zaburzenia metaboliczne. Główną odpowiedzialnością obarczana jest nietolerancja glukozy, która prowadzi do szeregu zmian metabolicznych. Pociągają one za sobą zaburzenia hormonalne. W części doniesień podnosi się rolę zwiększonej produkcji androgenów, działających m.in. w życiu płodowym, jako czynnika sprawczego.

Nietolerancja glukozy prowadzi do hiperinsulinemii i oporności tkanek na insulinę, której receptory znajdują się również w jajnikach. Ich pobudzenie nasila produkcję hormonów (steroidogenezę) przez jajnik. Ważnymi czynnikami biorącymi udział we wzroście i prawidłowym rozwoju pęcherzyka są IGFs (ang. Insulin-like Growth Factors, insulinopodobne czynniki wzrostu). Ich receptory są podobne w strukturze do insulinowych. Uważa się, że cząsteczki insuliny, obecne w podwyższonych stężeniach, łączą się z tymi receptorami. Receptor dla IGF-II m.in. odpowiada pośrednio za zwiększenie produkcji androgenów w komórkach osłonki pęcherzyka w odpowiedzi na LH (ang. Luteinizing Hormone, hormon luteinizujący). Zwiększone stężenie androgenów w obrębie jajnika powoduje zatrzymanie rozwoju wzrastających pęcherzyków, atrezję komórki jajowej i komórek ziarnistych, natomiast komórki osłonki produkujące androgeny powiększają tzw. zrąb jajnika. Nadmierna produkcja androgenów stymulowana jest przez podwyższone stężenia LH.

Zwiększone stężenie insuliny hamuje wątrobową produkcję białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), zarówno androgeny, jak i estrogeny, o ok. 50%. Powoduje to większe stężenie w organizmie wolnych, czyli aktywnych hormonów.

Długo utrzymujący się brak owulacji, który w efekcie prowadzi do uwięzienia wielu pęcherzyków w jajniku daje typowy obraz jajników policystycznych. Szacuje się, że 8-25% kobiet w wieku rozrodczym ma budowę jajników charakterystyczną dla PCOS, a nie ma tego zespołu. Uważa się, jednak że te kobiety mają zaburzenia metaboliczne.

Jednym z dawniej stosowanych kryteriów diagnostycznych PCOS jest stosunek LH:FSH powyżej 2:1. Nie występuje on jednak u wszystkich kobiet z PCOS. FSH (ang. Follicle-stymulating Hormone, hormon stymulujący wzrost pęcherzyków) utrzymuje się zazwyczaj na dolnej granicy normy lub poniżej, natomiast stężenie LH jest wysokie. FSH powoduje rekrutację nowych pęcherzyków, które nie dojrzewają z powodu podwyższonego stężenia androgenów w jajniku. Wysokie stężenie jest spowodowane podwyższonym poziomem estrogenów, androgenów, jak również udowodnioną u tych kobiet zwiększoną wrażliwością przysadki. W uproszczonej formie pokazuje to Ryc. 2. Prawidłowo pracujący układ sprzężenia zwrotnego prowadzi do stworzenia mechanizmu "błędnego koła". 

Podwyższony poziom wiąże się z upośledzonym dojrzewaniem pęcherzyka. Ma negatywny wpływ na proces zapłodnienia i na rozwój embrionu.

Hiperinsulinemia ma negatywny wpływ na układ krzepnięcia, zwiększając skłonność do zakrzepicy i przez wielu naukowców jest obarczana, poza powyżej wymienionymi czynnikami, odpowiedzialnością za zwiększone ryzyko poronień u kobiet z PCOS.

Insulinooporność wiąże się ze wzrostem stężenia triglicerydów i obniżeniem poziomu HDL (dobrego cholesterolu). W przyszłości niesie to za sobą podwyższone ryzyko rozwoju nie tylko cukrzycy, ale również choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. Podwyższone stężenie estrogenów zwiększa ryzyko raka endometrium i prawdopodobnie raka sutka.

Strategia leczenia pacjentek z PCOS zależy od ich wieku i planów prokreacyjnych. Kobietom, które nie chcą zachodzić w ciążę proponuje się tabletki antykoncepcyjne, które zmniejszają stężenie androgenów i związane z tym objawy skórne oraz przywracają ważną dla wielu kobiet "regularność cykli". Innym rodzajem terapii jest podawanie progesteronu, np. w 16. - 25. dniu cyklu. Powoduje to wystąpienie prawidłowej II fazy cyklu, regulując go. Zmniejsza obfitość krwawień miesięcznych i występowanie rozrostów endometrium.

U kobiet, które starają się o ciążę głównym celem terapii jest indukcja owulacji. Lekiem pierwszego wyboru jest antyestrogen - klomifen. Lekami drugiego rzutu są gonadotropiny, otrzymane w warunkach laboratoryjnych substancje, podobne do produkowanych przez przysadkę mózgową hormonów FSH i LH. Ich zastosowanie zwiększa koszty terapii i ryzyko ciąży mnogiej.

Pęcherzyk dominujący rosnący w I fazie cyklu nie zawsze zawiera prawidłową komórkę jajową. Jakość komórek pogarsza się z wiekiem. Uważa się, że u kobiety po 35. roku życia około 50% pęcherzyków jest pustych (komórka jajowa degeneruje w trakcie rozwoju) lub zawiera nieprawidłową komórkę jajową. Pobudzenie do wzrostu i doprowadzenie do owulacji więcej niż jednego pęcherzyka zwiększa szansę na zajście w ciążę. Takie postępowanie niesie jednak za sobą również negatywne implikacje. Zwiększa ono ryzyko ciąży mnogiej, jak również może doprowadzić do objawów zespołu przestymulowania.

Bardzo ważnym czynnikiem zwiększającym skuteczność leczenia jest redukcja masy ciała u pacjentek z otyłością. W wielu wypadkach może to przywrócić owulację i umożliwić naturalne zajście w ciążę. Udowodniono, że tkanka tłuszczowa (szczególnie zgromadzona w okolicy brzucha) wydziela substancje mogące negatywnie wpłynąć na proces implantacji zarodka. Otyłość może również negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży. Zwiększa ryzyko wystąpienia m.in. nadciśnienia indukowanego ciążą, cukrzycy ciężarnych czy zaburzeń wzrostu płodu.

Cennym uzupełnieniem terapii są leki korygujące zaburzenia metaboliczne. Według doniesień pozytywny efekt może mieć również zastosowanie statyn (leków podawanych pacjentom z hipercholesterolemią) u pacjentek z podwyższonym poziomem LH. Ich przyjmowanie razem z metforminą przez 12 tygodni wiązało się z znaczną poprawą stosunku LH:FSH u tych pacjentek w porównaniu do samej metforminy. Trzeba jednak zaznaczyć, że statyny są lekami teratogennymi i nie należy w trakcie ich przyjmowania starać się o ciążę.

Do historii należy już tzw. klinowa resekcja jajników. Polegała ona na wycięciu fragmentu jajnika. Powodowało to zmniejszenie stężenia androgenów poprzez zmniejszenie liczby komórek zrębu je produkujących. U części kobiet przywracało to owulację. Obecnie wykonuje się tzw. kauteryzację jajników. Polega ona na wykonaniu kilku małych otworów w torebce jajnika przy użyciu koagulacji. Mechanizm działania jest podobny do klinowej resekcji. Skuteczność indukcji owulacji przy użyciu leków stymulujących jest jednak obecnie tak duża, że opisane zabiegi operacyjne mają coraz bardziej marginalne znaczenie. Każdy zabieg elektrokauteryzacji jajników niszczy fragment tkanki jajnika z obecnymi w nim pęcherzykami i przyspiesza wystąpienie menopauzy u kobiety.

Comiesięczny cykl polega na dojrzewaniu i uwalnianiu jednej z istniejących już w jajniku komórek jajowych. Kobieta rodzi się z określoną pulą komórek, a ich liczba nigdy nie będzie większa niż w momencie narodzin. Będzie ich natomiast ubywało, aż do momentu kiedy zapas całkowicie się wyczerpie, kobieta wejdzie w stan menopauzy i zakończy swój okres rozrodczy. Naturalnie przypada to mniej więcej na ok. 52. rok życia.

Czasami ten proces zachodzi wcześniej. Statystycznie u  1 na 1 000 kobiet przed 30. rokiem życia i u 1 na 100 kobiet przed 40. rokiem życia następuje przedwczesna menopauza. Zanim nastąpi ostateczne wyczerpanie się komórek jajowych mówimy o obniżonej rezerwie jajnikowej. Mimo iż metrykalnie kobieta nadal jest w wieku rozrodczym, stan jej gamet jest porównywalny z gametami dużo starszej kobiety, z pełnymi tego konsekwencjami dla ew. macierzyństwa. Komórek jajowych jest coraz mniej i są coraz gorszej jakości, rzadko dochodzi do owulacji. Coraz częściej nawet jeśli dojdzie do zapłodnienia, powstały zarodek ma wady genetyczne i nie jest w stanie dalej się rozwijać. Przyczyny tego, że wcześniej kończy się zapas komórek nie są szczegółowo rozpoznane, ale naukowcy wymieniają: skłonności genetyczne, zanieczyszczenie środowiska, sztuczne dodatki do żywności, palenie papierosów i stosowanie używek, środki chemiczne, detergenty, środki ochrony roślin, niektóre kosmetyki (zawierające np. parabeny); choroby autoimmunologiczne również negatywnie wpływają na system rozrodczy. Potencjał rozrodczy jajników ocenia się na podstawie badań hormonalnych i oceny jajników w badaniu USG.

Diagnostyka mężczyzny

Ze względu na fizjologię ocena potencjału płodności, diagnostyka niepłodności i decyzje co do optymalnej metody leczenia u mężczyzny są dużo prostsze niż u kobiety. Mężczyzna, który słyszy diagnozę: niepłodny nie powinien podupadać na duchu i tracić nadziei na biologiczne ojcostwo. W ciągu ostatnich 20. lat dokonał się ogromny postęp w dziedzinie medycyny rozrodu, co daje szansę na ojcostwo szerokiej rzeszy mężczyzn, którzy wcześniej mogli zostać ojcami tylko dzięki skorzystaniu z nasienia dawcy (bank nasienia). Przyjmuje się, że w nowoczesnych ośrodkach leczenie niepłodności męskiej w przeważającej części przypadków kończy się sukcesem. 

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest seminogram, czyli ocena koncentracji, ruchliwości, żywotności i budowy morfologicznej plemników oraz ocena płynu nasiennego. Do przeprowadzenia badania nasienia nie jest wymagane skierowanie lekarskie. Przed badaniem należy zachować wstrzemięźliwość seksualną przez 2 do 7. dni (zgodnie z wytycznymi WHO), optymalnie 3 - 4 dni. Należy unikać używek, stresu i znacznego wysiłku fizycznego. W przypadku, gdy planowany termin badania poprzedza infekcja z wysoką gorączką (38 - 40°C) lub silne zatrucie pokarmowe, należy umówić się ponownie na inny dzień.

W nOvum dysponujemy najnowocześniejszym sprzętem do komputerowej analizy nasienia -System SCA, który przetwarza obraz mikroskopowy, rejestrowany kamerą video, analizuje go szybko i dokładnie, generując obiektywny wynik. System analizuje ponad 500 plemników w ciągu jednej sekundy. Ruchliwość i koncentracja obliczane są w oparciu o kilkanaście obrazów.

Komputerowa analiza nasienia zapewnia:

  • szybką, dokładną i obiektywną analizę wszystkich parametrów nasienia,
  • automatyczną klasyfikację wad budowy,
  • możliwość generowania graficznych kolorowych raportów, indywidualnie dla każdego pacjenta.

W Przychodni nOvum badanie ogólne nasienia (metodą tradycyjną), badanie komputerowe nasienia i posiew nasienia wykonywane są w laboratorium seminologicznym w dni powszednie w godzinach 8.00 - 18.30. Odbiór wyników następuje w tym samym dniu od godz. 15.30, ale nie wcześniej niż dwie godziny po badaniu; wynik badania wykonanego w godzinach popołudniowych będzie do odbioru w dniu następnym.

Prawidłowy wynik badania

W oparciu o najbardziej aktualne kryteria WHO z 2010 roku prawidłowe wyniki badania ogólnego nasienia wyglądają następująco:

  • objętość ejakulatu: ≥ 1,5 mL,
  • pH: 7,0 - 8,0,
  • liczba plemników: ≥ 15 mln/mL,
  • liczba plemników w ejakulacie: ≥ 39 mln,
  • odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: ≥ 32% z ruchem postępowym, ≥ 40% całkowitego ruchu,
  • morfologia (budowa): ≥ 4% plemników o prawidłowej budowie,
  • żywotność: > 58% plemników,
  • leukocyty w osadzie nasienia: < 1 mln/mL,
  • test aglutynacji (MAR, IBT): < 50% plemników.

Badanie nasienia powinno być wykonane co najmniej  dwukrotnie. Nawet jeśli wynik badania odbiega od podanych norm, nie można go rozpatrywać w oderwaniu od wyników badania partnerki - jak już podkreślaliśmy niepłodność to choroba pary. Znaczny potencjał rozrodczy partnerki może zrównoważyć pogorszone właściwości nasienia mężczyzny.

Terminy określające stan nasienia (wg definicji WHO z 2010 roku):

  • normospermia - prawidłowe nasienie,
  • oligozoospermia - obniżona liczba plemników w ejakulacie ≤ 15 mln/mL,
  • asthenozoospermia - nieprawidłowa ruchliwość plemników ≤ 40% wszystkich ruchliwych plemników,
  • teratozoospermia - nieprawidłowa budowa plemników ≤ 4% prawidłowych form,
  • oligoasthenoteratozoospermia - połączenie trzech powyższych zaburzeń,
  • cryptozoospermia - brak plemników w ejakulacie, lecz stwierdzone po odwirowaniu nasienia,
  • azoospermia - brak plemników w osadzie po odwirowaniu,
  • aspermia - brak ejakulatu.

Badanie nasienia z wykorzystaniem testu HBA (ang. Hyaluronian Binding Assay – test wiązania z hialuronianem, czyli kwasem hialuronowym) może ułatwić ocenę dojrzałości i zdolności plemników do zapłodnienia komórki jajowej. Prawidłowe wartości w podstawowej analizie nasienia są tylko jednym z parametrów oceny płodności mężczyzny, dlatego nie świadczą ostatecznie o rzeczywistej zdolności plemników do zapłodnienia komórki jajowej. Za pomocą podstawowego badania nie można ocenić np. dojrzałości cytoplazmatycznej i jądrowej plemników. Dlatego test HBA pozwalający na ocenę dojrzałości plemników w świeżym nasieniu, w niektórych sytuacjach klinicznych może być wartościowym uzupełnieniem podstawowego badania nasienia. Badania nad użytecznością tego testu w diagnostyce niepłodności męskiej są nadal intensywnie prowadzone.

Na czym polega test HBA i w jaki sposób się go wykonuje?

Podczas prawidłowego dojrzewania plemnika na powierzchni jego główki wykształcają się miejsca, zdolne do wiązania hialuronianu (inaczej - kwasu hialuronowego - związku naturalnie występującego powszechnie w organizmie człowieka), czyli przywierania do miejsca gdzie odnajdą hialuronian. Obecność tych punktów warunkuje zdolność plemnika do wiązania się z powłoką komórki jajowej i jej naturalnego zapłodnienia. Plemniki, które nie wykształciły takiej właściwości, nie są zdolne do zapłodnienia, ani w warunkach naturalnych, ani podczas zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego - IVF wykonywanego metodą klasyczną.

W badaniu HBA wykorzystywany jest mechanizm zaobserwowany w prawidłowym zapłodnieniu naturalnym. Szkiełka mikroskopowe, na podobieństwo powłoki komórki jajowej, pokryte są miejscowo hialuronianem. Po nakropleniu preparatem uzyskanym ze świeżego nasienia, część plemników łączy się z powłoką kwasu hialuronowego a część pozostaje bierna. Diagnosta dokonuje oceny ilości i odsetka plemników związanych główkami z hialuronionem. Wnioski z badania, w niektórych przypadkach, mogą być dodatkową wskazówką dla  lekarza prowadzącego co do wyboru sposobu dalszego leczenia.

Komu można zaproponować test HBA?

Test HBA można rozważyć w przypadku:

  • par, u których nie wyjaśniono przyczyny niepłodności (niepłodność nieokreślona zwana dawniej idopatyczną);
  • u par z prawidłowymi parametrami nasienia w podstawowym badaniu nasienia przygotowujących się do zapłodnienia pozaustrojowego, jako badanie, które może być pomocne w podjęciu decyzji co do sposobu zapłodnienia komórki jajowej (klasyczny IVF czy ICSI).

U kogo badanie nie może zostać przeprowadzone?

Badanie nie może zostać przeprowadzone, w przypadku poważnej asthenozoospermii (obniżonej ruchliwości plemników) lub necrospermii (braku ruchliwych plemników w nasieniu). Ponieważ podstawą badania jest ocena funkcjonalności ruchomych plemników, nie przeprowadza się badania jeśli w nasieniu nie ma ruchliwych plemników.

W Przychodni nOvum badanie nasienia HBA wykonywane jest w laboratorium seminologicznym w dni powszednie w godzinach 8.00 - 18.30. Odbiór wyników następuje w tym samym dniu od godz. 15.30, ale nie wcześniej niż dwie godziny po badaniu; wynik badania wykonanego w godzinach popołudniowych będzie do odbioru w dniu następnym. Przed badaniem należy zachować wstrzemięźliwość seksualną przez 2 do 7. dni

Badanie wykonuje się w celu ustalenia czy w nasieniu nie rozwijają się niepożądane bakterie, które mogą powodować proces zapalny w układzie moczowo - płciowym. Jeśli okaże się, że w badanej próbce znajdują się bakterie w ilości, która może powodować stany zapalne, wykonywany jest antybiogram, czyli badanie na jakie grupy antybiotyków dany szczep jest wrażliwy. Z reguły odbiór wyników następuje po ok. 4. dniach. 

W leczeniu farmakologicznym niepłodności męskiej stosuje się preparaty hormonalne (testosteron, antyestrogeny, blokery prolaktyny, hormony tarczycy, sterydy), przeciwzapalne (ketonal, diklofenak), naczynioruchowe (pentoksyfilina), suplementy diety (witaminy, mikroelementy).

Niejednokrotnie obserwuje się poprawę jakości nasienia, co przekłada się na zwiększenie potencjału płodności danego mężczyzny. Należy jednak pamiętać, że jest to proces wielomiesięczny, związany z długim okresem tworzenia się męskich komórek rozrodczych w jądrach (74 dni), a pojawienie się "poprawionych" plemników w nasieniu następuje dopiero po ok. 90, dniach! W przypadku osłabienia parametrów nasienia wynikających z infekcji bakteryjnych lub grzybiczych poprawa parametrów nasienia następuje po włączeniu leczenia antybiotykami. Trzeba podkreślić, że leczenie farmakologiczne musi być zlecone przez doświadczonego androloga, który właściwie oceni jego sens. Czasami słyszy się o "znacznej poprawie" jakości nasienia po zastosowaniu leczenia preparatami bez recepty, przyjmowanymi przez pacjenta "na własną rękę". Jednak późniejsza ocena wyników przez pacjenta może być względna. Podwojenie się liczby plemników może wydawać się sukcesem, lecz jeśli ich ilość i jakość nadal jest poniżej przyjętego minimum, szansa na  uzyskania naturalnej ciąży ciągle może być mała. Z punktu widzenia skuteczności leczenia, czyli uzyskania ciąży, może oznaczać jedynie stratę czasu.

W sytuacji, kiedy w nasieniu nie ma żywych plemników, a badania hormonalne pozwalają sądzić, że proces spermatogenezy, czyli tworzenia się plemników, został zachowany, plemników można poszukać, wykonując biopsję najądrzy lub jądra. Zabieg wykonywany jest przez androloga, a pacjent znajduje się w narkozie i nie czuje bólu. Pobrany materiał przekazywany jest do laboratorium IVF, gdzie pod mikroskopem wyszukiwane są plemniki.

Procedury pobierania plemników z jąder i najądrza wykonujemy w nOvum od 1996 roku, a od 2012 roku mamy możliwość pobrania tkanki jąder pod kontrolą mikroskopu (M-TESE). Jest to znacznie skuteczniejsza metoda, ponieważ podczas trwania zabiegu możemy kontrolować tkankę, która jest pobierana. Jeśli w pobranym materiale znajdują się plemniki, można je wykorzystać podczas procedury zapłodnienia in vitro.

W przypadkach schorzeń urologicznych stosuje się chirurgiczne metody poprawy płodności, np. operacja żylaków powrózka nasiennego, usunięcie zanikowej gonady, operacja stulejki, przepukliny pachwinowej (wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego).

U mężczyzn z azoospermią (brakiem plemników w nasieniu) lub aspermią (brakiem wytrysku) biopsja tkanki jądrowej (metoda igłowa przezskórna lub operacyjna) pozwala na ustalenie czy są plemniki i, w przypadku ich znalezienia w badaniu histopatologicznym preparatu, na włączenie pacjenta do procedur rozrodu wspomaganego.

Niepłodność idiopatyczna

Kiedy wyczerpane zostają wszystkie możliwości diagnostyczne, a para nadal pozostaje bezdzietna, mówimy o niepłodności idiopatycznej, czyli takiej, której przyczyn współcześnie dostępnymi metodami nie jesteśmy w stanie określić. Z taką sytuacją mamy do czynienia u ok. 20% par zgłaszających się do lekarzy. Niemniej jednak te pary można skutecznie leczyć i doprowadzić do uzyskania ciąży i urodzenia dziecka. W takiej sytuacji specjaliści medycyny rozrodu koncentrują się na rozwiązaniu problemu, a nie na znalezieniu jego przyczyn. Zgodnie z wytycznymi europejskich i polskich towarzystw naukowych niepłodność idiopatyczna trwająca ponad 2 lata, gdy kobieta ma mniej niż 35 lat i rok gdy kobieta skończyła 35 lat, kwalifikuje parę do zabiegu zapłodnienia in vitro.  Ze względu na to, że czas działa na niekorzyść kobiety, liczba komórek jajowych w jej organizmie sukcesywnie maleje, a szansa na ciążę z wiekiem staje się coraz mniejsza, nie zaleca się odkładania decyzji o przeprowadzeniu zabiegu zapłodnienia in vitro.


Wykonywanie badań diagnostycznych w nOvum umożliwia uzyskanie wyników w bardzo krótkim czasie i szybką ich interpretację przez lekarza. Większość wyników jest dostępnych on - line.

Wyniki badań wykonanych poza nOvum należy dostarczyć do Przychodni przed najbliższą oczekiwaną wizytą lekarską, ponieważ konieczne jest ich wprowadzenie do obowiązującego w Przychodni systemu elektronicznej dokumentacji medycznej, co ułatwi ocenę Państwa stanu zdrowia w czasie wizyty lekarskiej.

Wyniki można przesłać pocztą mailową na adres: sekretariat@novum.com.pl, jednak należy pamiętać, że wszelka dokumentacja medyczna podlega ochronie prawnej, a wysłanie jej mailem do Przychodni Lekarskiej nOvum jest dobrowolne i odbywa się na odpowiedzialność pacjenta.


Przed wysłaniem prosimy o zapisywanie wyników badań jako dokumentów formatu jpg lub pdf, ponieważ z przyczyn technicznych żaden inny format nie zostanie zapisany w systemie. Każdy wynik badania powinien być zapisany jako oddzielny dokument z nazwą sugerującą jego zawartość i datę wykonania badania np.: "FSH 28.11.2016" lub "FSH, AMH, LH, prolaktyna 28.11.2016".


Pacjent może dostarczyć wyniki w formie papierowej, ale najpóźniej na 2 godziny przed wizytą lekarską, ponieważ muszą muszą one zostać zeskanowane i wprowadzone do systemu elektronicznego przez pracownika nOvum.

Prosimy o nieprzynoszenie skanów wyników badań na własnych nośnikach pamięci typu USB, płyty CD - tego rodzaju nośniki nie będą podłączane do urządzeń systemowych nOvum.

Pacjenci leczący się w nOvum korzystają z aplikacji umożliwiającej pobieranie wyników badań laboratoryjnych on-line.  

System „wyniki badań on-line” to:

  • duża oszczędność czasu – pacjent nie przyjeżdża do Przychodni po odbiór wyniku;
  • dostęp do wyników badań bezpośrednio po ich wykonaniu przez laboratorium;
  • dostęp do wyników badań o każdej porze i w dowolnym miejscu;
  • możliwość przenoszenia i chronologicznego gromadzenia wyników badań we własnym komputerze;
  • możliwość wielokrotnego drukowania wybranych wyników.

Zapraszamy do korzystania z systemu! Więcej informacji.

Sposób odbioru wyników badań w Przychodni uzależniony jest od tego czy są to badania wykonywane odpłatnie czy na NFZ:

  • Wyniki badań laboratoryjnych wykonywane w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia przekazywane są do lekarza kierującego na badania, który na wizycie wydaje pacjentowi oryginał wyniku.

Sekretariat Przychodni nie informuje o wynikach badań wykonywanych w ramach NFZ.

  • Wyniki badań laboratoryjnych wykonywane odpłatnie wydawane są w Sekretariacie, osobiście po okazaniu dowodu osobistego lub za upoważnieniem.

Po leczeniu zachowawczym